Комбіноване використання засобів для наркозу

ЗАГАЛЬНІ ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ (ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ). ЗАСОБИ ДЛЯ ІНГАЛЯЦІЙНОГО ТА ДЛЯ НЕІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ.

В 1846 р. Мортон вперше застосував наркотичну дію ефіру в хірургії. Цей рік вважається роком відкриття наркозу. Видатний російський хірург Микола Іванович Пирогов вже в 1847 р. широко застосував ефірний наркоз в хірургічній практиці, в тому числі і в військово-польовій хірургії.

Речовини, які відносяться до групи загальних анестетиків, викликають хірургічний наркоз. Цей стан характеризується зворотнім пригніченням центральної нервової системи, яке проявляється виключенням свідомості, пригніченням чутливості, в першу чергу больової, пригніченням рефлекторних реакцій, зниженням тонусу скелетних м»язів. Таке визначення, прийняте в анестезіології, включає лише зовнішні ознаки наркозу, який розглядається застосовно до цілого організму.

Всі основні прояви дії засобів для наркозу пов»язані з тим, що вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу збудження в центральній нервовій системі. При цьому порушується передача аферентних імпульсів, змінюються корково-підкоркові взаємовідношення, функції проміжного мозку, середнього мозку, спинного мозку та ін. Виникаюча функціональна дезінтеграція центральної нервової системи, пов»язана з порушенням синаптичної передачі, і обумовлює розвиток наркозу.

Відсутність вибірковості в дії засобів для наркозу і велика варіабельність в їх хімічній будові дали основу вважати, що вони, мабуть, не взаємодіють з якимось специфічними рецепторами. В достатніх концентраціях вони справляють однотипний пригнічуючий вплив на різні нейрони. Очевидно, відбувається неспецифічне фізико-хімічне зв»язування їх з мембранами нейронів (за виключенням мембрани аксонів, на яку в наркотичних концентраціях вони, мабуть, не діють). Це неспецифічне зв»язування відбувається за рахунок взаємодії з ліпідами і/або білками мембрани, а також можливо з молекулами води, які покривають мембрани. Це приводить до порушення функції мембрани і, можливо, до зворотніх змін її ультраструктури. Одним з проявів взаємодії засобів для наркозу з постсинаптичною нейрональною мембраною є зміна проникненості іонних каналів (наприклад, для іонів калію), що порушує процес деполяризації і значить міжнейрональну передачу імпульсів.

Висувається також припущення, що ряд засобів для наркозу може збільшувати внутрішньоклітинну концентрацію іонів кальцію, зменшуючи їх захват мітохондріями. Це викликає гіперполяризацію мембрани, підвищує проникненість для іонів калію і в цілому це викликає зниження збудливості нейронів.

Не виключена також пресинаптична дія цих препаратів, яка приводить до зниження вивільнення збуджуючих медіаторів, наприклад ацетилхоліну.

Для ряду препаратів, які використовуються для неінгаляційного наркозу, є переконливі дані про їх вплив на певний тип рецепторів. Так, в експериментах показано, що практично всі інгаляційні і неінгаляційні засоби для наркозу (за виключенням кетаміну) в наркотичних концентраціях взаємодіють з ГАМК_А-бензодіазепін-барбітуратовим рецепторним комплексом і потенціюють дію ГАМК. При цьому збільшується час активованого стану хлорного іонофора, зв»язаного з цим рецепторним комплексом. Для кетаміна ж встановлено. Що він є антагоністом певного типу рецепторів для збуджуючих амінокислот (так званих NMDA-рецепторів).

Не слід повністю виключити можливість впливу на інші типи рецепторів. Як аргумент можна скористатися даними про різнонаправлену дію ефіра і метоксифлурана на стимулюючі ефекти ацетилхоліну і L-глутамата по відношенню до нейронів нюхової кори.

На основі вивчення взаємодії засобів для наркозу з нейрональними мембранами і їх компонентами (ліпідами, білками, водою) були запропоновані біофізичні теорії наркозу (адсорбційна теорія, теорія клітинної проникненості, ліпідна і білкова теорія, теорія гідратованих мікрокристалів і ін.). Проте всі вони не є універсальними, так як стосуються лише обмежених рядів сполук. Крім того, вказані теорії базуються, як правило, на модельних дослідах, що не дозволяє перенести отримані закономірності на умови цілого організму.

Були запропоновані і біохімічні теорії, які пояснюють наркоз здатністю засобів для наркозу пригнічувати обмінні процеси нейронів центральної нервової системи. Дійсно, ряд препаратів знижує споживання мозковою тканиною кисню (наприклад, тіопентал-натрій). Проте ця властивість не є загальною для всіх засобів для наркозу. Крім того, зміни в біохімізмі нейронів можуть бути стлумачені як наслідок наркозу, а не його причина.

Ні одна з існуючих теорій не пояснює механізма пригнічуючої дії засобів для наркозу на синаптичну передачу збудження на молекулярному рівні. Да і вряд чи може бути створена унітарна теорія. Якщо співставити хімічну будову засобів для наркозу, то важко допустити, що взаємодія з мембраною нейронів таких різних по структурі хімічних сполук (від інертних газів до стероїдних сполук) була б однаковою. Так, відомі леткі рідини і газоподібні засоби для наркозу можуть проявляти біологічну активність лише за рахунок гідрофобних (ван-дер-ваальсових) взаємодій. Разом з тим, зв”язування з мембранами (рецепторами) нейронів засобів для неінгаляційного наркозу може доповнюватися водневими зв”язками, а також за рахунок утворення часткових зарядів. Крім того, субстрат, з яким взаємодіють засоби для наркозу різної хімічної будови, може бути різним. Таким чином, питання про молекулярний механізм дії засобів для наркозу залишається відкритим.

Синапси різних рівней центральної нервової системи і різної морфологічної організації мають неоднакову чутливість до засобів для наркозу. Цим пояснюється наявність певних стадій в дії засобів для наркозу.

Виділяють слідуючі стадії наркозу:

I – стадія анальгезії (втрати больової чутливості);

II – стадія збудження;

III – стадія хірургічного наркозу:

1-й рівень (III₁) – поверхневий наркоз,

2-й рівень (III₂) – легкий наркоз,

3-й рівень (III₃) – глибокий наркоз,

4-й рівень (III₄) – надглибокий наркоз;

IV – агональна стадія.

Наведена послідовність стадій наркозу справедлива лише як загальна схема, так як стадія збудження при використанні ряду препаратів може бути практично відсутньою, а також може варіірувати вираженість стадії анальгезії.

Засоби для наркозу відносяться до різних класів хімічних сполук. Виявити загальні закономірності між їх хімічною будовою і наркотичною активністю не вдалося.

З точки зору практичного використання засоби для наркозу ділять на слідуючі групи.

1. Засоби для інгаляційного наркозу

Рідкі леткі речовини

Фторотан, ізофлуран, енфлуран, ефір для наркозу

Газоподібні речовини

Азота закис

2. Засоби для не інгаляційного наркозу

Пропанідід, тіопентал-натрій, гексенал, натрія оксибутират, кетамін.

В цій класифікації кетамін наведено умовно, так він не викликає хірургічного наркозу. Його використовують для так званої дисоциативної анестезії.

Для засобів для наркозу висувають певні вимоги. Так, наркоз при їх використанні повинен наступати швидко і по можливості без стадії збудження. Необхідна достатня глибина наркозу, яка забезпечує оптимальні умови операції. Важливим моментом є хороша керованість глибиною наркозу в процесі використання засобів для наркозу. Бажано, щоб вихід із наркозу був швидким, без післядії. Це полегшує проведення післянаркозного періоду.

Суттєвою характеристикою засобів для наркозу є наркотична широта – діапазон між концентрацією, в якій препарат викликає наркоз, і його мінімальною токсичною концентрацією, при якій наступає пригнічення життєво важливих центрів довгастого мозку. Про наркотичну широту засобів для інгаляційного наркозу судять по їх концентрації у вдихаємому повітрі, а засобів для не інгаляційного наркозу – по дозам, які вводяться. Звичайно, що більша наркотична широта, тим безпечніший препарат. Побічні ефекти повинні бути відсутніми або бути мінімальними.

Бажано, щоб використання засобів для наркозу технічно було досить простим. Одна з вимог полягає в безпеці препаратів у пожарному відношенні: вони не повинні горіти і вибухати.

Засоби для інгаляційного наркозу

Для інгаляційного наркозу використовують леткі рідини (фторотан, ефір для наркозу і ін.), які легко переходять в пароподібний стан, а також газоподібні речовини (азота закис, циклопропан). Як правило використовують спеціальні наркозні апарати, які дозволяють створити необхідну концентрацію речовини у вдихаємому повітрі.

При вдиханні засобів для інгаляційного наркозу вони шляхом дифузії поступають із легень в кров. Абсорбція препарату залежить від його концентрації у вдихаємому повітрі, об”єму і частоти дихання, поверхні і проникненості альвеол, розчинності засобів для наркозу в крові і швидкості кровотоку в малому крузі кровообігу. Все це визначає швидкість наростання концентрації препарату в крові і тканинах, від якої залежить швидкість розвитку наркозу.

Більшість засобів для інгаляційного наркозу розпреділяється в організмі більш або менш рівномірно. Деякі відмінності пов”язані з неоднаковим кровопостачанням органів і тканин. Швидкість елімінації залежить від тих же факторів, що і абсорбція. Особливо швидко виділяються газоподібні засоби для наркозу.

Рідкі леткі речовини

До цієї групи відносяться фторотан. Енфлуран, ізофлуран, ефір для наркозу і інші препарати.

Відносне широке поширення отримав в анестезіології фторотан (галотан, флуотан). Фторотан відноситься до фтормістких аліфатичних сполук. Характеризується високою наркотичною активністю (в 3-4 рази переважає над ефіром). Наркоз наступає швидко (через 3-5 хвилин) з дуже короткою стадією збудження. Введення в наркоз здійснюється фторотаном в концентрації 4 об.% (у вдихаємому повітрі). Для підтриманні наркозу достатньо інгаляції 0,5-2,5 об.% фторотана. Фторотановим наркозом легко керувати. При припиненні вдихання препарату хворий просипається через 5-10 хвилин. Наркотична широта фторотана значна (аналогічна таковій для ефіру).

Наркоз протікає з задовільним м”язевим розслабленням. Фторотан посилює міопаралітичний ефект антидеполяризуючих курареподібних речовин, але в меньшій мірі, ніж ефір.

В організмі значна частина фторотана (приблизно 20%) піддається біотрансформації.

До фтормістких аліфатичних сполук відносяться також енфлуран, ізофлуран, десфлуран. Вони дещо відрізняються від фторотана по фармакокінетиці і побічним ефектам.

Ефір для наркозу по хімічній будові уявляє собою диетиловий ефір. Він має виражену наркотичну активність, достатню наркотичну широту, відносно низьку токсичність. Ефірний наркоз досить легко скеровується, але не настільки добре, як наркоз, що викликається газоподібними речовинами для наркозу або фторотаном.

Концентрація ефіра у вдихаємому повітрі в залежності від способу наркотизування коливається від 2-4 до 10-12 об.%.

При використанні ефіру досить виражені стадії наркозу. Стадія анальгезії характеризується пригніченням больової чутливості. Пов”язано це, мабуть, з пригніченням міжнейронної передачі збудження в аферентних шляхах і зниженням функціональної активності нейронів кори головного мозку. Свідомість при цьому збережена, але орієнтація порушена. Типова амнезія.

Для ефірного наркозу характерна тривала стадія збудження (до 10-20 хвилин). Це суттєво затрудняє введення в наркоз. Стадія збудження пояснюється підвищенням активності підкоркових структур (в основному середнього мозку). Пов”язано це з пригніченням кори головного мозку і виключенням субординаційних механізмів, які контролюють стан нижчележачих центрів. Свідомість втрачена. Спостерігається рухливе і мовне збудження. Зіниці розширені. Дихання, як правило, учащається. Відмічається тахікардія. Артеріальний тиск коливається. Спинномозкові рефлекси можуть підвищуватися. В зв”язку з подразнюючою дією ефіра можуть виникати кашель, гіперсекреція бронхіальних і слюнних залоз, а при попаданні ефіра із слюною в шлунок – блювота. Можливе також рефлекторне уріження дихання і ритму серцевих скорочень аж до апное і зупинки серця. Ці ефекти попереджаються введенням атропіну.

В стадії хірургічного наркозу відбувається подальше пригнічення міжнейронної передачі як в головному мозку, так і на рівні спинного мозку. Свідомість виключена. Больова чутливість відсутня. Рефлекторна активність подавлена. Вегетативні рефлекси при цьому пригнічені не повністю. Зіниці звужені. В стадії III₁ пульс стає ще більш рідким, ніж в стадії II, артеріальний тиск стабілізується, тиск стає регулярним. При поглибленні наркозу частота пульса міняється, можливі серцеві аритмії, артеріальний тиск може знижуватися. Дихання поступово пригнічується. Відмічається хороша релаксація скелетних м”язів, яка полегшує проведення операції.

При використанні ефіру активуються центральні ланки симпатико-адреналової системи, що приводить до виділення з наднирників адреналіну. Функції міокарда і печінки, як правило, не змінюються. Рідко виникає короткотривала жовтуха. Функція нирок пригнічується. Можлива альбумінурія. У випадку глибокого наркозу розвивається ацидоз (в крові накопичуються кетонові тіла).

Пробудження після наркозу ефіром, який виділяється легенями в незмінному вигляді. Відбувається поступово (приблизно на протязі 30 хвилин). Проте для повного відновлення функцій головного мозку необхідно декілька годин. Тривало зберігається анальгезія. В післянаркозному періоді нерідко виникає блювота. Подразнююча дія ефіру на слизові оболонки дихальних шляхів може бути причиною розвитку в післяопераційному періоді бронхопневмонії.

При передозуванні препарату наступає агональна стадія, пов”язана з уріженням дихального і судиннорухливого центрів довгастого мозку. Якщо не прийняти відповідні міри, хворий гине від паралічу дихального центра зупинки серця.

В визначенні стадій наркозу суттєву роль грає електроенцефалографія.

Газоподібні речовини

До цієї групи належать азота закись, циклопропан, етилен. Найбільше поширення в медичній практиціотримав перший препарат.

Азота закис побічних ефектів в використовуваних дозах не викликає. Не має подразнюючих властивостей. Негативного впливу на паренхіматозні органи не справляє. Основний недолік закису азота – низька наркотична активність. Азота закис викликає наркоз лише в концентрації 94-95% у вдихаємому повітрі. Використовувати такі концентрації неможливо, так як при цьому наступає різка гіпоксія. В зв”язку з цим в анестезіології використовують суміш 80% закису азота і 20% кисню. При цьому виражена анальгезія, але не розвивається необхідна глибина наркоза і відсутня достатня релаксація скелетної мускулатури. В кращому випадку ефект досягає початкового рівня стадії хірургічного наркозу. Виходячи з цього, азота закис, як правило, комбінують з іншими більш активними препаратами, наприклад, з фторотаном. Для досягнення необхідної релаксації скелетних м”язів закись азоту нерідко комбінують з курареподібними речовинами. Зупинка інгаляції закисом азоту приводить до швидкого пробудження без явищ після дії. Виділяється препарат легенями в незмінному вигляді. В післяопераційному періоді нерідко виникає тошнота і блювота.

Використовують азота закись не лише для інгаляційного наркозу при хірургічних втручаннях, але і при інфаркті міокарда і інших станах, які супроводжуються сильними болями. В цьому випадку препарат використовують на протязі багатьох годин. Але необхідно враховувати, що тривала інгаляція азота закису може викликати лейкопенію, мегалобластичну анемію, нейропатію. Пов”язано це з окисленням кобальта в молекулі вітаміна В₁₂, що приводить до порушення активності метіонінсинтетази, яка бере участь в синтезі ДНК.

Засоби для неінгаляційного наркозу

Засоби для неінгаляційного наркозу як правило використовують парентерально, рідше ентерально. З парентеральних шляхів введення найбільше поширення отримав внутрішньовенний наркоз. Існуючі препарати для внутрішньовенного наркозу по тривалості дії можуть бути представлені слідуючими групами:

1. препарати короткочасної дії (тривалість наркозу при внутрішньовенному введені до 15 хв.) – пропанідід, кетамін;

2. препарати з середньою тривалістю дії (тривалість наркозу 20-30 хвилин) – тіопентал натрій, гексенал;

3. препарати тривалої дії (тривалість наркозу 60 хвилин і більше) – натрія оксибутират.

Пропанідід уявляє собою маслянисту рідину, всі інші препарати – це порошкоподібні речовини. Використовують засоби для неінгаляційного наркозу в розчинах.

Пропанідід (епонтол, сомбревін) відрізняється дуже швидким розвитком наркозу (через 30-40 секунд) без стадії збудження. Стадія хірургічного наркозу продовжується приблизно 3 хвилини, ще через 2-3 хвилини свідомість відновлюється. Нерідко пропанідід позначають як засіб для неінгаляційного наркозу ультракороткої дії. Короткотривалість дії пропанідіду пояснюється швидким гідролізом його холінестеразою плазми крові. Післянаркозного пригнічення центральної нервової системи не спостерігається. Використовують пропанідід для вводного наркозу і проведення короткотривалих операцій. Особливо він зручний для амбулаторної практики, так як через 20-30 хвилин повністю відновлюються психомоторні функції.

Більш тривалий наркоз викликають похідні барбітурової кислоти – тіопентал-натрій, гексенал.

Тіопентал-натрій (пентотал-натрій) при внутрішньовенному введенні викликає наркоз приблизно через 1 хвилину без стадії збудження. Тривалість наркозу 20-30 хвилин. Короткотривалість ефекту пов”язана з перерозпреділенням препарату в організмі, а саме, з накопиченням його в великих кількостях в жировій тканині. Інактивація тіопентал-натрія відбувається поступово в печінці.

При введенні препарату можуть спостерігатися судомні посмикування м”язів. У деяких хворих виникає ларінгоспазм. Тіопентал-натрій слід вводити дуже повільно, так як при швидкому наростанні концентрації проявляється його пригнічуюча дія на дихальний і судиннорухливий центри, а також серце. Швидке введення препарату може приводити до апное і колапсу. Тіопентал-натрію властива і деяка місцева подразнююча дія. Використовують його для вводного наркозу або при короткотривалих оперативних втручаннях.

Фармакодинаміка і фармакокінетика похідного барбітурової кислоти гексенала (гексобарбітал-натрій, евіпан-натрій) аналогічні таким для тіопентал-натрія. Проте слід враховувати, що гексенал має більш виражений пригнічуючий вплив на серце. Крім того, він частіше, ніж тіопентал-натрій, провокує судоми. Покази до використання такі ж, як і для тіопентал-натрія.

Тривалу дію має натрія оксибутират. Є синтетичним аналогом природнього метаболіту, виявленого в центральній нервовій системі. Добре проходить через гематоенцефалічний бар”єр. Має седативну, снотворну, наркотичну і антигіпоксичну дію. Анальгетичний ефект виражений в невеликій мірі. При комбінації з іншими засобами для наркозу і анальгетиками оксибутират підвищує їх активність, не впливаючи на токсичність. Викликає виражену релаксацію скелетних м”язів. Підвищує стійкість тканин головного мозку і серця до гіпоксії. Наркотична активність натрія оксибутирата невелика, тому вводять його в великих дозах. Стадія збудження, як правило, не викликає. При швидкій інфузії, проте, можливі збудження і судомні скорочення м”язів. Стадія хірургічного наркозу наступає через 30-40 хвилин після внутрішньовенного введення (вводять препарат повільно). Тривалість наркозу 1,5-3 години.

Натрія оксибутират вводять також через рот. Він добре всмоктується з тонкого кишечника і через 40-60 хвилин виникає наркоз, який триває 1,5-2,5 години.

Токсичність натрія оксибутирата низька. Негативного впливу на кровообіг і дихання в наркотичних дозах не справляє. Можлива блювота. Іноді розвивається гіпокаліємія. При передозуванні спостерігається пригнічення центру дихання.

Використовують препарат головним чином для вводного і базисного наркозу, для знечулення родів, при гіпоксичному набряку мозку, як протишоковий засіб, з метою заспокійливої і снотворної дії.

Особливе місце займає кетамін (кеталар, каліпсол) – порошкоподібна речовина, яка застосовується у вигляді розчинів для внутрішньовенного і внутрішньом”язевого введення. Кетамін викликає лише загальне знечулення і легкий снотворний ефект з частковою втратою свідомості (стан типу нейролептанальгезії). Хірургічний наркоз під впливом кетаміну не розвивається. При внутрішньовенному введенні ефект наступає через 30-60 секунд і триває 5-10 хвилин, а при внутрішньом”язевому введенні – через 2-6 хвилин і триває 15-30 хвилин. Інактивується кетамін в печінці.

Скелетні м”язи на фоні дії кетаміну не розслабляються, можуть спостерігатися некеровані рухи кінцівок. В післяопераційному періоді нерідко (особливо у дорослих) виникають яскраві, але часто неприємні, сновидіння, психомоторні реакції, галюцинації.

Використовують кетамін для введення в наркоз, а також при проведенні короткотривалих больових маніпуляцій (наприклад, при обробці ожогової поверхні, аборти).

Комбіноване використання засобів для наркозу

В сучасній анестезіології край рідко обмежуються введенням одного засобу для наркозу. Як правило комбінують 2 або три препарата. Комбінують засоби для інгаляційного наркозу з інгаляційно або неінгаляційно вводимими препаратами.

Доцільність таких комбінацій полягає в тому, що усувається стадія збудження і здійснюється швидке введення в наркоз. Так, наприклад, наркоз часто починають з внутрішньовенного введення тіопентал-натрія, що забезпечує швидкий розвиток наркозу без стадії збудження. Особливо показана комбінація із засобами для неінгаляційного наркозу препаратів з вираженою стадією збудження (наприклад ефіру).

Перевага комбінованого наркозу полягає також в тому, що концентрації (дози) компонентів суміші менші, ніж при використанні для наркозу одного засобу, тому вдається зменшити їх токсичність і знизити частоту побічних ефектів.

Однією з найбільш використовуваних в наш час комбінацій засобів для наркозу є: барбітурат або інший швидкодіючий препарат для неінгаляційного наркозу + фторотан (або енфлуран, ізофлуран) + азота закись.

Незалежно від характеру комбінацій важливо, щоб основні етапи операції проводились на фоні добре керованих препаратів (газоподібні засоби для наркозу, фторотан, енфлуран, ізофлуран, десфлуран).

Комбіноване використання засобів для наркозу з препаратами із інших фармакологічних груп

Комбінування засобів для наркозу з різноманітними по дії препаратами направлено або на посилення наркотичної дії, або на усунення побічних ефектів або недоліків застосованих препаратів. Для підготовки хворого до операції (премедікації) використовують заспокійливі засоби (наприклад, анксиолітики, антипсихотичні засоби) і знеболюючі речовини (з групи морфіна). Широке поширення отримали також атропін і атроподібні речовини, які попереджують рефлекси на серце і дихання і зменшують секрецію бронхіальних і слюнних залоз.

Для індукції в наркоз (іноді для премедикації і підтримання наркозу) використовують також похідне бензодіазепіна мідазолам (дормікум). Це один з можливих компонентів для проведення комбінованого наркозу. Він добре розчиняється у воді і вводиться внутрішньовенно або внутрішньом”язево. Є високоактивним агоністом бензодіазепінових рецепторів. У мідазолама є всі види дії, типові для бензодіазепінових анксиолітиків. Проте в даному випадку найбільш важливі седативний і снотворний ефекти.

Засоби для наркозу часто застосовують з курареподібними препаратами (тубокураріна хлорид, дітілін і ін.), які забезпечують під час операції необідну релаксацію скелетних м”язів. Якщо необхідна керована гіпотензія на фоні наркозу, внутрішньовенно вводять гангліоблокатори короткотривалої дії (наприклад, гігроній). Нерідко засоби для наркозу комбінують з препаратми для нейролептанальгезії. Остання досягається комбінацією активного анальгетика морфіна з антипсихотичним засобом (нейролептиком), наприклад фентаніл+дроперидол. Це приводить до розвитку загального знечулення, пригніченню вегетативних реакцій, психічної заторможеності, а в великих дозах – і до втрати свідомості.

Дата добавления: 2014-01-05