Предоперационная подготовка и хир лечение больных с ОКН

Инвагинация. Классификация. Этиология. Клиника и диагностика. Особенности течения у детей. Принципы лечения.

Ультразвуковые и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пассаж бария (проба Напалкова), оценка результатов.

Симптоматология острой паралитической кишечной непроходимости.

Жалобы:

- боли в животе (постепенно усиливающиеся, постоянные, без иррадиации); -рвота «каловая» (кишечным содержимым - при низкой непроходимости);

- задержка стула, неотхождение газов.

2. Объективные данные.

С-м Мондора (увеличение живота - «мячеобразный» живот - за счет вздутия кишечника с высоким тимпанитом при перкуссии и ригидностью брюшной стенки).

С-м «гробовой» тишины (отсутствие перистальтических шумов при аускультации).

С-м Спасокукоцкого (шум падающей капли при аускультации).

С-м Лотейссена (выслушиваются дыхательные и сердечные шумы при

аускультации живота).

С-м Склярова (шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении

брюшной стенки).

Лабораторная диагностика:

- гиповолемические нарушения;- гипопротеинеми; - гилокалиемия, гипонатриемия, гилокальциемия;

- расстройства сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое сканирование:-увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см), -отсутствие перистальтики;большое количество жидкости игаза в просвете кишки, «маятникообразное движение» содержимого кишечника

Рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

- чаши Клойбера;-с-м «органных труб»;- складки Керкринга.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия).При этом выяв-ся петли кишечника заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газав тонкой кишке - признак непроходимости кишечника. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом "органных труб"). Они появляются при странгуляциях через 1-2 ч от начала заболевания, при обтурации - через 3-5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости

локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимо­сти терминального отдела подвздошной кишки - в чревной области.В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки

(гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности (зеркала).При динамической паралитической непроходимости (в отличие от меха нической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст

(гастрографини др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекомендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации. У некоторых больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причины следует применять после соответствующей подготовки кишечника ректо- и колоноскопию.

Различают инвагинаты: тонко-тонкокишечный, тонко-толстокишечный.

По направлению формирования инвагината: антероградные, ретроградные.

Внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли.

Этиология: опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат, кот в рез-те перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в рез-те кот спазмированный уч-ок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в др отрезок кишки, нах-ся в состоянии пареза.

С-м «малинового желе» - при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистые выделения на перчатке в виде малинового желе.

С-м «трезубца» или «полулуния» - при ирригоскопии- обрыв контрастной тенив в виде трезубца или полулуния.

Клиника и диагностика. У детей чаще бывают о формф забол-я; у взрослых преобладают подо ихр формы. При о форме забол-е начин-ся внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются

неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения. Диагноз основывается на характерной триаде симптомов -схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки. Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендикулярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, отсутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диагноз уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при которой

обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей ободочной кишке с чёткими контурами, им форму полулуния или трезубца.

Лечение: необходима экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы» введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания. Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если участок кишки нежизнеспособен – резекция.

Перед началом лечения необходимо уточнить диагноз, определить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать начало симптомов острой кишечной непроходимости до поступления хир стационар. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы временной предоперационной подготовки; поступившие после 2 выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются более продолжительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Терапию целесообразно начинать с внутривенного введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5-10 ем вод, ст,) и удерживается на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование брюшной полости).

Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давление в приводя шей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функцию); 2) сифонную клизму, которая иногда притолстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию; 3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки.

Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на неэффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков перитонита.

Хирургический метод лечения острой механической непроходимости является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностыо и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2014-01-04