Специальные методы исследования

Анамнестические данные (указание на наличие в прошлом гастрита, язвы полипов).

Диагностический и тактический алгоритм при раке желудка

Варианты клиники рака желудка.

Метастазирование рака желудка.

М - Отдаленные метастазы

N — Регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 —имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N2 — имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

.

лимфогенно;

гематогенно;

имплантационно или контактно по брюшине.

Но могут встречаться различные комбинации всех трех путей метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии питающие желудок и в дальнейшем забрюшинные лимфоузлы и органы брюшной полости.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А.В.Мельникову, 1960):

Первый бассейн: отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока: а) желудочно-ободочная связка, б) ретропилорические узлы, в) брыжейка начальной части тонкой кишки, г) забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

Второй бассейн - лимфоток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающей передней и задней стенок. Коллекторы: а) по малой кривизне, б) по ходу правой желудочной артерии, в) ворота печени, г) внутри печени.

Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы: а) малый сальник; б) желудочно-поджелудочная связка; в) забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфоузлы, г) средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

Четвертый бассейн - из вертикальный отдела большой кривизны, прилегающей передней и задней стенки, значительной части свода желудка. Коллекторы: а) желудочно-ободочная связка, б) желудочно-селезеночная связка, в) ворота селезенки, г) селезенка.

Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка.

Однако, сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25% случаев отмечаются "нарушения" этапности лимфогенного метастазирования. Все это оправдывает применение операций расширенных лимфаденэктомий, особенно при поражении раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа.

Клиническая симптоматика рака желудка отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на две группы:

изменения общего состояния;

гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые наблюдаются у 2/3 больных раком желудка.

По характеру течения болезни различают три основных клинических варианта течения рака желудка:

латентный;

безболевой;

с болевым синдромом.

Жалобы. Большинство больных раком желудка предъявляют те или иные гастритические жалобы в виде ощущения тяжести, полноты в желудке, понос, отрыжку и рвоту. Наиболее настораживающими жалобами являются снижение аппетита, боли, похудение, снижение работоспособности, депрессия, входящие в симптомокомплекс "малых признаков".

При клиническом распознавании рака желудка наибольшие трудности вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. При язве боли в основном отмечаются через 1,5-2 часа после приема пищи и сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состояние.

Характерная черта "язвенных" болей - строгая локализация на участке, равном окружности кончика пальца. Локализация боли по всей эпигастральной области без точной локализации более характерна для рака желудка. Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют.

Рак желудка может протекать с преобладанием кишечной симптоматики. При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечаются поносы. Может отмечаться метеоризм, урчание, "переливание" в животе.

Анамнез. Большое значение при диагностике рака желудка имеет тщательно собранный анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов раком желудка может различной. Он бывает очень коротким от одного до трех месяцев или, наоборот, очень длительным от 4-6 до 20-25 лет.

Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие раком желудка, могут быть истощены, бледны. Кожа может принимать землистый оттенок, теряет нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь желтушный оттенок. Могут наблюдаться несколько осунувшиеся черты лица, тусклый взгляд. При далеко зашедшей стадии рака желудка у больного появляется вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного не всегда соответствует степени поражения желудка.

Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости производится в положении лежа с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка. При ощупывании наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, при этом лишь в редких случаях удается пальпироваться опухоль. Иногда при расположении на задней стенке желудка или высоко в подреберье опухоль не удается определить.

Особенности клинического течения в зависимости от локализации распространенного рака желудка Локализация рака Ведущие признаки

Дистальный отдел (нижняя треть) Нарушение эвакуации вследствии пилоростеноза: появление отрыжки и даже рвоты пищей.

Тело желудка (верхняя треть) Общие симптомы: интоксикация, анемия

Проксимальный отдел (верхняя треть) Дисфагия, общие симптомы, гастрокардиальный комплекс

Тотальное поражение Желудочный дискомфорт

Задняя стенка Прорастание в поджелудочную железу, синдромы панкреатита, радикулита

Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака других локализаций, и в основном зависит от стадии и анатомической формы роста опухоли. При распространенном экзофитном раке характерны признаки стеноза привратника, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, в виде ощущения полноты, чувства тяжести в желудке, отрыжкой тухлым, срыгиванием принятой пищей.

Рак средней трети желудка в течение длительного времени протекает бессимптомно и даже распространенные формы не дают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуации.

Рак задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает бессимтомно и относится к "немым" формам рака. Первыми проявлениями рака этой локализации являются общие нарушения: слабость, вялость, снижение веса, отеки, психическая депрессия, гипертермия. Боль и диспептические явления возникают редко. Довольно часто наблюдается кровотечение, иногда профузное, что обусловливает анемию.

Рак дна желудка также относится к "немым" ракам и на ранней стадии почти не диагностируется. Он выявляется лишь при наличии болевого синдрома. Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или патологии легких и плевры.

Различные анатомические формы типы рака желудка могут сопровождаться различной симтоматикой. В целом экспансивный тип рак желудка вследствие склонности к распаду, инфицированию может сопровождаться лихорадкой, интоксикацией. Эндофитные опухоли характеризуются гастритическими жалобами и часто имеют симптоматику язвенной болезни. Первично-изъязвленный рак желудка клинически не отличается от пептической язвы и характеризуется стойкостью язвенной симптоматики, неэффективностью консервативной терапии, быстрой эпителизацией и повторными изъязвлениями. Диффузно-инфильтративные раки типа скирра характеризуются длительным латентным периодом и иногда проявляются "беспричинными" поносами.

1. Жалобы (их условно можно разделить на 3 группы: боли, дипептические, общего характера):

- боли (тупые, давящие, реже острые - в эпигастрии или левом подреберье, голодные или связанные с приемом пищи);

- диспептические (тошнота: отрыжка воздухом, пищей, тухлым; рвота съеденной пищей, застойным содержимым, кофейной гущей, алой кровью: дисфагия):

- общего характера (слабость, головокружение, потеря веса).

3. Объективные данные:

- наличие в эпигастрии при пальпации опухоли:

- увеличенный в размерах желудок, при перкуссии определяется «шум плеска»:

- метастаз Вирхова (округлый, плотный лимфоузел в левой надклю­чичной области):

- метастаз Крукенберга (определение опухоли в яичнике):

- метастаз Шницлера (определение при ректальном, либо ректовагинальном исследовании плотного образования в Дуглас-кармане);

- наличие плотного образования в пупке (mts):Джозефа

- увеличенная, плотная, бугристая печень;

- наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит),

4.1. Анализ крови (наличие анемии, ускоренное СОЭ)

4.2. Рентгенологическое исследование желудка (дефект наполнения, изъ­язвление, ригидность желудочной стенки, отсутствие перистальтики) (рис. 1, 2, 3,4).

4.3. Фиброгастроскопия (ФГС) - при этом методе

4.4. Биопсия (обязательный элемент ФГС из подозрительного участка необ­ходимо взять для исследования не менее 5-7 кусочков).

4.5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - при нем важно подтвердить или исключить: наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), очаговых образований в печени (nits), определить состояние забрюшинных лимфатиче­ских узлов.

4.6. Лапароскопия — позволяет визуально оценить состояние брюшной по­лости (асцит, карциноматоз) и поверхности печени (mts). Визуальные данные должны быть подтверждены результатами морфологического исследования (гистологического, цитологического).

4.7. Лапаротомия - последний этап диагностики, когда окончательно уста­навливают степень распространенности процесса, обязательно в неопера­бельном случае указывают причину, которую подтверждают срочным морфо­логическим исследованием.

Дата добавления: 2014-01-04