Клиника ХСН

Основной и наиболее постоянной жалобой при недостаточности сердца является одышка. Степень ее нарастает по мере прогрессирования недостаточности сердечной мышцы. В начальных стадиях недостаточности сердца одышка появляется лишь при каком-либо физическом напряжении (подъем по лестнице, быстрая ходьба). По мере нарастания слабости сердечной мышцы одышка появляется при все меньшем и меньшем физическом напряжении. При тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В таком положении, опираясь на многочисленные, подложенные под спину подушки, он проводит день и ночь. Нередко при недостаточности сердца наблюдается кашель. Он может быть сухим или сопровождаться выделением слизистой мокроты, иногда к мокроте примешиваются прожилки крови. Кашель вызывается выраженным застоем крови в малом кругу.

В результате застоя крови в печени появляется ощущение тяжести и тупой ноющей боли в правом подреберье.

Больные с недостаточностью сердца предъявляют ряд жалоб на расстройства со стороны центральной нервной системы, вызываемые венозным застоем в мозговых оболочках и в самом мозговом веществе. Сюда относятся жалобы на общую слабость, чувство изнеможения, головные боли, бессонницу. В некоторых случаях при далеко зашедшей недостаточности сердца у больного могут наблюдаться бред и возбужденное состояние, доходящее иногда до настоящего психоза.

При осмотре обращают внимание в первую очередь на синюшную окраску губ, щек, ушных раковин - периферический цианоз.

Часто заметно набухание шейных вен, являющееся результатом затрудненного оттока венозной крови в переполненное кровью предсердие.

Появляются отеки, зависящие от транссудации жидкости из расширенных капилляров в подкожную клетчатку.

Застой крови в полостях сердца определяется перкуторно и рентгенологически, и выражается в расширении всего сердца или отдельных его полостей. Значительно увеличивается площадь абсолютной и относительной тупости сердца, вплоть до развития кардиомегалии. При аускультации, как правило, отмечается тахикардия, ослабление тонов сердца; иногда появляется ритм галопа. Замедляется скорость кровотока. Максимальное артериальное давление обычно понижено, минимальное же либо нормально, либо повышено (вследствие рефлекторного сужения артерий: в результате пульсовое давление оказывается уменьшенным).

Повышается венозное давление. Выраженная сердечная недостаточность вызывает патологические изменения практически во всех органах.

Таким образом, клиническая картина сердечной недостаточности многообразна. Это обусловливается рядом моментов: темпом развития сердечной недостаточности, различной локализацией застойных явлений, давностью заболевания.

Признаки диастолической сердечной недостаточности:

1. Симптомы хронической сердечной недостаточности.

2. Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.

3. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.

Признаки хронической сердечной недостаточности включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.

Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным эхокардиографии.

· Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.

· Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см на 1 м² поверхности тела.

· Индекс конечного диастолического объема левого желудочка менее 102 мл на 1 м² поверхности тела.

Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным эхокардиографии (иногда катетеризации полостей сердца).

· Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мс (для возраста моложе 30 лет), более 100 мс (для возраста 30—50 лет), более 105 мс (для возраста старше 50 лет).

· Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста моложе 50 лет), менее 0,5 (для возраста старше 50 лет).

· Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт. ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт. ст. (по данным катетеризации полостей сердца) (таблица 6,7).

Таблица 6

Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Большие критерии	Малые критерии
Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ Набухание шейных вен Хрипы в легких Кардиомегалия Отек легких Патологический III тон сердца Увеличение венозного давления (более 160 мм вод. ст.) Время кровотока более 25 с. Положительный «гепатоюгулярный рефлюкс»	Отеки на ногах Ночной кашель Одышка при нагрузке Увеличение печени Гидроторакс Тахикардия боле 120 в минуту Уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на 1/3 от максимальной

Таблица 7

Дата добавления: 2014-01-05