Лікування мозкового інсульту

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку).

Розрізняють тромботичний, емболічний та нетромботичний ішемічний інсульт.

Ішемічний тромботичний інсульт виникає внаслідок тромбозу (закупорки), якому сприяють патологічні зміни стінки артерії, підвищення згортальних властивостей крові, погіршення реологічних властивостей (в’язкості, адгезії тромбоцитів і еритроцитів), порушення центральної гемодинаміки, слабкість серцевого м’яза, зниження артеріального тиску, сповільнення мозкового кровотоку, антидистонічні зміни в судинах.

Ішемічний нетромботичний інсульт частіше виникає за механізмом судинно-мозкової недостатності, коли критичне зниження мозкового кровообігу настає внаслідок порушення загальної гемодинаміки або довготривалого ангіоспазму.

Ішемічний емболічний інсульт розвивається при закупорці емболом мозкової артерії. Джерелом емболій можуть бути частинки пристінкових тромбів і бородавчастих нашарувань (при клапанних вадах серця, при ревматичному або бактеріальному ендокардиті, гострій післяінфаркній аневризмі серця).

Клініка і діагностика. Розвитку ішемічногоінсульту нерідко передують транзиторні ішемічні атаки, які розвиваються в тому ж судинному басейні, що й інфаркт мозку. Ішемічний інсульт частіше виникає у хворих похилого віку, нерідко розвивається вночі під час сну.

Для ішемічного інсульту характерний поступовий розвиток вогнищевих неврологічних симптомів протягом декількох годин, рідко 2-3 діб і довше. У багатьох хворих спостерігаються передвісники у вигляді парестезій, короткочасних парезів, зорових, мовних та інших розладів.

Характерною особливістю ішемічного інсульту є переважання вогнищевих симптомів над загальномозковими.

Вогнищеві симптоми визначаються локалізацією мозкового інфаркту, ураженою судиною і станом колатерального кровообігу. При ураженні каротидного басейну виникають паралічі і порушення чутливості у протилежній половині тіла за моно- чи гемітипом. Ураження лівої півкулі супроводжується розладами мови, читання, письма, а ураження правої – апракто-агностичним синдромом. Порушення у вертебробазилярному басейні спричинює порушення функції черепних нервів, вестибулярні та мозочкові розлади, геміанопсію.

Сучасні підходи до лікування мозкового інсульту передбачають максимально швидку госпіталізацію. Більшість хворих на геморагічний та ішемічний інсульти підлягають госпітілізації в спеціалізоване нейросудинне або неврологічне відділення.

Транспортування здійснюють на ношах у положенні лежачи, а хворих з геморагічним інсультом – з трохи піднятим головним кінцем. По дорозі до стаціонару здійснюють комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію життєво важливих функцій організму.

Терапія мозкових інсультів передбачає комплекс лікувальних заходів невідкладної допомоги (недиференційована терапія) і диференційоване лікування.

Недиференційована терапія включає заходи, спрямовані на:

1. Лікування серцево-судинних розладів (нормалізація артеріального тиску, поліпшення серцевої діяльності).

2. Лікування дихальної недостатності (підтримання прохідності дихальних шляхів – відсмоктування слизу, введення повітроводу, інкубація трахеї).

3. Підтримку нормального водно-електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги (хворому вводять 2-2,5 літра рідини парентерально протягом доби в 2-4 прийоми – 5% глюкозу, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Лока, при ацидозі – 4% розчин соди).

4. Лікування набряку мозку (осмотичні діуретини, салуретики, кортикостероїди, еуфілін).

5. Боротьбу з гіпертермією.

6. Покращення церебрального метаболізму (ноотропні препарати – пірацетам, церебролізін, актовегін).

Диференційована терапія :

Хворого з геморагічним інсультом слід укласти в ліжко, надати його голові підвищеного положення і прикласти до неї пузир з льодом, а до ніг – теплі грілки. Диференційоване лікування геморагічного інсультуспрямовуютьна:

· зниження АТ, якщо він значно підвищений;

· ліквідацію набряку мозку і зниження внутрішньочерепного тиску;

· підвищення коагулюючих властивостей крові (хлорид або глюконат кальцію, вікасол, аскорбінову кислоту, епсилон-амінокапронову кислоту) і зменшення проникності судинної стінки (етамзилат, аскорутин);

· нормалізацію вітальних і вегетативних функцій та попередження ускладнень.

· При субарахноїдальних крововиливах із аневризми показане раннє хірургічне лікування (балонування). Оптимальні строки операції перші 48 годин або другий тиждень.

Хворого з ішемічним інсультом треба покласти в ліжко горизонтально. Голову можна трохи підняти. Лікувальні заходи спрямовують на:

· своєчасне та адекватне відновлення кровотоку в зоні ішемії;

· корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові, поліпшення мікроциркуляції та колатерального кровообігу;

· зменшення набряку мозку;

· підвищення порогу стійкості мозкової тканини до гіпоксії та ішемії.

З метою розчинення тромбу в церебральних судинах та відновлення кровотоку в зоні ішемії в перші 6 годин ішемічного інсульту застосовують тканинний активатор плазміногену – актилізе (100мг в/в протягом 3 годин). Препарат стимулює фібриноліз тільки в зоні тромбу і не активує його в загальному кровотоці.

Одним із методів покращення мозкового кровотоку є нормалізація реологічних властивостей крові. З антиагрегантів найбільш широко застосовуються пентоксифілін (трентал), серміон, тиклід, ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол (курантіл).

Призначають судиннорозширювальні засоби, застосовують метод гемодилюції (в/в крапельно 400мл поліглюкіну або реополіглюкіну). За цілковитої впевненості в ішемічному характері інсульту можна застосовувати антикоагулянти (особливо при тромботичному інсульті). Починають з введення гепарину (антикоагулянта прямої дії), а потім призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, фенілін, синкумар, пелентан, неодикумарин та ін.).

Харчування. Якщо у хворих збережені свідомість і ковтання, у перший день захворювання їм можна дати солодкий чай з фруктовими соками. Розширювати дієту починають з другого дня. При порушенні свідомості і ковтання у перші 2-3 дні хворих годують тільки парентерально, потім поживні суміші вводять через назогастральний зонд.

Профілактика ускладнень. У першу ж добу після інсульту хворих кожні 2 години повертають у ліжку, ставлять гірчичники на грудну клітку. Зуби і слизову оболонку порожнини рота протирають тампоном, змоченим розчином борної кислоти. При затримці сечі кладуть грілку на ділянку сечового міхура або проводять катетеризацію. При запорі кожні 2-3 дні призначають клізму. Здійснюють профілактику пролежнів. З цією метою під крижі хворого підкладають гумовий круг, під п’яти – ватні кільця, шкіру протирають камфорним спиртом. Для профілактики контрактур у паралізованих кінцівках треба здійснювати пасивні рухи в усіх суглобах, проводити лікувальну гімнастику протягом 5-10 хвилин декілька разів на день.

Наслідки перенесеного інсульту. Основними симптомами, які зумовлюють втрату працездатності хворих з залишковими явищами інсульту, майже завжди є порушення рухів і мови.

Основним засобом реабілітації є вправи, спрямовані на ліквідацію наявного дефекту. Хворим з руховими порушеннями призначають ЛФК і масаж кінцівок. Застосовують метод програмного біоелектричного керування рухами за допомогою апарата «Міотон». У відновному періоді інсульту хворим продовжують давати ноотропні, антисклеротичні, гіпотензивні препарати, серцеві глікозиди тощо. Для зниження м’язового тонусу призначають міорелаксанти (мідокалм, сірдалуд, баклофен). Для нормалізації втрачених функцій хворим призначають біостимулятори (алое, плазмол, склоподібне тіло, ФІБС), вітаміни групи В, нікотинову кислоту, АТФ, прозерин. Для хворих з розладами мови необхідні заняття з логопедом. Через 2-3 місяці після розвитку інсульту можна призначати теплі ванни.

Профілактика порушень мозкового кровообігу має передбачати правильну організацію режиму праці та відпочинку, харчування, занять фізкультурою.

Роль медичної сестрив профілактиці порушень мозкового кровообігу полягає в роз’ясненні хворому основних принципів профілактики та забезпеченні дотримання хворим правильного режиму праці та відпочинку, харчування, необхідності медикаментозної терапії ГХ, ІХС, атеросклерозу. Медична сестра повинна роз’яснювати хворому про шкідливість тривалої фізичної та розумової роботи, негативних емоцій, про необхідність уникати вживання алкоголю, тютюну. Режим харчування хворого необхідно збагачувати вітамінами з достатньою кількістю білків, обмежити вживання жирів тваринного походження і вуглеводів (цукру, варення, білого хліба, кондитерських виробів), крупи (манної, рисової), гострих страв, копчених продуктів, міцного чаю, кави. Кількість солі обмежують до 4-6 г/добу.

Дата добавления: 2014-01-05