Фармацевтична взаємодія

Комбінації різних лікарських засобів нерідко використовують для посилення або комбінації ефектів, корисних для медичної практики. Наприклад, використовуючи деякі психотропні засоби разом з наркотичними анальгетиками, можна різко посилити знеболюючу діфю останніх. Є препарати, які містять антибактеріальні або протигрибкові засоби разом з стероїдними протизапальними речовинами, що також відноситься до числа цілесообразних комбінацій. Разом з тим при комбінації речовин може виникнути і неблагоприємна взаємодія, яка позначається як несумісність лікарських засобів. Проявляється несумісність послабленням, повною втратою або зміною характеру фармакотерапевтичного ефекту. При цьому може посилюватись побічна дія або навіть виникати токсичний ефект. Це може відбуватись при сумісному використанні двох або більше лікарських засобів (так звана фармакологічна несумісність). Наприклад, несумісність може бути причиною кровотеч, гіпоглікемічної коми, судом, гіпертензивного кризу і т.д., несумісність можлива також при виготовленні і зберіганні комбінованих препаратів (фармацевтична несумісність). Можливі випадки фармацевтичної несумісності при змішуванні в одному шприцу, коли відбувається взаємодія компонентів суміші і наступають такі зміни, в результаті яких препарат стає непригодним для практичного використання. При цьому у вихідних компонентів фармакотерапевтичнв активність знижується або зникає. В деяких випадках з’являються нові, іноді неблагоприємні (токсичні) властивості.

Фармацевтична несумісність може бути пов’язана з хімічними, фізичними і фізико-хімічними властивостями речовин. Так, наприклад, несумісність може бути обумовлена недостатньою або повною нерозчинністю речовин в розчиннику, коагуляцією лікарських форм, розслоєнням емульсії, відсиріванням і розплавленням порошків в зв’язку з їх гігроскопічністю, можлива небажана адсорбція активних речовин. При неправильних рецептурних прописах іноді утворюється осад, змінюється смак, колір, запах і консистенція лікарської форми.

ЗНАЧЕННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ ОРГАНІЗМУ І ЙОГО СТАНУ ДЛЯ ПРОЯВУ ДІЇ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

А) ВІК

Чутливість до лікарських речовин міняється в залежності від віку. В зв’язку з цим виділилась так звана перинатальна фармакологія, яка досліджує особливості впливу лікарських засобів на плод від 24 неділі до пологів і на новонародженого (до 4 неділі). По чутливості до лікарських речовин плод в останній триместр і новонароджені в перший місяць життя суттєво відрізняються від дорослих. Це пов”язано з недостатністю багатьох ферментів, функцій нирок, підвищеною проникненістю гематоенцефалічного бар”єру, недорозвитком ЦНС. Рецептори в цей період життя також мають іншу чутливість до лікарських засобів. Наприклад, новонароджені більш чутливі до деяких речовин, які впливають на ЦНС (а саме, до морфіну). Дуже токсичний для них левоміцетин, який може викликати навіть смерть. Це пояснюється тим, що в печінці у новонароджених немає необхідних ферментів для його детоксикації. Дітям молодшого віку не слід призначати речовини, які пригнічують секрецію залоз (бронхіальних, слизової оболонки носа і ін.), так як це може порушити процес дихання і явитися причиною патології органів дихання.

Область фармакології, яка займається вивченням особливостей дії речовин на дитячий організм, називається педіатричною фармакологією.

В Державній фармакопеї наведена таблиця вищих разових і добових доз отруйних і сильнодіючих речовин для дітей різного віку. Для інших речовин розрахунок можна спростити, прийнявши, що на кожний рік дитини треба 1/20 дози дорослого.

В похилому і старому віці всмоктування лікарських речовин уповільнено, менш ефективно протікає їх метаболізм, знижена швидкість екскреції препаратів нирками. В цілому чутливість до більшості лікарських засобів в похилому і старому віці підвищена, в зв”язку з чим їх доза має бути зниженою. А асортимент препаратів слід обмежити мінімально токсичними засобами.

Виявлення особливостей дії і використання лікарських засобів у осіб похилого і старого віку (так звана гериатрична фармакологія) набуває все більшого значення, так як питома вага осіб цих вікових груп серед загального числа населення значно зросла.

Б) СТАТЬ

В експериментах на тваринах було показано, що ряду речовин (нікотин, стрихнін) чоловічі особини менш чутливі, ніж жіночі. Були відмічені також пов”язані зі статтю, різниці у метаболізмі ряду речовин. Проте клінічна проблема залежності фармакологічної дії від статі вивчена вкрай недостатньо.

В) ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ

Чутливість до лікарських препаратів може бути обумовлена генетично. Це проявляється як кількісно, так і якісно. Наприклад, при генетичній недостатності холін естерази плазми крові тривалість дії міорелаксанта дитиліна різко зростає і може сягати 6-8 годин і більше (в звичайних умовах дитилін діє на протязі 5-7 хвилин).

Відомо, що швидкість ацетилування протитуберкульозного засобу ізонізида коливається в досить широких межах. Виділяють особи з швидкою і повільною метаболізуючою активністю. Вважають, що у випадку повільної інактивації ізоніазида у таких осіб є недостатність генів, які регулюють синтез фермента, що забезпечує ацетилування цього препарату.

Відомі приклади атипових реакцій на речовини (ідіосинкразія). Наприклад, протималярійні засоби з групи 8-амінохіноліна у людей з генетичною ензимопатією можуть викликати гемоліз (дефіцит фермента глюкозо-6-фосфат дегідрогенази приводить до утворення хінона, який і має гемолітичну дію). Відомі і інші речовини з потенціальною гемолітичною дією. До них відносяться аміно хіноліни, сильфони (дапсон), сульфаніламіди (стрептоцид, сульфаціил-натрій, сульфапіридазин), нітрофурани (фуразолідон, фурадонін), ненаркотичні анальгетики (кислота ацетилсаліцилова, фенацетин), різні речовини (хінін, левоміцетин).

З’ясуванням ролі генетичних факторів в чутливості організму до лікарських речовин є основною задачею спеціальної області фармакології – фармакогенетики.

Г) СТАН ОРГАНІЗМУ

Дія препаратів може залежати від стану організму, а саме, патології, на фоні якої їх призначають. Так, жарознижуючі засоби знижують температуру тіла лише при температурі (лихорадке), а при нормо термії вони не діють. Дія серцевих глікозидів на кровообіг проявляється лише на фоні серцевої недостатності. Гіпотензивна дія гангліоблокаторів тим більша. Чим вищий тонус симпатичної інервації. При гіпертиреозі підвищується чутливість міокарду до адреналіну.

Захворювання, які супроводжуються порушенням функції нирок або печінки, змінюють відповідно екскрецію і біотрансформацію речовин. При цьому можуть змінитися інші параметри – зв”язування з білками, біодоступність, розпреділення.

Змінюється фармакокінетика лікарських засобів при вагітності, при ожирінні.

Д) ЗНАЧЕННЯ ДОБОВИХ РИТМІВ

Добові ритми мають важливе значення для фізіологічних функцій. Загальновідомо, що чергування неспання і сну відображається суттєвим чином на активності нервової системи і ендокринних залоз і відповідно на стані інших органів і систем. В свою чергу це відбивається на чутливості організму до різних речовин. Дослідження залежності фармакологічного ефекту від добового періодизму є однією з основних задач нового направлення, названого хронофармакологією. Хронофармакологія включає як хронофармакодинаміку, так і хронофармакокінетику.

В залежності від часу доби дія речовин може змінюватися не лише кількісно, але іноді і якісно. В більшості випадків найбільш виражений ефект речовин відмічається в період максимальної активності (у людей – вдень, у нічних тварин – в темний час доби). Так, у людини болевгамуюча дія морфіну більш активна на початку другої половини дня, ніж рано вранці чи вночі. Виявлені добові коливання і в продукції ендогенних пептидів з анальгетичною активністю (енкефалінів і ендорфінів). При стенокардії нітрогліцерин більш ефективний вранці, ніж в другій половині дня.

В залежності від добового періодизму суттєво змінюється і токсичність речовин. Так, в експериментах на тваринах в різний час доби летальний ефект фенобарбітала в токсичній дозі коливається від 0 до 100%.

Фармакокінетичні параметри також залежать від добових ритмів. Наприклад, найбільше всмоктування протигрибкового препарату гризеофульвіна у людини відбувається приблизно о 12 годині дня. На протязі доби міняється інтенсивність метаболізму речовин (наприклад, гексобарбітала). Суттєво змінюється від часу доби функція нирок і їх здатність екскретувати фармакологічні речовини. Для фенаміна показано, що у людини особливо великі кількості його виділяються нирками рано вранці, що, очевидно, пов”язано з коливаннями рН сечі. Препарати літія при введенні в організм виділяються вночі в менших кількостях, ніж в денний час.

Таким чином. Фармакодинаміка і фармакокінетика речовин залежать від добового періодизму. До цього слід добавити, що самі лікарські речовини можуть впливати на фази і амплітуду добового ритму. Слід також враховувати, що результат їх взаємодії з організмом в різний час може суттєво змінюватися при різних патологічних станах і захворюваннях.

Хоча об”єм даних в області хронофармакології обмежений, значення цих даних для раціонального дозування препаратів в залежності від часу їх прийому не викликає сумніву. Відомо, що для фізіологічних функцій певне значення мають також сезонні ритми, що, очевидно, відображається і на ефектах фармакологічних речовин.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ

Гострі отруєння хімічними речовинами, в тому числі лікарськими, зустрічаються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суіцидальні) і пов»язані з особливостями професії. Найбільш часто зустрічаються отруєння етиловим спиртом, снотворними засобами, психотропними препаратами, наркотичними і ненаркотичними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами і іншими сполуками.

Для лікування отруєнь хімічними речовинами створені спеціальні токсикологічні центри і відділеня. Головна задача при лікуванні гострих отруєнь заключається у видаленні з організму речовин, які викликали інтоксикацію. При важкому стані пацієнтів цьому повинні передувати загально терапевтичні і реанімаційні міроприємства, направлені на забезпечення функціонування життєво важливих систем – дихання і кровообігу.

Принципи детоксикації полягають в слідуючому. Насамперед необхідно затримати всмоктування речовини на шляхах введення. Якщо речовина частково або повністю всмокталась, то слід прискорити його виведення з організму, а також скористатися антидотами для його знешкодження і усунення неблагоприємних ефектів.

А) ЗАТРИМКА ВСМОКТУВАННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ В КРОВ

Найбільш часто гострі отруєння викликані прийомом речовини всередину. Тому одним з важливих методів детоксикації є очищення шлунку. Для цього викликають блювоту або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів NaCl або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, які пошкоджують слизові оболонки (кислоти і луги), блювоту не слід викликати, так як відбудеться повторне пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин і обпік дихальних шляхів. Більш ефективне і безпечне промивання шлунка за допомогою зонду. Спочатку видаляють вміст шлунку, а потім промивають теплою водою, ізотонічним розчином NaCl, розчином калія перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля і інші антидоти. Промивають шлунок декілька разів (через 3-4 години) до повного очищення його від речовини.

Для затримки всмоктування речовин з кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) і послаблюючі (сольові послаблюючі, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишечника.

Якщо речовина, яка викликала інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно їх промити (краще всього проточною водою).

При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити постраждавшого з отруєної атмосфери або надіти йому противогаз).

При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін’єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї ділянки (на шкіру кладуть ємність з льодом). Якщо можливо, то накладають джгут, який затрудняє відтік крові і створює венозний застій в області введення речовини. Всі ці міроприємства зменшують токсичну дію речовини.

Б) ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ

Якщо речовина всмокталась і справляє резорбтивну дію, то основні зусилля мають бути направлені на швидше його виведення зорганізму. З цією метою використовують форсований діурез, перитоніальний діаліз, гемодіализ, гемосорбцію, заміщення крові і т.д.

Метод форсованого діурезу полягає у комбінуванні водного навантаження з використанням активних сечогінних засобів (фуросемід, манніт. Лазикс і т.д.). В окремих випадках підлужнення або підкислення сечі (в залежності від властивості речовини) сприяє більш швидкому виведенню речовини (за рахунок зменшення її реабсорбції в ниркових канальцях). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, непов’язані з білками і ліпідами крові. При використанні цього методу слід підтримувати електролітний баланс, який може бути порушеним внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцевій недостатності, вираженому порушенні функції нирок і небезпеці розвитку набряку мозку або легень форсований діурез протипоказаний.

Крім форсованого діурезу, використовують гемодіаліз або перитоніальний діаліз. Діаліз в перекладі з грецької означає відділення, тобто відділення колоїдних частинок від розчиненої речовини. При гемодіалізі (штучна нирка) кров проходить через діалізатор, який має напівпроникнену мембрану, і в значній мірі звільняється від незв’язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.

Перитоніальний діаліз полягає у „промиванні” черевної порожнини розчином електролітів. В залежності від характеру отруєння використовують певні діалізуючі речовини, які сприяють найбільш швидкому виведенню речовин в порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Не дивлячисьна високу ефективність цих методів, вони не універсальні, так як не всі хімічні сполуки добре діалізуються (тобто не проходять через напівпроникнену мембрану діалізатора при гемодіалізі або через очеревину при перитоніальному діалізі).

Одним з методів детоксикації є гемосорбція. В даному випадку токсичні речовини, які знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з покриттям білками крові). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію організма при отруєннях антипсихотичними речовинами, анксиолітиками, фосфорорганічними сполуками і т.д. Важливо, що метод ефективний і в тих випадках, коли препарати погано діалізуються (в тому числі і речовини, зв”язані з білками плазми) і гемодіализ не дає позитивного результату.

При лікуванні гострих отруєнь використовується також заміщення крові. В таких випадках кровопускання комбінується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання даного методу при отруєнні речовинами, які діють безпосередньо на кров, наприклад такими, які викликають утворення метгемоглобіну (так діють нітрити, нітробензоли і ін.). Крім того, метод надзвичайно ефективний при отруєнні високомолекулярними сполуками, які міцно зв”язуються з білками плазми. Операція заміщення крові протипоказана при різких порушеннях кровообігу, тромбофлебітах.

За останні роки при лікуванні отруєнь деякими речовинами отриав поширення плазмафарез, при якому відбувається видалення плазми без втрати форменних елементів крові з послідуючою її заміною донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном.

Іноді з метою детоксикації через грудний лімфатичний проток видаляють лімфу (лімфорея). Можливі лімфодіаліз, лімфосорбція. Великого значення ці методи при лікуванні гострих отруєнь лікарськими препаратами не мають.

Якщо отруєння відбулось речовинами, які видаляються легенями, то форсоване дихання є одним з важливих способів лікування такої інтоксикації (наприклад, засобами для інгаляційного наркозу). Гіпервентиляцію можна викликати стимулятором дихання карбогеном, а також штучним диханням.

В) УСУНЕННЯ ДІЇ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ, ЯКА ВСМОКТАЛАСЬ

Якщо відомо, якою речовиною людина отруїлась, використовують антидоти. Від грецького антидотин – протиотрута.

Антидотами називають речовини, які використовують для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, які інактивують отрути шляхом фізичної або хімічної взаємодії або за допомогою фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів і т.д. так, при отруєнні важкими металами використовують сполуки, які утворюють з ними нетоксичні комплекси (наприклад, унітіол, D-пеніциламін та ін.). Відомі антидоти, які вступають в реакцію з речовинами і вивільняють субстрат (наприклад, оксими – реактиватори холінестерази; аналогічним чином діють антидоти, які використовуються при отруєнні метгемоглобіноутворюючими речовинами). Широко використовують при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами; налоксон при отруєнні морфіном і т.д.). За звичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють з тими ж рецепторами, що речовини, які викликали отруєння. Перспективним є створення специфічних антитіл у відношенні речовин, які особливо часто є причиною гострих отруєнь.

Чим раніше почалось лікування гострого отруєння антидотами, тим вище його ефективність. При розвинутих ураженнях тканин, органів і систем організму і в термінальних стадіях отруєння результативність антидотної терапії невелика.

Г) СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ

Важливу роль у лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо важливе значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.

Насамперед слід підтримати життєво важливі функції – кровообіг і дихання. З цією метою призначають серцеві глікозиди; речовини, які регулюють артеріальний тиск; речовини, які покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах; часто використовують оксигенотерапію і іноді стимулятори дихання і т.д. При появі небажаних симптомів, які погіршують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна блокувати анксиолітиком діазепамом, який має виражену проти судомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за дпомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін і ін.). Велику увагу приділяють кислотно-лужній рівновазі і при виникаючих порушеннях проводять необхідну її корекцію. При лікуванні ацидозу використовують розчини натрію гідрокарбонату, трисамін, а при алкалозі – амонія хлорид. Також дуже важливо підтримувати водно-електролітний баланс.

таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних міроприємств в сполученні з симптоматичною, і якщо виникає необхідність, з реанімаційною терапією.

Д) ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ

Головна задача – попередження гострих отруєнь. Для цього слід обгрунтовано виписувати лікарські засоби і правильно зберігати їх в медичних закладах і в домашніх умовах. Не слід зберігати медикаменти в шафах, холодильниках, де знаходиться їжа. Місця зберігання лікарських засобів повинні бути недоступні для дітей. Недоцільно зберігати дома препарати, в яких немає потреби. Не можна використовувати препарати, срок використання яких закінчився. Препарати повинні мати етикетки з назвами. Необхідно строго дотримуватися приписаних доз. Це особливо важливо для отрйних і сильнодіючих препаратів. Самолікування недопустиме, так як воно нерідко буває причиною гострих отруєнь і інших неблагоприємних ефектів.

Дата добавления: 2014-01-05