Выбор уровня ампутации

Принцип: «Ампутировать так низко, как только возможно». Н.И. Пирогов.

Ампутировать на таком уровне, чтобы гарантировать спасение жизни больного и при этом обеспечить благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи.

Для детей предпочтение отдавать экзартикуляциям, чтобы сохранить рост костей.

При онкологических процессах руководствоваться правилами абластики.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетичсеской гангрене, уровень ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов.

В зависимости от времени выполнения различают:

1. Первичные – в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала развития воспалительных процессов в ране.

NB!!! При ожогах и отморожениях рекомендуется подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях рекомендуется провести антибактериальную терапию, гипербарическую оксигенацию, детоксикационную терапию.

2. Вторичные ампутации – до 7-8 дней после травмы, т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

По классификации Н.И. Бурденко, первичные и вторичные ампутации относятся к ранним ампутациям.

1. Поздние ампутации – ампутации, выполняются при тяжелых, не поддающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фиксирующих конечность в нефункциональном положении.

2. Реампутации – повторная ампутация, выполняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.

1. Гильотинная ампутация - все мягкие ткани и кость пересекают в один прием и на одном уровне.

«+»: быстрота выполнения, возможность успешной борьбы с анаэробной инфекцией и максимальное сохранение размеров конечности;

«-»: возможность образования порочной культи.

II. На уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

II – и затем на уровне оттянутой кожи пересекают поверхностные мышцы;

III – по уровню сократившихся поверхностных мышц пересекают глубокие мышцы и далее перепиливают кость.

«+» - формирование культи, пригодной для ношения протеза.

По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций:

1. Циркулярный или круговой – линия разреза перпендикулярна оси конечности.

2. Лоскутные: одно – и двухлоскутные ампутации.

4. Овальный или эллипсовидный способ, когда разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

В зависимости от возраста существует три подхода.

1. В возрасте до 25 лет процессы ассимиляции превалируют над процессами диссимиляции. У пациентов данной возрастной группы оправдан апериостальный метод обработки надкостницы. При этом способе 1-2 мм костной ткани остаются без надкостницы. Учитывая хорошую регенерацию тканей, рост остеокластов приведет к закрытию дефекта.

«-»: данной методики: краевой некроз с пациентов с субклиническими ангиопатиями.

1.В возрасте от 25 до 56 лет ассимиляция находится в равновесии с диссимиляцией. В таком случае надкостницу и кость можно пересекать в одной плоскости.

«-»: возможно образование остеофитов, что приведет к невозможности носить протез.

2.В возрасте от 56 лет и старше диссимиляция превалирует над ассимиляцией, поэтому рекомендован субпериостальный метод, т.е. избыток надкостницы 1-2 мм отворачивают в виде манжетки, а затем закрывают ею спил кости, сшивая или подворачивать в костномозговой канал.

«-» У пациентов с геном долгожительства возможно образование остеофитов!!!

NB!!! При выполнении ампутации в отделе конечности, где имеется две кости, перепиливать их следует одновременно для того, чтобы не распилить и на разных уровнях.

Существует два способа ампутации конечности:

1. со жгутом, наложенным на проксимальные отделы конечности;

2. без жгута. В данном случае предварительно перевязывают артерии на протяжении. Абсолютным показанием к ампутации без жгута является анаэробная инфекция.

При перевязке сосуда необходимо помнить несколько правил:

1. Тщательное изолирование сосудов от окружающей соединительной ткани, т.к. перевязка сосуд en massa может привести к соскальзыванию лигатуры.

2. Компоненты магистрального сосудисто-нервного пучка перевязывают по отдельности.

3. Крупные сосуды прошивают во избежание соскальзывания лигатуры на расстоянии 1,5-2 см – 4-5 см от спила кости во избежание формирования в послеоперационном периоде «пульсирующей культи».

4. После перевязки всех видимых сосудов, снимают жугт и по появлении кровотечения определяют те сосуды, которые остались неперевязанными.

1.Необходимо обработать все нервы, включая кожные ветви для предупреждения каузалгии, фантомных болей.

2.В ране осторожно выделяют крупные нервные стволы, затем субэпиневрально вводят 2-5 мл 2% раствора новокаина и пересекают нерв на расстоянии 4-6 см выше уровня перевязки сосуда острым лезвием одним движением.

По окончании ампутации мышцы-антогонисты сшивают между собой.

Возможна также фиксация сухожилий мышц к костям, для этого в костях делают специальные отверстия.

NB!!! В послеоперационном периоде происходит созревание культи. Если миодез выполнен не был, то мышечная масса уменьшается значительно.

Способы формирование ампутационной культи.

В зависимости от тканей, используемых при формировании культи, различают:

NB!!! При ампутациях нижних конечностей рекомендованы фасциопластические или костнопластические ампутации.

Косто-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту (надколенник):

Костно-пластическая ампутация Санабеева (бугристость большеберцовой кости):

«-»: не рекомендуется при атеросклерозе, диабете, кахексии, т.к. при уменьшении кровоснабжения тканей бедра возможно омертвление периферических участков

Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову (пяточный бугор):

«+»: формирование хорошей культи, без заметного укорочения конечности.

«-»: риск некротизации пяточного бугра при перевязке пяточных сосудов.

Ампутации у детей отличаются рядом важных особенностей. Показания и методика их разработаны особенно детально за последние годы (М. В. Волков, 3. А. Ляндрес).

"Показания к ампутации у ребенка должны ставиться особенно строго, так как эта калечащая операция обрекает пострадавшего на инвалидность с ранних лет.

При этом страдает как соматическое (физическое), так и психическое развитие". Ампутировать немедленно нужно лишь в том случае, когда не возникает никакого сомнения в нежизнеспособности поврежденных тканей.

NB!!! Следует иметь в виду, — что у детей легко развивается коллатеральное кровообращение, и отсутствие пульса на магистральной артерии ниже места травмы еще не является абсолютным показанием и ампутации; где возможно, надо наложить сосудистый шов.

При необходимости ампутировать следует делать не первичную ампутацию, а первичную обработку, сберегая каждый сантиметр длины культи.

NB!!! У детей мягкие ткани после ампутации отстают в росте от костей; вследствие этого возникает коническая культя ("физиологическая конусность");

NB!!! При ампутации предплечья и голени конусность усиливается еще тем, что лучевая и малоберцовая кости растут значительно быстрее локтевой и большеберцовой.

NB!!! Костная культя у детей бывает атрофичной и истонченной, а конечность после ампутации отстает в росте.

Чтобы по возможности предупредить возникновение этих недостатков, разработан ряд технических приемов:

NB!!! Во всех случаях необходимо стремиться сохранить ростковую зону (область эпифизарных хрящей); поэтому, где возможно, надо заменять ампутацию в дистальном отделе сегмента конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) экзартикуляцией в ближайшем нижележащем суставе (например, локтевом, лучезапястном).

NB!!! Устранение диспропорции роста кости и мягких тканей достигается созданием избытка мягких тканей, усечением их значительно ниже, чем при ампутации у взрослых, особенно на плече и голени. Предпочтительны лоскутные способы. Лоскуты сгибательных поверхностей (на плече, голени) должны быть вследствие большей их сократимости длиннее, чем на разгибательных. Лучшим методом обработки кости является остеопластика (например, по Гритти — Шимановскому), периостопластика или фасциопластика.

NB!!! Лучевую кость следует усекать на 1,5 см, малоберцовую на 3 см выше уровня распила локтевой и большеберцовой костей.

NB!!! Так как отставание в росте мышц зависит от утери вместе с точками их прикрепления и функции, следует сшивать мышцы-антагонисты или (при пластических ампутациях) подшивать их концы к краям опила. Фиксация мышц не только увеличивает мощность конечности, но и нормализует развитие и рост костной культи.

Первостепенное значение для правильного формирования культи наряду с рационально выполненной операцией имеет последующее лечение:

Больной после ампутации голени или бедра спустя неделю после заживления раны, а по мнению некоторых хирургов, еще до полного заживления операционной раны должен получить учебно-тренировочный протез, которым начинает немедленно пользоваться, а через месяц получает постоянный протез. После ампутации происходит длительный (до полугода) процесс "созревания" культи — атрофия групп мышц и жировой клетчатки, в связи с чем протез необходимо сменить.

Список литературы:
1.	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
2.	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
3.	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
4.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
5.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
6.	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
7.	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
8.	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
9.	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
10.	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
11.	Григорьевич И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии – Петрозаводск: Изд-во Петр Г.У., 1996. – 256с.
12.	Баиров Г.А. Детская травмотология (2-е изд.). – СЯПб.: Издательство «Питер», 2000. – 384с. – (Серия «Современная медицина»)
13.	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
14.	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.

Топографическая анатомия головы: мозговой отдел.

Основы хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.

1. Развитие хирургии центральной нервной системы.

2. Современная нейрохирургическая операционная.

3. Строение мозгового отдела головы; головной мозг.

4. Виды оперативных вмешательств на центральной нервной системе.

6. Мозговые оболочки, их анатомо-функциональная характеристика.

7. Ликворные пути. Понятие и ликвородренирующих операциях.

9. Понятие об оперативных вмешательствах на мозге.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior.

В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно—апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.

Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно—темеено—затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки. Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки, который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно—теменно—затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно—мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

• передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

• боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерно меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

• внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

• внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

• середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

• середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

• трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее—вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

• в толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

• к задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

• кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica.

Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно;

Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.

Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале.

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.

При непроникающих переломах костей свода, так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis).

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Проникающие повреждения головы. Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериально давление.

В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.

Понятие об оперативных вмешательствах на мозге.

1. Подготовка операционного поля. Накануне операции волосы сбривают, голову моют с мылом. Непосредственно перед операцией кожу протирают эфиром и смазывают спиртом. Операционное поле ограждают стерильным бельем. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени.

Виды обезболивания, применяемые при черепно—мозговых операциях:

• местная инфильтрационная анестезия 0,5 %-ным раствором новокаина;

2. Первичная хирургическая обработка ран головы

Сбривают полностью волосы, вокруг раны обкладывают стерильное белье, проводят анестезию. Острым скальпелем иссекают поврежденные, разможженные края в пределах здоровых тканей до надкостницы. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

Из раны удаляют инородные тела (волосы, стекло, сгустки крови). Промывают карманы, затеки 3 %-ным раствором перекиси водорода, дренируют. Обязателен рентген черепа – для выявления трещин или переломов костей черепа. Трещина кости – без смещения – не обрабатывается. Оскольчатый перелом кости черепа или кровотечение из трещины – необходима обработка. Оскольчатый перелом – удаляют обломки наружной пластинки, затем – внутренней (ее обломки зачастую распространяются под здоровую кость за пределы раны). Для этого расширяют рану, скусывая края дефекта кусачками. Удаляют инородные тела. Если dura mater не повреждена и нет признаков субдурального или внутримозгового кровотечения – рану кожи зашивают наглухо. Если есть кровотечение из трещины – проделывают отверстие до lamina vitrea с помощью фрезы. Методы остановки кровотечения из кости

Оскольчатый перелом в области синуса – если нет кровотечения и симптомов сдавления мозга – рану обрабатывают и зашивают, если есть кровотечение – останавливают его:

• рваная рана – необходима пластика наружным листком dura mater (по

• Бурденко), гемостатической губкой, кусочком мышцы, взятой в ране, пластинкой из galea aponeurotica, фасцией, взятой на бедре, консервированной dura mater. Если нет эффекта – перевязывают синус шелковыми лигатурами.

• прижатие горячим марлевым тампоном (для вен);

При проникающих ранениях головы (с повреждением твердой мозговой оболочки) после обработки раны, покровов головы иссекают края dura mater. Удаляют из вещества мозга костные отломки, инородные тела, промывают рану теплым физраствором. Для удаления мелких инородных тел применяются методы, повышающие внутричерепное давление (пережатие яремных вен, покашливание). Затем останавливают кровотечение из сосудов мозга. Производят краниопластику аллокостью (собственные кости не используют, т. к. образуется соединительнотканный рубец, приводящий к посттравматической эпилепсии).

Первичная хирургическая обработка раны может быть:

2 метод – костно—пластический и резекционный.

Костный лоскут частично или полностью укладывают на место после проведения операции. 2 способа:

• способ Оливекрона: раздельное выкраивание кожно—апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием и выпиливанием отдельного кожно—надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке

• способ Вагнера—Вольфа: одновременно выкраивается подковообразный кожно—надкостнично—костного лоскута, висящего на узкой кожно—надкостничной ножке.

Ее разновидность – декомпрессивная трепанация. Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга, если нельзя удалить основной патологический очаг. Декомпрессивную трепанацию черепа производят над патологическим очагом (если диагноз установлен) или в правой височной области (если месторасположение очага неизвестно). После выполнения манипуляции дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой, рану зашивают наглухо.

• пункция абсцесса мозга. Показания: глубокое (больше 6–8 см) расположение гнойника, если невозможно дренирование или удаление абсцесса. Разрез кожи (3–4 см), фрезевое отверстие кости, dura mater не рассекают; пунктируют толстой иглой, отсасывают гной. Пункции повторяют через 2–3 дня.

• денирование абсцесса – при поверхностном расположении гнойника

• удаление абсцесса мозга с капсулой – хронические *** абсцессы, возникшие в результате огнестрельного ранения.

Цель операции: удаление гнойного экссудата, грануляции из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах и дренирование образовавшейся полости.

Список литературы:
1.	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г. Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
2.	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
3.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е.,Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
4.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
5.	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
6.	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
7.	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
8.	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
9.	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
10.	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
11.	Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2000 г.

Топографическая анатомия головы: лицевой отдел.

Основы хирургических вмешательств на лицевом отделе головы.

1. Анатомические особенности строения области лица.

3. Глазница, полость носа, околоносовые пазухи.

5. Принципы хирургической обработки ран лица.

6. Общие принципы оперативных вмешательств на лице (требования косметичности и восстановления функций).

8. Понятие об онкологических и черепно-лицевых операциях.

Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.