Аускультация сердца

Объективные методы исследования кардиологического пациента.

Вопрос 4. Разработка структуры канала

При определении структуры канала (длины и ширины) необходимо учитывать большое число факторов.

Общие рекомендации выбора канала

Учитываемые характеристики	Прямой канал	Косвенный канал	Особенности при условии реализации выбора
Короткий	Длинный
а) характеристики покупателя
1.Многочисленные (b2b)				Принцип уменьше-ния числа конт-тактов играет важ-ную роль
2 Высокая концент-рация				Низкие издержки на 1 контакт
3 Крупные покупки (b2b,b2g)			_	Издержки на уста-новление контактов быстро амортизируются
4 Нерегулярные по-купки				Повышенные издержки при частых и малых покупках
5.Операционные поставки				Наличие запасов вблизи точек продаж
б)характеристики товара
1. Расходные продук-ты				Необходимость быстрой доставки
2.Большие объёмы				Минимизация транс-портных операций
3. Техники неслож-ные				Низкие требования по обслуживанию
4.Нестандартные			_	Товар должен быть. адаптирован специи-фическим потреби-телям
5. Высокая ценность		_	_	Издержки на установление контак-тов быстро амортизи-руются
в) характеристики фирмы
1. Ограниченные фи-нансовые ресурсы				Сбытовые издержки пропорциональны объёму продаж
2.Полный ассорти-мент				Фирма может пред-лагать полное обслу-живание
3 Желателен хоро-ший контроль				Минимизация числа посредников
4 Широкая извест-ность				Наибольший охват потребителей

1 – наиболее подходит, 3 – наименее

Короткий канал распределения – когда, имеется 1 звено между производителем и потребителем (оптовый или розничный продавец)

Длинный канал распределения – несколько посредников.

План.

1. Аускультация:

1) систолический и диастолический тоны сердца;

2) третий и четвёртый тоны;

3) внутрисердечные шумы;

4) органические сердечные шумы;

5) функциональные сердечные шумы;

6) отличие функциональных шумов от органических;

7) внесердечные шумы;

2. Подсчёт пульса и определение его качества.

3. Измерение артериального давления.

Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.

Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.

Ослабление обоих тонов: утолщение грудной клетки, эмфизема, поражение сердечной мышцы.

Усиление обоих тонов при похудании, у астеников, сморщивании легкого при повышении тонуса симпатической нервной системы, при тахикардии.

Большее диагностическое значение имеет изменение звучности только одного из тонов.

В норме 2 тон над аортой и легочной артерией должен быть одинаковым по силе. Усиление (акцент) 2 тона при сравнении звучности на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание 2 тона над аортой или легочной артерией. Акцент над аортой – повышение давления в большом круге кровообращения. Акцент над легочной артерией – при повышении давления в малом круге кровообращения.

III и IV тон возникают в связи с вибрацией стенки желудочков, низкочастотны и в норме у взрослых людей не слышны. При значительных изменениях миокарда становятся слышимыми – признак тяжелой сердечной недостаточности – «крик сердца о помощи». Называется «ритм галопа». Над сердцем выслушивается трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади.

Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами.

По фазе сердечного цикла различают:

- систолические шумы – возникают в систолу между I и II тоном.

- диастолические шумы – возникают в диастолу между II и I тоном.

Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения:

- митральный клапан – верхушка сердца.

- аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.

- клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.

- трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.

- Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.

Дата добавления: 2014-01-05