Грудная часть пищевода

Трахея и бронхи.

На 3-й неделе зародышевой жизни у эмбриона длиной 7 мм органы дыхания закладываются в виде непарного выпячивания эпителия на вентральной стенке глоточной части передней кишки. В это выпячивание врастает мезенхима, из которой затем образуются хрящи, мышцы, сосуды и соединительная ткань.

На 4-й неделе формируется зачаток гортани, трахеи, бронхов и двух легких.

У 5-недельного зародыша уже четко определяются эпителиальная часть трахеи и главных бронхов, покрытая мезенхимальными клетками, называемыми предхрящем.

Образование хрящей и формирование перепончатой части начинаются в конце 2-го месяца эмбриональной жизни.

К началу 3-го месяца хрящевой остов выражен достаточно четко, формируется гладкая мускулатура трахеи и бронхов.

На 4-м месяце появляются зачатки слизистых желез,

к концу 5-го месяца все основные элементы дыхательной трубки полностью формируются.

У 6-месячного плода появляется реснитчатый эпителий.

Длина трахеи:

У новорожденного – 3,1 см; 1 год – 4,7 см; 5 лет – 6,0 см; 10 лет – 7 см; 15 лет – 8,4 см. поперченный размер – 15-20мм, передне-задний – 11-15мм. Диаметр у грудных детей – 6-7 мм, 10 лет – 8-11 мм. Количество хрящей – 15-20.

Угол бифуркации трахей у взрослых равен 55-60С. Правый главный бронх с трахеей образует угол равный 155С, а левый – 120С. Этим объясняется тот факт, что инородные тела чаще попадают в правый бронх. Кроме того, правый бронх шире и короче, чем левый.

Передняя и боковые поверхности трахеи, бифуркация трахеи и главные бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы, паратрахеальные, трахеобронзиальные и бифуркационные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи, бронхов, пищевода, легкого и плевры.

Эмбриогенез пищевода.

Развитие пищевода начинается с 4-й недели эмбриогенеза из каудального отдела передней кишки. В эти же сроки происходит закладка гортани, трахеи и бронхиального дерева, путём деления первичной (глоточной) кишки на дыхательную и пищеварительную трубки, нарушение которого приводит к возникновению трахеопищеводных свищей, атрезии, трубчатых стенозов и дивертикулов пищевода.

Расположение пищевода по отношению к соседним органам у новорожденного не отличается от взрослого. Пищевод в сагиттальной плоскости следует изгибам позвоночника. Если рассматривать положение пищевода спереди (фронтально), то он в своём ходе от шеи до желудка имеет S-образный изгиб.

Нижний предел пищевода, открывающийся в желудок, остаётся постоянно на уровне Х – XI грудных позвонков.

Вначале пищевод имеет вид трубки, просвет которой заполнен вследствие активной пролиферации клеточной массы. Процесс реканализации – образование просвета пищевода – происходит на III-IV месяце. Нарушение этого процесса обуславливает развитие таких врождённых пороков развития пищевода как стеноз, стриктура, мембраны, сужение пищевода.

С 11-й недели становится различима граница между пищеводом и желудком.

Иннервация пищевода формируется с 4-й недели из блуждающих нервов и от закладок симпатических стволов. Интрамуральные ганглии образуются на 5-м месяце развития плода. Нарушение развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода приводит к развитию врождённой халазии, ахалазии кардии.

Позднее 4-го месяца происходит медленное опускание дистального конца пищевода в брюшную полость. Нарушение этого процесса может приводить к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и короткого пищевода.

К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между Ш и IV шейными позвонками и с возрастом постоянно снижается: к 2-м годам он находится на уровне IV-V позвонков, а в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков как у взрослого.

Диаметр просвета пищевода: новорожденный 4-5 мм, 6 мес. – 8-10 мм, 1 год – 12 мм, 3-6 лет – 13-15 мм, 15 лет – 18-19 мм.

Длина пищевода зависит от возраста, положения головы, длины туловища и пола, колеблясь у женщин в пределах 23 — 24 см, а у мужчин в пределах 25 — 30 см. В настоящее время считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 25 см. Следует подчеркнуть, что топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме у 2-х летнего ребенка расположено на уровне 4 шейного позвонка, к 12 годам-Сv, у взрослого-СvI, а у страриков- СvII. Нижняя граница находится на уровне Th x-xI. Кардия проецируется па переднюю поверхность грудной клетки на уровне VII левого ребра. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы равна обычно 18 мм, на уровне нижней — 22 мм. а на уровне грудного отдела 21. — 2.5 мм. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3 — 4 мм.

Вход в пищевод образован изнутри губовидной складкой за счет чрезмерно развитой части m.cricopharyngeus.

Топографически различают 3 отдела пищевода шейный, грудной и брюшной, однако нам представ¬ляется справедливым, выделение и четвертого, функционально важного отдела — диафрагмального (физиологической кардии).

Шейный отдел начинается на уровне СvI и заканчивается на уровне ТhII. Этот довольно короткий отдел пищевода (5 — 6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застревает 2/3 — 3/4 инородные тел. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней — к позвоночному столбу (СvI -ТhII.), боковыми — к щитовидной железе, сонным артериям и возвратным нервам.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы задне¬го средостения (ТhII) и закапчивается у входа в пищеводное отвер¬стие диафрагмы на уровне Th Ix-x. Этот самый длинный отдел пищевода (16 — 18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре и тонким слоем рыхлой клетчатки отделен от предпозвоночной фасции. От ТhII — Тh vI пищевод лежит левее трахеи, на уровне ТhIII спереди он перекрещивается с дугой аорты, на уровне Тh vI — с непарной веной. На высоте Тh v пищевод довольно тесно прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи.

Следствием эмбриологической общности трахеи и пищевода являются плотные соединительнотканные и мышечные пучки. Недоразвитие или врожденная слабость этих элементов способствует формированию как врожденных, так и приобретенных трахеоэзофагеалыгах свищей. Слева от пищевода на этом уровне проходят грудной лимфатический проток, возвратный нерв, дуга аорты пли подключичная артерия. На уровне бифуркации спереди к пищеводу прилежит левый, а сзади — правый блуждающие нервы. Ниже к пищеводу примыкает задняя стенка левого предсердия, отделенная перикардом. На 2 — 3 см выше диафрагмы вблизи поверхности левого желудочка пищевод отклоняется влево под углом. По ходу всего грудного отдела к пищеводу близко прилегают медиастинальные, паравертебральные, парааортальные и особенно трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. Такое близкое соседство со всеми органами заднего средостения необходимо учитывать при заболеваниях и повреждениях пищевода.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5— 2.5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия и крайне редко — на уровне общего аортально-пищеводного отверстия, в норме на уровне Th Ix-x на 2 — 3 см спереди от позвоночного столба и на 1 см левее средней линии тела. Фиброзно-мышечное кольцо, участвующее в раскрытии кардии, обеспечивает ее герметичность, а довольно рыхлая клетчатка внутри диафрагмы обеспечивает пищеводу подвижность и продольном направлении. Этот важный в функциональном отношении отдел пищевода, не имеющий в покое просвета, называют эпикардием.

Подиафрагмальный, или брюшной, отдел пищевода, называемый в литературе предверием кардии, имеет в среднем длину 3— 4 см (1— 7 см). Его длина зависит от стояния куполов диафрагмы, фазы дыхания, подвижности диафрагмального отдела пищевода, внутригрудного или внутрибрюшного давления и других факторов. Этот отдел между куполом диафрагмы и анатомической кардией прилежит к задней поверхности левой доли печени и покрыт спереди и по бокам брюшиной. В окружающей его рыхлой клетчатке находятся лимфатические узлы кардии и ветви блуждающего и симпатического нервов. Диафрагмальный и брюшной отделы пищевода едины в функциональном отношении и являются, по мнению большинства авторов, физиологической кардией.

Наружной нижней границей кардии считают обычно сформированный к концу первого года жизни острый угол впадения пищевода в желудок — угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Предполагают, что функционально это место препятствует регургитации и его эффективность прямо зависит от остроты угла Гиса. Внутренней нижней границей кардии признается обычно складка слизистой оболочки(plica cardiaca). Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют плотному прилеганию клапана слизистой оболочки к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод. Вместе с plica cardiaca антирефлюксную функцию выполняют мышечные структуры кардии на уровне Z-линии и розетки кардии. В литературе эти образования то вместе, то порознь называют «кардиальными жомами», «затворами», «сфинктерами» или «констрикторами».

В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на '/з). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне СVI. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне ТhIII: это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи или при склерозе аорты. На уровне Тh v находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне -Тhх. Эта зона (эпикардия) может в патологических случаях увеличиться до 7 — 8 см. Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ТhхI обусловленное сфинктером кардии.

Васкуляризация пищевода по сравнению с другими отделами пищеварительного тракта выражена слабее из-за отсутствия единой пищеводной артерии. Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий. Грудной отдел васкулярнзируется ветвями бронхиальных и межреберных артерий и грудной аорты. Лучше других снабжается кровью брюшной отдел, покрытый брюшиной, получая питание из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерии. Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основным коллектором которого является центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным. Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные, в грудном — парные и непарные,(система верхней полой вены), в брюшном — вены желудка и печени,(система воротной вены). Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавальпый анастомоз.

Лимфатические узлы условно разделяют пищевода на 5 групп: узлы общей сонной артерии, яремной и подключичной вен, бифуркационные, парааортальные и кардиальные узлы.

Лимфоотток осуществляется через хорошо развитые лимфатические сплетения в слизистой и подслизистой оболочках. Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т. е. отток лимфы или вверх в сторону глотки или вниз в сторону желудка. В связи с этим метастазы при раке пищевода сначала распространяются интрамурально и лишь позднее обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Иногда лимфатические сосуды открываются прямо в грудной проток, что следует учитывать при диагностике и хирургическом лечении рака. Обычно лимфа шейного отдела пищевода направляется в региональные узлы около трахеи (паратрахеальные узлы) или вдоль яремной вены. Лимфа средней трети пищевода оттекает в медиастинальпые, бифуркационные и трахеобронхиадьные лимфатические узлы. Из нижнего отдела пищевода лимфа направляется вдоль органа, поэтому при раке этой части пищевода, кардии или верхнего отдела желудка возможно метастазирование в надключичные лимфатические узлы. Общность развития пищевода и желудка подтверждается и оттоком лимфы из нижних сегментов пищевода в лимфатические узлы верхнего отдела желудка и частым развитием кардио-эзофагеального рака.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее — левого. Считается доказанным существование множества анастомозов между нервными структурами в сплетениях. Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3 тесно связанных друг с другом сплетений— адвентициального, межмышечного и подслизистого. В них есть своеобразные ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны со сплетениями интрамуральными, а безмякотными — с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотиых волокон закапчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод, подобно сердцу, имеет как бы свою собственную автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода интернируется возвратным нервом, грудная — ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического — гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна, кроме мышц, иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (Тhv-ТhvII) осуществляют сенсорную иннервацию. Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым и тактильным раздраже¬ниям, причем наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом, главным регулятором моторики пищевода. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода. Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой. Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви диафрагмальных нервов.

Дата добавления: 2014-01-05