Ответ к задаче № 17

1. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических

нарушений. Ферментативный перитонит.

Острый инфаркт миокарда, пневмония, прободная язва желудка и ДПК, мезентериальным тромбозом, терминальной фазой перитонита

2. Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи);

ЭКГ, обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.

3. Основные причины полиэтиологического ОП: механическая (ЖКБ),

нейрогуморальные, токсикоаллергические (алиментарные, алкоголь).

Патогенез – патобиохимическая теория (В.С.Савельев, 1983 г.), в основе которой лежат три основных процесса: липолиз и протеолиз, панкреатогенная токсемия, первично асептический панкреонекробиоз и демаркационные воспалительные реакции.

4. Классификация В.С.Савельева с соавт. (1983) и Атланта (1982) – клиническая классификация ОП и его осложнений.

5. Возможные осложнения: панкреатогенный шок, печеночно-почечная недостаточность, перипанкреатический инфильтрат оментобурсит, образование псевдокист поджелудочной железы, абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства, панкреатические свищи.

6. Госпитализация в ОИТ и реанимации.

7. Основные направления лечения ОП:

- борьба с шоком, нормализация ОЦК, нейро-вегетативных функций,

- воздействие на местный патологический очаг,

- уменьшение эндоинтоксикации,

- коррекция тромбогеморрагического синдрома,

- иммунокоррекция,

- нутритивная поддержка,

- энерготропная терапия,

- оперативное лечение (малоинвазивная, традиционная).

8. Операции в раннем периоде (эндоскопические): дренирование брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, по показаниям -микрохолецистостомия. В период гнойных осложнений (2-3 недели от начала заболевания) -вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства

Задача № 18

Больная 25 лет обратилась на прием с жалобами на раздражитель­ность, плаксивость, быструю утомляемость, головную боль, чувство спазма в области гортани. Работает и учиться, мало отдыхает, спит до 6 часов в су­тки.

Объективно: Пониженного питания, глаза блестят, легкое дрожание пальцев кистей. Шея обычная, щитовидная железа заметна только при гло­тании. При пальпации отчетливо определяются только боковые доли, по­следние равномерно мягкие, аускультативно над ними ничего не выслуши­вается. Пуль 100 в минуту, с единичными экстрасистолами. Артериальное давление 150/60. При аускультации сердца систолический шум. При паль­пации живота без особенностей.

1. Ваш диагноз?

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить?

4. Какую клиническую классификацию следует применить для по­становки диагноза?

5. Какие осложнения могут развиться у больной?

6. Какова должна быть лечебная тактика?

7. Показания к оперативному лечению при данной патологии?

8. Принципы оценки трудоспособности при данном заболевании?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 18

Диагноз: Диффузный тиреотоксический зоб, II степени, легкая степень тяжести. Из дополнительных методов исследования необходимо выполнить: УЗИ щитовидной железы, определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов; по показаниям (смешанные и узловые формы) - радиоизотопное сканирование, тонкоигольная биопсия, КТ, определение тиреоглобулина, кальцитонина, АТ к тиреоглобулину.

При неэффективности консервативного лечения – субтотальная резекция щитовидной железы.

Послеоперационные осложнения: тиреотоксический криз, кровотечение, повреждение возвратного нерва, гипопаратиреоз, трахеомаляция.

После операции 6 мес без физических нагрузок и перегреваний, через 6 мес на МСЭК, если сохраняются симптомы + диспасеризация эндокринолога.

Задача № 19

В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоя­нии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родствен­ников он много лет страдал болями в эпигастрии. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел (на 12 кг).

Объективно: Больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется гиперпигментация кожи. Живот мягкий, пальпаторно в эпигастрии "шум плеска". Пульс 105 в минуту. АД I 10/90 мм.рт.ср.

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?

2. Чем обусловлено состояние, с которым больной поступил в ста­ционар?

3. В какой экстренной помощи нуждается этот пациент?

4. В каком обследовании нуждается пациент?

5. В каком лечении нуждается пациент в дальнейшем?

6. Какие операции выполняются при данной патологии?

7. От чего зависит выбор метода операции?

8. Прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 19

Диагноз: Ранний Декомпенсированный стеноз привратника, средняя степень тяжести. Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии (гипертонический раствор, препараты кальция) Для уточнения диагноза используют ФГДС и гастроскопию.

Гипертонический раствор натрия хлорида. Для купирования ахлогидрических судорог

Лечение оперативное, больному показана резекция желудка при тяжелом состоянии гастроеюноанастомоз. Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

Задача № 20

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу язвы желудка больной обратился с жало­бами на слабость, возникающую через 15 минут после приема пищи, сопрово­ждающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделе­нием. Через некоторое время у него начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, затем присоединяется чувст­во усталости, сонливости, жидкий стул, полиурия. Болей в животе нет. Присту­пы более выражены при приёме пищи, богатой углеводами. После операции больной не прибавляет в массе. Дефицит массы тела составляет 8 кг.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация этой патологии?

3. Патогенез данного заболевания?

4. В каком обследовании нуждается этот пациент?

5. Какова лечебная тактика при развитии данной патологии?

6. Показания к оперативному лечению и основные виды операций?

7. Как предупредить развитие этого заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 20

Диагноз: Демпинг-синдром.

Диагностика основана на оценке клинических данных, результатов провокационной пробы, рентгенологических данных. Оперативное лечение показано при тяжелой степени демпинг-синдрома, отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессирующей потере веса.

Варианты операций: операция Захарова-Генли, редуоденизация (при резекции по Бильрот -2), реконструкция гастроеюноанастоозма по Ру.

Задача № 21

Больной 40 лет доставлен скорой помощью, длительное время страдает язвенной болезнью желудка. В настоящее время на фоне обострения, которое началось около двух недель назад, отметил уменьшение болей в эмигастрии в течение последних двух дней. В то же время появилась нарастающая слабость, головокружение, жажда. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации незначительная болезненность в эпигастрии, симптомов раздраже­ния брюшины нет, пульс 110 в минуту, ритмичный, артериальное давление 100/70 мм рт ст.

1. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного?

2. Какие методы исследования показаны для подтверждения Вашего предположения?

3. Каков алгоритм Ваших действий?

4. На какие вопросы Вы должны ответить при проведении дополнитель­ных исследований?

5. Какова тактика лечения?

6. Показания к хирургическому лечению?

7. Виды операций при данной патологии?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 21

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; ФГДС.

При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций, при желужочном кровотечении язвенного генеза применяют: прошивание кровоточащей язвы (с ваготомией или без нее), резекция желудка.

Задача № 22

Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка об­наружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными (появилась отчетливая пульса­ция брыжеечных сосудов, перистальтика, розовый цвет кишки), погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот.

Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен корич­невым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единич­ные. Газы не отходят.

1. Какое осложнение возникло у больного и почему?

2. Лечебная тактика в данной ситуации?

3.Как определить жизнеспособность кишки?

4.Определение понятий «ложное ущемление» и «мнимое вправление».

5. Какие основные симптомы ущемленной грыжи?

6. Виды и типы ущемления?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 22

Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа (ретроградное W-образное ущемление). Осложнение: Перитонит.

Причиной данного осложнения явилась врачебная ошибка во время операции: при W- образном ущемлении не была ревизована полностью кишечная петля.

Больному показана релапаротомия, резекция кишки. Ложное ущемление — это симптомокомплекс,.апоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Мнимое вправление - это погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Основные признаки ущемления: боль, болезненность, напряжение, невправимость.

Задача № 23

Больной Н., 67 лет поступил с жалобами на нарастающие боли в жи­воте в течении суток, преимущественно в левой его половине, вздутие жи­вота, неотхождение стула и газов, тошноту. Из анамнеза - более года отме­чает запоры, ухудшение аппетита, нарастающую слабость, похудел за это время более, чем на 10 кг. Последнее время беспокоят постоянные боли в левой половине живота.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пониженного питания, эластичность кожи и тургор тканей снижены, кожные покровы бледные, пульс 90 в минуту, А/Д 110/70 мм рт. ст., язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно «тимпанит», при пальпации болезненный по ходу левого бокового канала, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтические шу­мы выслушиваются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пус­тая, анализ крови: эр.-3,1 10^|2/л; НЬ - 102 г/л; L -6,5 10¹²/л

1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного? Клас­сификация заболевания.

2. Какова вероятная причина развития этого синдрома в данном случае?

3. План дополнительного обследования больного.

4. Значение рентгенологических и эндоскопических методов в диагно­стике основного заболевания и его осложнений.

5.Объем консервативных мероприятий и цель их проведения у данного больного?

6. Тактика хирурга в зависимости от эффективности консервативноголечения?

7. Показания к операции, варианты оперативных вмешательств в зави­симости от эффективности консервативных мероприятий, состояниябольного, данных операционной находки.

8.Особенности ведения послеоперационного периода?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 23

У больного клиника обтурирующего рака толстой кишки (левый фланг) (Механическая обтурационная толстоишечная непроходимость. Опухоль?). Для уточнения диагноза методом выбора является колоноскопия с биопсией опухоли.

Подтвердить диагноз можно также при помощи ирригоскопии. Лечение оперативное; в зависимости от локализации опухоли -левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки.

При развитии клиники обтурационной кишечной непроходимости -многоэтапные вмешательства: операции «типа Гартмана». операция Цейтлера-Шлоффера; при 4 стадии заболевания - выведение 2-х ствольных колостом.

Задача № 24

Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным пери­тонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного па­реза кишечника, которые эффективно купировались применением медикамен­тозной стимуляции. Однако, к концу 4-х суток после операции состояние боль­ного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные сим­птомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного?

2. Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом?

3. Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация дан­ных.

4. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем по­слеоперационном периоде?

5. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патоло­гии.

6. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитииэтою осложнения?

7. Показания к операции, объём оперативного пособия?

8.Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупре­ждение развития данного осложнения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 24

По всей видимости у больного возникла послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Уточнить диагноз поможет УЗИ (состояние кишечных петель, выпот в брюшной полости), обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера), контроль пассажа бария.

Показанием к операции является нарастание клиники кишечной непроходимости, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Операция: Релапаротомия, разделение спаек, трансназальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Задача № 25

Кормящую мать 28 лет, в течение двух недель беспокоят боли в левой молочной железе. Объективно: в верхне - наружном квадранте левой молочной железы отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 х 8 см, резко болезненное, кожа над ним багрово - синюшной окраски, однако, размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетвори тельное, отмечает слабость, повышенную потливость, температура по вечерам достигает 38 "С. На протяжении последних 6 дней лечится амбулаторно у хирурга. Проведен курс антибиотикотерапии (ампициллин). Улучшения нет. Ввиду отсутствия эффек­та направлена в стационар.

1. Ваш диагноз?

2. Каковы причины данного заболевания?

3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагно­стику?

5. Какова лечебная тактика?

6. Можно ли продолжать грудное кормление ребенка?

7. Какие средства могут применяться для прекращения лактации?

8. Назначьте антибактериальную терапию

9. Меры профилактики данного заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 25

Диагноз: Острый лактационный мастит в стадии инфильтрата. Лечебная тактика: госпитализация, интенсивная антибиотикотерапия (ампициллин), ретромаммарная новокаиновая блокада, противовоспалительное лечение, активное сцеживание молока, сухое тепло, обезболивание: баралгин, анальгин.

При абсцедировании - оперативное лечение: вскрытие мастита. С целью подавления лактации можно использовать препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромокриптин, парлодел 5 мг 2 раза в день 5-7 дней).

Задача № 26

Больной 36 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в животе, больше в области правого мезогастрия, по вечерам отмечает подъем температуры до 37,5 ^С'С. Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6 суток назад с появления болевого синдрома в правой половине живота, в ос­новном около пупка. Была тошнота, рвота. На третьи сутки боли уменьшились. За медицинской помощью не обращался, поскольку находился в командировке. За период болезни четыре раза был стул, дважды жидкий.

Объективно; язык влажный, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 в минуту, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется образование до 10 см в диаметре, умеренно болезненное при пальпации, мало­подвижное. Перитонеальных симптомов нет. Лейкоцитоз 9,0 тысяч, НЬ - 140 г/л.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

3. Какова дальнейшая тактика лечения?

4. Каков арсенал консервативной терапии?

5. Показания к операции?

6. Суть и объем операции?

7. Оптимальные сроки для выполнения операции в отдаленном периоде?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 26

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Уточнить диагноз, особенно при подозрении на абсцедирование, поможет УЗИ.

Тактика консервативно-выжидательная. При эффективности консервативного лечения больному рекомендуют плановую аппендэктомию через 6 месяцев после рассасывания инфильтрата.

При абсцедировании инфильтрата - вскрытие и дренирование абсцесса. После выздоровления больного - плановая аппендэктомия.

Задача № 27

Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с клиникой меха­нической желтухи. Последняя появилась 3 дня назад на фоне болевого синдро­ма после погрешности в диете. В анамнезе желчно-каменная болезнь в течение 8 лет, когда при УЗИ были обнаружены мелкие камни в желчном пузыре. Ранее в стационаре не лечилась, в анамнезе желтухи не было.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, хорошего питания, субиктеричность склер и кожи. Со стороны органов грудной клетки без осо­бенностей.

Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации болезненен в эпи-гастрии и больше в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря. По­ложительный симптом Ортнера. Пульсация аорты выше пупка не определяется. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. Дизурических и диспептических расстройств не отмечает, кал светлее обычного. Лейкоцитоз -10 тыс. Диастаза мочи - 256 ед. При УЗИ - отмечено расширение холедоха до 1,4 см, однако конкрементов в последнем не обнаружено, несколько увеличена головка поджелудочной железы. Желчный пузырь 10 х 4 см, в просвете множе­ство конкрементов от 0,3 до 0,7 см, стенка - 04.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует произвести дифференциальный ди­агноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза и выбора так­ тики оперативного вмешательства?

4.Какие оперативные вмешательства могут быть предприняты у больной и их преимущества, недостатки, показания?

5. Рекомендации при выписке?

6. Экспертиза трудоспособности?

Дата добавления: 2014-01-04