Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного стафилококком

Или устойчивым к пенициллину стрептококком

Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного энтерококком

С поражением собственных или протезированных клапанов

Схемы антибиотикотерапии ИЭ, вызванного стрептококком,

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л)
Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина	Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед
То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение	Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно)
Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин	Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед. или цефтриаксон* 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед
Аллергия на пенициллин и цефалоспорины	Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
* – для пациентов с аллергией на пенициллин

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

а) бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон* 2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед; б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

*– для пациентов с аллергией на пенициллин ** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).

Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК>0,5 мг/л)

См. схему лечения для энтерококков

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК<8 мг/л) или к гентамицину (МПК<500 мг/л)	Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками	Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед
Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)	Как в предыдущей группе
Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4–16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*	Обязательная консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана
* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.

Схема А: эндокардит собственных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину	Оксациллин^2 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед 3 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения
ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину1	Ванкомицин^4 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед 5 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения
ЗС, резистентный к метициллину	Ванкомицин^4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед
Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину	Оксациллин^2 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения
ЗС, резистентный к метициллину и КОНС	Ванкомицин^4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин^6 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед
Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином); ^1– имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа; ^2 – или его аналоги; ^3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса; ^4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 мин; ^5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 нед, повторный курс терапии гентамицином не проводится; ^6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 нед. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

Дата добавления: 2014-01-05