На ранней стадии заболевания

Тактика лечения острого панкреатита

Каким же должно быть лечение различных форм острого панкреатита?

Как правило, диагностические и лечебно-тактические ошибки сводятся к недооценке тяжести заболевания и соответственно к потере драгоценного времени, когда возможно лечебными мероприятиями купировать развитие патологического процесса, т.е. остановить процесс реализации «программы» острого панкреатита. Поэтому в первые сутки заболевания больных острым деструктивным панкреатитом (тяжёлый и среднетяжёлый ОП) целесообразно объединить в одну группу и проводить комплекс лечебных мероприятий, соответствующий именно больным тяжёлым ОП (описан ниже). По истечении суток можно более точно оценить тяжесть заболевания и разделить эту группу на две подгруппы: больные «собственно» тяжёлым и среднетяжёлым панкреатитом. После этого необходимо проводить лечебный комплекс, соответствующий тяжести заболевания, как указано ниже.

После установления диагноза острого панкреатита определяется степень тяжести заболевания, то есть дифференцируются тяжёлые формы заболевания (ОП средней тяжести и тяжёлый ОП) от отёчной формы ОП (лёгкая степень) (используются прогностические системы балльной оценки).

После верификации тяжёлой формы ОП больного необходимо перевести в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где производится катетеризация центральной вены, вводится желудочный зонд и устанавливается катетер в мочевой пузырь; эффективность терапии повышается подключением внутриаортальных инфузий, для чего производится трансфеморальная катетеризация аорты.

В ферментативной фазе острого панкреатита (первая неделя) лечение должно быть консервативным с элементами "малой хирургии" (лапароскопия, лапароцентез и т.д.). Показания к хирургическому лечению необходимо сузить до минимума - срочные операции необходимо выполнять при наличии признаков холецистопанкреатита с нарастающей желтухой, а также при отсутствии эффекта от имеющихся в распоряжении методов консервативного лечения; методом выбора хирургического лечения является операция открытого типа (мобилизация поджелудочной железы (Филин В.И., 1982 г.) с дренированием парапанкреальной клетчатки, сальниковой сумки и брюшной полости).

Лёгкий острый панкреатит. Частота встречаемости 85%, летальность – 0,5%.

Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется. Морфологическим субстратом лёгкого ОП является отёк поджелудочной железы, который сопровождается эндотоксикозом лёгкой степени тяжести.

Какие же задачи стоят перед клиницистом при лечении лёгкого ОП? Их несколько:

1) Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе, желудку, двенадцатиперстной кишке, печени, желчному пузырю (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, применение Н₂-блокаторов – кваматела).

2) Детоксикация организма (внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3) Купирование спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ (спазмолитики, новокаиновые блокады).

4) Купирование болевого симптома (анальгетики, новокаиновые блокады).

Таким образом, для лечения лёгкого острого панкреатита достаточно проведения базисной терапии, в состав которой входят: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии (2-3л), проводимые в режиме форсированного диуреза. Квамател (20 мг внутривенно два раза в сутки) в качестве антисекреторного препарата применяется в данном случае, как для купирования панкреатической секреции, так и для терапии острых воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, обострение хронических язв желудка и ДПК и т.д.), часто (в 60-70% случаев) сопровождающих острый панкреатит и утяжеляющих его течение. Назначение при лёгком ОП сандостатина и 5-фторурацила экономически необоснованно и нецелесообразно. Длительность данного лечебного комплекса 3-5 дней.

2. Острый панкреатит средней степени тяжести. Частота встречаемости – 10%, летальность в данной группе – 15%.

Морфологическим субстратом ОП средней степени тяжести являются мелкоочаговый (0,5см) или среднеочаговый (0,5-1,0см) панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз средней степени тяжести.

Перед клиницистом стоят следующие задачи лечения данной формы острого панкреатита:

1) Ингибирование секреции поджелудочной железы и обеспечение функционального покоя органам ЖКТ (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, антисекреторная терапия: квамател, сандостатин).

2) Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3) Антиферментная терапия (срок применения – первые пять суток заболевания; цель лечения – специфическая детоксикация организма: цитокиновая блокада и ингибирование протеаз в поджелудочной железе и в других органах и тканях) – гордокс, контрикал.

4) Купирование болевого симптома и спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ.

Таким образом, базисная терапия у больных этой клинической группы должна быть дополнена следующим лечебным комплексом:

1) Антисекреторная терапия (срок применения – первые трое суток заболевания; цель лечения – «обрыв» деструктивного процесса в поджелудочной железе; создание функционального покоя поджелудочной железе, желудку, ДПК; купирование сопутствующих острых воспалительных явлений ЖКТ): сандостатин, квамател;

2) Антиферментная терапия – гордокс, контрикал.

3) Экстракорпоральная детоксикация организма (метод выбора – серийный плазмаферез).

4) Дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям).

Длительность лечебного комплекса – 3-5 дней.

1. Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность –50%.

Морфологическим субстратом тяжёлого ОП являются крупноочаговый (более 1,0см) или тотально-субтотальный панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз тяжёлой степени.

Перед клиницистом стоят следующие лечебные задачи:

1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (антисекреторная терапия).

2) Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); цитокиновая блокада (применение ингибиторов протеаз); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3) Профилактика и лечение осложнений (эндотоксинового шока, респираторного дистресс-синдрома, коагулопатии и др.): инфузионно-трансфузионная терапия, желательно интрааортальная; антиоксидантная, антигипоксантная, антиферментная терапия.

4) Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (инфузионная терапия).

5) Нутриционная поддержка (парентеральное питание).

Таким образом, лечебный комплекс при тяжёлом ОП наиболее мощный, он требует максимум сил и внимания медицинского персонала.

Принципиальным является разделение тяжёлых больных на два потока: поступивших в первые сутки заболевания и поступивших в более поздние сроки.

1. При раннем поступлении больного (первые сутки заболевания) основные усилия врача направляются на "обрыв" деструктивного процесса до окончательного формирования панкреонекроза. Лечебный комплекс включает в себя:

- антисекреторную терапию (квамател, 5-фторурацил, рибонуклеаза; препарат выбора - сандостатин);

- детоксикационные мероприятия (форсированный диурез, серийный плазмаферез);

- регионарную (трансаортальную) антиоксидантную, антигипоксантную и антиферментную терапию;

- поддерживающую полифункциональную инфузионную терапию;

- дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям).

При этом проводится своевременная коррекция ранних осложнений острого панкреатита: ферментативного перитонита, плеврита, энцефалопатии, реперфузионного синдрома и др. Средняя длительность комплекса "обрывающего" лечения - трое суток. Клиническими критериями "обрыва" деструктивного процесса являются: нормализация гемодинамических показателей, диуреза, уровня "средних молекул" плазмы крови; устранение пареза кишечника и эксикоза. В этом случае на 3-4 сутки необходимо удалить назогастральный зонд, уретральный и аортальный катетеры, дренажи из брюшной полости.

2. При позднем поступлении больного тяжёлым острым панкреатитом (2-3 сутки заболевания), в стадии уже сформировавшегося панкреонекроза, комплекс консервативного лечения направлен на устранение тяжёлого эндотоксикоза, плазмопотери, полиорганной недостаточности, эндотоксинового шока и включает следующие мероприятия:

- прежде всего - стабилизация гемодинамики, компенсация плазмопотери, введение реологически активных веществ;

- одновременно пациенту необходимо выполнить дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям);

- параллельно с этим следует проводить специфическую детоксикацию антиферментами (внутривенно или интраперитонеально);

- после перечисленных мероприятий необходимо провести сеанс плазмафереза с последующим введением плазмозаменителей или плазмы; повторные сеансы плазмафереза (в среднем для каждого больного тяжёлым ОП необходимо три сеанса) обязательно завершаются плазмотрансфузией;

- детоксикация должна потенцироваться форсированным диурезом;

- после проведения детоксикационных процедур необходимо наладить полифункциональную поддерживающую терапию, направленную на коррекцию осложнений (респираторного дистресс-синдрома, печёночно-почечную недостаточность, острого психоза, коагулопатии, эндотоксинового шока и др.).

Применять антисекреторные препараты в данном случае нецелесообразно, т.к. панкреонекроз уже состоялся.

Средняя длительность описанного лечебного комплекса - пять суток.

В заключение хотелось бы ответить на риторический вопрос: стоит ли вообще «усиленно» лечить нетяжёлые формы ОП? Очевидно да. Из 200 больных острым панкреатитом 5 человек умирает от тяжёлого ОП, 3 - от среднетяжёлого ОП и 1 – от лёгкого ОП, т.е. в настоящее время на долю нетяжёлых форм приходится приблизительно 45% летальности при остром панкреатите.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия. - 1997. - № 8. - С. 20-24.

2. Вашетко Р.В., Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Толстой А.Д. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы - СПб.: Питер, 2000 – 309с.

3. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия. - 1998. - № 7. - С. 31-33.

4. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.И., Агафонов И.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. - 1998. - № 6. - С 81-84.

5. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. - СПб., 1997. - 139 с.

6. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л.: Медицина, 1982. - 246 с.

7. Benchimol D., Firtion O., Bereder J.M., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. Apropos of 57 cases // J. Chir. - 1996. - Vol. 133. - № 5. - P. 208-213.

8. Farkas G., Marton J., Mandi Y., Szederkenyi E. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - № 7. - P. 930-933.

9. Gebhardt C., Kraus D. Acute pancreatitis - conservative versus surgical therapy // Wien. Med. Wochenschr. - 1997. - Vol. 147. - № 1. - P. 2-5.

10. Ghelase F., Purcaru F., Bondari A., Georgescu I., Nemes R., Vilcea V., Mercut D., Margaritescu D., Ghelase S. Severe acute pancreatitis. Its management and experience // Chirurgia. - 1997. - Vol. 92. -№ 5. - P. 299-308.

11. Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. Chir. - 1995. - Vol. 120. - № 4. - P. 316-322.

12. Lankisch P.G., Burchard-Reckert S., Petersen M., Lehnick D., Schirren C.A., Kohler H., Stockmann F., Peiper H.J., Creutzfeldt W. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980-1994 // Z. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 34. - № 6. - P. 371-377.

13. Matsuno S. Initial treatment of severe acute pancreatitis // Surg. Today. - 1997. - Vol. 27. - № 11. - P. 981-982.

14. Mc. Fadden D.W., Reber H.A. Indications for surgery in severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1994. - Vol. 15. - № 2. - P. 83-90.

15. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // Gut. - 1998. - Vol. 42. - № 6. - P.886-891.

16. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas. - 1998. - Vol. 16. - № 3. - P. 316-322.

17. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing // New. Horiz. - 1998. - № 2. - P.72-79.

18. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects // Pancreas. - 1998. - Vol. 16. - № 3. -P. 307-311.

19. Yamamoto M., Takeyama Y., Ueda T., Hori Y., Nishikawa J., Saitoh Y. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: factors which affect the surgical results // Hepatogastroenterology. - 1997. - Vol. 44. - № 18. - P. 1560-1564.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………………………………..3

Этиология……………………………………………………....3

Патогенез…………………………………………………….…7

Диагностика………………………………………………...…11

Анализ раннего лечебного комплекса острого панкреатита……………………………………………………………….14

Тактика лечения острого панкреатита на ранней стадии заболевания……………………………………………………...18

Список литературы…………………………………………...21

Дата добавления: 2014-01-05