Тема: «ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ»

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

До 28нед. выжидательная тактика, после с 32 по 37нед. при тазовом предлежании назначается корригирующая гимнастика по Фомичёвой. При неравномерном тонусе матки назначается коленно-локтевое положение по Брюхиной. При высоком тонусе матки, исключив угрозу прерывания беременности, назначаются гимнастические упражнения по Диканю.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

· Рубец на матке.

· Возраст старше 30 лет.

· Бесплодие в анамнезе.

· Многоводие и маловодие.

· Узкий таз.

· Тяжёлые экстрагенитальные заболевания.

· Тяжёлые формы гестозов.

· Предлежание плаценты.

При сроке 38-39нед. беременную госпитализируют для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода:

К 1-ой группе относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600г, сужение таза, гипоксия плода, ЭГЗ, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30лет и др.). Этим беременным делают плановую операцию КС;

В группу 2 входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды ведутся под КМН. При возникновении осложнений – КС.

К 3-ей группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

1. Возраст старше 30 лет.

2. Выраженные нарушения жирового обмена.

3. Тяжёлые формы гестозов.

4. ЭГЗ, требующие выключения потуг.

5. Анатомически узкий таз.

6. Вес плода больше 3600г и меньше 1500г.

7. Гипотрофия плода 2-3степени.

8. Признаки гипоксии плода.

9. Резус-конфликтная беременность.

10. Разгибание головки 3 степени по данным УЗИ: 1-Хорошо согнутая головка, 2-Слабо разогнутая головка (поза военного), 3-Распрямление головки, но не более 90градусов (умеренное разгибание), 4-чрезмерное разгибание (смотрим на звёзды).

11.Неподготовленность родовых путей при сроке 40-41нед.

12. Переношенная беременность.

13. Ножное предлежание.

14. Тазовое предлежание 1-го плода при многоплодии.

15. В анамнезе первичное бесплодие, ЭКО.

16. Наличие рубца на матке.

17. Настойчивое желание женщины.

Частота оперативного вмешательства при этой проблеме составляет 60-80%.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Желательно спонтанное начало родов. Роды ведутся под КМнаблюдением: следят за с/б плода и родовой деятельностью, с партограммой. С целью профилактики раннего излития вод роженица лежит на боку, соответственно позиции, соблюдая постельный режим. При открытии зева на 3-4см проводится обезболивание родов. Можно промедол 2%-1мл в/м и вводятся с/л. Проводится профилактика в/у гипоксии плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ В 1-ОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ:

· Раннее излитие околоплодных вод.

· Выпадение мелких частей плода и пуповины.

· Слабость родовой деятельности.

· Гипоксия плода.

· ПОНРП.

Очень часто тактика во время родов меняется в сторону К.С.

При выпадении петель пуповины в начале или в середине 1-го периода – К.С.,

если в конце, то петлю заворачивают в стерильную салфетку, смоченную тёплым раствором хлорида натрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ 2-го периода родов:

· Слабость потуг.

· Гипоксия плода.

· Вколачивание ягодиц.

· Спазм шейки матки.

· Образование заднего вида.

· Запрокидывание ручек.

· Затруднённое выведение головки. Может быть чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрыва мозжечкового намёта.

· Глубокие разрывы мягких родовых путей.

· Повреждение костного таза.

· Период изгнания может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головой.

· При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент – прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

Слабость родовой деятельности лечится в/в введением окситоцина, но очень опасно, т.к. может спровоцировать нарушение МПКРОВОТОКА. Для предупреждения спазма шейки матки вводится атропина сульфат 0,1%-1мл.

При прорезывании головки проводят пудендальную анестезию, с последующей эпизиотомией.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ.

1.Вставление ягодиц во входе в м/т. Межвертельная линия устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец обращён кпереди, либо кзади.

2.Опускание ягодиц: первой опускается передняя ягодица (это соответствует сгибанию головки).

3.Крестцовая ротация – совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть м/т.

4.Внутренний поворот ягодиц – завершается на тазовом дне, межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода из м/т.

5.Рождение ягодиц и туловища до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза и образуется первая точка фиксации – крыло подвздошной кости. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется и рождается передняя ягодица целиком. Довольно легко происходит наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперёд, рождается до пупочного кольца, а затем и до нижнего угла передней лопатки.

6.Рождение плечевого пояса – межплечевой размер плечиков из косого размера входа в м/т, продвигаясь вперёд переходит в прямой размер выхода из м/т. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза и образуется 2-ая точка фиксации. Сначала рождается задняя ручка, а затем передняя ручка.

– одновременно с рождением плечиков во вход в м/т вступает головка стреловидным швом в одном из косых размеров (противоположным биакромиальному размеру плечиков). Биомеханизм продолжается по общим законам, головка продвигается как клин, суженная её часть идёт первой, образуется 3-ая точка фиксации (подзатылочная ямка) и головка рождается своим средним косым размером.

Для ведения родов при тазовом предлежании проводятся пособие по Цовьянову-1 – при чисто ягодичном предлежании и по Цовьянову-2 - при ножном. Допустимо Цовьянова 2 у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, «зрелой шейки матки» доношенной беременности, при весе плода меньше 3500г, при согнутой головке, при хорошем состоянии плода и при отказе женщины от операции - классическое ручное пособие.

ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ – 1.

Цель: сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания, те чтоб ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса, и не произошло запрокидывания ручек и разгибания головки.

Начинаем оказывать пособие с момента прорезывания ягодиц. Руки располагаются так: большие пальцы охватывают бёдра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные 4 пальца располагаются на крестце плода.

По мере рождения плода во избежание рождения ножек большие пальцы передвигаются вверх – к половой щели. Когда туловище родится до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, затем вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение передней ручки. Затем туловище плода резко поднимают вверх, на живот роженицы и рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно. Если при оказании пособия плод родился до углов лопаток, и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо приступать к классическому ручному пособию. Максимальное время, которое плод может выдержать без кислорода – 5минут, за это время должны родиться плечевой пояс и головка плода.

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1-ая позиция) или левой (2-ая позиция) паховой складке. Одноимённой рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит руку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает на 180 градусов, так что передняя ручка становится задней. Она также выводится одноимённой ручкой акушера.

Для выведения головки применяется приём Морисо-Левре-Ляшепель. Во влагалище вводится кисть руки - при 1-ой позиции - левой и, наоборот. Плод усаживается верхом на предплечье, введённым в ротик пальцем удерживают головку плода в согнутом состоянии, указательным и средним пальцем другой руки захватывает плечевой пояс плода, тракции проводят наружной рукой: сначала вниз, потом на себя до образования точки фиксации – подзатылочной ямки, затем вверх. Рождается сначала ротик, лицо, лоб и теменные бугры. Всё делать надо очень аккуратно, чтобы не привести к травме позвоночника.

ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ 2.

Цель: удерживая ножки до полного раскрытия шейки матки и создавая дополнительное препятствие для продвижения плода, ножное предлежание переходит в смешанное предлежание, а также усиливается родовая деятельность. Это препятствие создаётся врачом до полного раскрытия шейки матки. Стерильной салфеткой покрывают НПО роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги. Плод «садится на корточки».

На полное открытие маточного зева указывают:

· Сильное выпячивание промежности.

· Зияние ануса.

· Частые, сильные потуги.

· Контракционное кольцо на 4-5поперечных пальцев выше лона.

· Под напором тазового конца, несмотря на противодействие рукой, показываются из-под края ладони ножки и ягодицы.

С этого момента убрать пелёнку и принять новорождённого.

В настоящее время пособие по Цовьянову 2 не применяется, тактика при смешанном предлежании – КС.

Дата добавления: 2014-01-05