Вопрос№2. Механизм действия и патогенез интоксикации

При отравлении синильной кислотой нарушается способность ткани утилизировать кислород.

В норме оксигемоглобин артериальной крови, достигнув капиллярного русла, отдает свой кислород цитохромовым ферментам, после чего поступает в венозную систему в виде свободного от кислорода гемоглобина.

Изучая процессы тканевого дыхания, О. Варбург сделал предположение, что цианиды блокируют цитохромовые ферменты. Благодаря этому оксигемоглобин проходит через капиллярное русло транзитом, возникает артериализация венозной крови, которая содержит высокую концентрацию оксигемоглобина.

Окисление липидов и углеводов, как известно, завершается в цикле Кребса отщеплением электронов и протонов. Три пары электронов расходуются на синтез трех молекул АТФ. Четвертая пара электронов на терминальном звене цитохромов фиксируется цитохромоксидазой а3, что способствует активации молекулярного кислорода, доставленного оксигемоглобином. Активный кислород соединяется с двумя протонами, образуя метаболическую воду.

Цитохромы локализуются в митохондриях клеток, которые получили название «энергетические фабрики» клеток. Из всей цепи дыхательных ферментов лишь цитохромоксидаза а3 частично выходит за пределы митохондриальной оболочки. Это облегчает взаимодействие цитохромоксидазы а3 с кислородом оксигемоглобина. Но, с другой стороны, цитохромоксидаза а3 становится уязвимой для чужеродных токсических веществ типа циан-ионов. Именно в этом месте циан-ион проникает к атому железа цитохромоксидазы. Из металла с переменной валентностью, способного принимать электроны, железо в молекуле гема становится стабильным трехвалентным элементом, что приводит к блокированию аэробного дыхания на тканевом уровне. Наибольшую чувствительность к тканевой гипоксии проявляет ткань головного мозга. Уже через 3-5 минут после ее возникновения могут появиться судороги и параличи.

Для поражений хлорцианом характерны две фазы патологических изменений: сначала развивается общетоксический синдром, типичный синдром для цианистых ядов, а затем бронхолегочный синдром, присущий галогенам.

Общие представления о патогенезе отравлений синильной кислотой.

Поражения синильной кислотой отличаются очень высокой специфичностью вследствие избирательного действия ОВ на процессы тканевого дыхания. В первую очередь при поражении синильной кислотой страдает головной мозг, так как в ЦНС окислительные процессы отличаются высокой интенсивностью. Кроме того головной мозг снабжается кровью лучше других органов, а следовательно, с током крови в него будет поступать и большее количество ОВ.

Поэтому центральные аппараты управления системами кровообращения и дыхания всегда тяжело поражаются при отравлении синильной кислотой.

Серьезные нарушения отмечаются и со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку значительный объем работы, выполняемой сердечной мышцей, требует постоянного обеспечения энергией, которая образуется при окислении продуктов питания.

Угнетая окислительные процессы, синильная кислота препятствует выработке энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности организма. Другие физиологические системы также испытывают недостаток энергетического обеспечения, что в той или иной степени отражается на их функциональном состоянии.

Механизм токсического действия окиси углерода.

СО, поступающая в легкие с атмосферным воздухом, легко диффундирует в кровь, где вступает в соединение с гемоглобином, образуя прочный комплекс карбоксигемоглобина. В конкуренции за гемоглобин окись углерода имеет преимущества перед кислородом. Скорость образования карбоксигемоглобина прямо зависит от парциального давления СО во вдыхаемом воздухе. Однако ввиду большого сродства гемоглобина к СО даже при сравнительно небольшом ее содержании в воздухе образование карбоксигемоглобина отличается высокой интенсивностью. Быстрому накоплению карбоксигемоглобина в крови способствует даже то, что его распад происходит в 3600 раз медленнее, чем оксигемоглобина. Карбоксигемоглобин полностью выключается из процесса транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание. При отравлении СО не только выключается определенная часть гемоглобина из его нормальной физиологической функции, но и одновременно тормозится отдача кислорода еще достаточно полноценным гемоглобином.

Помимо образования карбоксигемоглобина, СО может вступать во взаимодействие с некоторыми другими ферментными системами. Так СО способна нарушать функцию цитохромоксидазной системы, парализуя течение обменных процессов в терминальной цепи биологического окисления.

Основная угроза жизнедеятельности организма возникает в результате неполноценности энергетического обмена, обеспечивающего организм энергией для сохранения жизни.

Вопрос 3.Клиника поражений.

При поступлении в организм человека синильной кислоты в количестве, равном 2-3 среднесмертельным токсодозам, развивается молниеносная форма поражения, вызывающая смерть через 3-5 мин. На производстве известны случаи успешного оказания первой медицинской помощи при отравлении сверхвысокими дозами синильной кислоты.

Замедленная форма поражения синильной кислотой и ее дериватами протекает 20-30 мин. В течении замедленной формы различают начальную, диспноэтическую, судорожную и паралитическую стадии.

Начальная стадия характеризуется наличием ярко-розовой окраски слизистых, а затем и кожных покровов. Типичны для поражения синильной кислотой ротовые симптомы: Царапающая боль в горле, металлический привкус, онемение языка, сокращение жевательной мышцы. Не менее характерны и глазные симптомы. Покраснение конъюнктивы, расширение зрачков сочетаются с симптомом ныряющего глазного яблока чередование экзофтальма и энофтальма.

Эти признаки являются показанием к немедленному применению антидота первой медицинской помощи.

В период одышки возникают запрокидывание головы, тризм (дрожание) же-

вательной мускулатуры, повышается тонус мышц разгибателей.

В период судорог интенсивность розового окрашивания слизистых и кожных покровов нарастает. Судороги имеют тонический характер. На высоте развития они переходят в опистотонус. Выздоровление протекает с возможным развитием осложнений (бронхопневмония, отек легких) и последствий (параличи центрального происхождения).

Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные сообщения, посвященные клинике отравлений изоцианатами. Исследования индийских врачей в г. Бхопале пока что не обобщены. Приводим наблюдение Н. Н. Титовой (1973), основанное на результатах лечения 11 больных с отравлением толуилендиизоцианатом (ТДИ), клиника которого аналогична картине поражения метилизоцианатом.

Больная Ж., 21 год. 5.01.72 года. Работала с ТДИ без включенной вентиляции и противогаза. В конце третьего часа работы почувствовала жжение в области ушных раковин, правой кисти и предплечья. Затем на указанных местах появились отек и пузырьковая сыпь. Через 6 часов сыпь распространилась на все лицо, появилась лихорадка (температура тела 38 гр.), царапающие боли в горле, сухой кашель с удушьем, осиплость голоса. К концу дня возникли боли в сердце, тахикардия, чувство страха, бессонница. Лечилась на дому с диагнозом «Острое респираторное заболевание». Госпитализирована в отделение профпатологии на пятые сутки. При поступлении в больницу обнаружено: отек и шелушение кожи лица, ушных раковин, правой кисти и предплечья. Голос сиплый, зев гиперемирован. При перкуссии легких звук коробочный, при аускультации - дыхание жесткое, систолический шум на верхушке. Печень увеличена на 2 см. На рентгенограмме умеренная тяжистость корней легких. На ЭКГ-синусовая тахиаритмия, снижение вольтажа зубца Т. Кровь: лимфо- и тромбоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ.

Диагноз - острое отравление толуилендиизоцианатом средней тяжести.

Следует отметить при отравлении изоцианатами наличие периода скрытого действия от 30 мин. До 3 недель. Наиболее важное значение имеет поражение органов дыхания: одышка, кашель, повышение температуры тела, ларинготрахеит, астматический бронхит, пневмония. На рентгенограмме картина напоминает отек легких. Избирательно поражается мышца сердца, возникает наклонность к коллапсам (Н. Н. Титова, 1973, Э. К. Левина, 1976). Помимо раздражающего действия на слизистые определенное значение имеют реакции токсико-аллергического типа, на что указывают изменения крови, характер поражения кожи и наличие астматического компонента в течение бронхита, возникающего при отравлении изоцианатами.

Вопрос 4.Антидотная и симптоматическая терапия.

При поражениях синильной кислотой и ее производными в том числе цианидами и хлорцианами используются следующие принципы: реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобин- образователей (амилнитрита, антициана, нитрита-натрия); нейтрализация циан-иона с помощью донаторов серы (тиосульфата-натрия); нейтрализация циан-иона с помощью глюкозы, кобальтовой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты-ЭДТА, гепарина.

Вопрос 5.Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Для оказания первой медицинской помощи применяют табельное средство амилнитрит из сумки медицинской войсковой. Он выпускается в ампулах по 0,5 мл. с марлевой оплеткой или в плотной бумаге. При оказании помощи в очаге поражения ампулу необходимо раздавить и вложить под маску противогаза. При тяжелых отравлениях прием антидота повторяют через каждые 15 мин., пока пораженному не будет оказана доврачебная (фельдшерская) или первая врачебная помощь. В случае остановки дыхания искусственное дыхание производят ручным способом.

Доврачебная (фельдшерская) помощь заключается в применении табельного антидота 20% раствора антициана. Препарат вводится в/м по 1 мл. (до трех раз через каждые 30 минут). Препарат нужно вводить осторожно, избегая попадания в кожу и подкожную клетчатку. Через 12-24 ч. возможна пирогенная реакция. Лихорадка устраняется препаратами салициловой кислоты. В необходимых случаях назначают ингаляцию фицилина и кислорода. При ослаблении сердечной деятельности вводят в/м кордиамин 1 мл.

Первая врачебная помощь заключается в повторном введении 20% раствора антициана. При его отсутствии вводят в/в свежеприготовленный 2% раствор нитрита натрия 10-20 мл. Внутривенное введение метгемоглобинобразователей осуществляется под контролем артериального давления. Спустя 15-20 минут (а при падении АД немедленно) в/в вводится 30% раствор тиосульфата натрия 20-30 мл.

Антидоты синильной кислоты (тиосульфат натри, глюкоза) уменьшают концентрацию метгемоглобина в крови, поэтому после введения амилнитрита и антициана должна быть выдержана пауза (10-20 минут) для обеспечения процесса реактивации цитохромоксидазы с помощью метгемоглобина.

При оказании квалифицированной медицинской помощи надобность в повторном введении антодотов, как правило, отпадает, за исключением случаев эвакуации пораженных непосредственно из очага в ОМедБ.

Дата добавления: 2014-01-05