Антеторакальная пластика пищевода участком тонкой кишки

Больной лежит на спине с отведенными на 90° руками, уложенными и фиксированными на специальных подставках. Кожу обрабатывают обычным способом - спиртом и йодом. Площадь обрабатываемой кожи весьма велика, так как операцию производят в брюшной полости, на передней поверхности груди и шеи. Границы обрабатываемой кожи: верхняя - угол нижней челюсти, нижняя - линия, соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, боковые - по 15-20 см в обе стороны от срединной линии груди и живота. Для изоляции операционного поля используют 4 простыни, оставляя свободной полосу кожи на 5 см в обе стороны от срединной линии - от пупка до щитовидного хряща. Хирург встает справа от больного, первый ассистент - напротив хирурга слева от больного, второй ассистент - рядом с хирургом слева, операционная сестра - слева от первого ассистента.

Ход операции.

1. Доступ. Операцию начинают с верхнесрединной лапаротомии. Края раны разводят ранорасширителем. Хирург с ассистентами проводит ревизию органов брюшной полости и определяет участок тонкой кишки, пригодной для перемещения и пластики.

2. Выбор и подготовка трансплантата. В брыжейке делают отверстие скальпелем и перевязывают у корня ее сосуды, сохраняя при этом аркады. Для перевязки сосудов используют шелковые лигатуры. Отсечение брыжейки тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Кишку пересекают между двумя зажимами Пайра, которыми ее предварительно пережимают. Проксимальный конец смазывают йодом, обертывают большой салфеткой, которую закрепляют сверху толстой нитью и откладывают в сторону. Дистальную культю, смазав йодом, ушивают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шелковый шов. Убедившись в достаточной длине выделенной петли кишки, ее обкладывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида. При укладывании выделенной петли на передней поверхности груди она должна доставать до щитовидного хряща без натяжения.

3. Наложение межкишечного и желудочно-кишечного анастомозов. Анастомоз между проксимальным отрезком тощей кишки и отводящим коленом выделенной петли накладывают по типу конец в бок. Анастомоз накладывают двухрядным швом. Первый ряд - непрерывный кетгутовый шов через все слои стенки кишки. Для этого шва необходимо приготовить небольшую круглую крутоизогнутую иглу с кетгутовой нитью (№3) длиной 40 см. Второй ряд - серо-серозный узловой шов. Для этого шва используют такие же иглы, как и для первого ряда. Этот шов накладывают шелком №2, завязывая нить после каждого выкола.

В брыжейке поперечной ободочной кишки ножницами проделывают отверстие в бессосудистой зоне. Через это отверстие проводят выделенную петлю тонкой кишки и укладывают ее впереди желудка. Между этим отрезком кишки и желудком накладывают анастомоз. Перчатки меняют или моют раствором сулемы.

4. Проведение кишечного трансплантата. Формирование подкожного тоннеля начинают снизу. Острыми крючками поднимают кожу в верхнем углу раны и ножницами надсекают подкожную клетчатку над мечевидным отростком, нижним отделом грудины и хрящами реберных дуг справа и слева от грудины так, чтобы ширина тоннеля была около 10 см. Тугими тупферами на корнцангах или с помощью специальных копьевидных расширителей Юдина тоннель формируют до угла нижней челюсти слева.

NB!!! Для остановки кровотечения внутри тоннеля используют средние и большие салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Температура раствора должна быть достаточно высокой, чтобы вызвать ускоренное образование тромбов, но не настолько, чтобы вызывать ожог тканей. Тоннель тампонируют салфетками на 5-10 мин. Этого времени обычно бывает достаточно.

NB!!! Если первый этап операции собираются ограничить проведением кишки, а наложение анастомоза между верхним отделом пищевода и трансплантатом отложить на более поздний срок, то разрез кожи на шее не делают. В этом случае трансплантат проводят через тоннель с помощью следующего приема. Проводят в тоннель малый расширитель Юдина с отверстием на конце. В верхней точке тоннеля прошивают кожу иглой с длинной (60 см) и толстой шелковой нитью (№6 или 8) так, чтобы игла прошла через отверстие в расширителе. Извлекают вниз расширитель вместе с нитью. Нить разрезают и оба ее конца связывают с концами нитей, оставленными после ушивания верхней культи трансплантата. Потягивая за нить на шее и помогая рукой снизу, трансплантат проводят в тоннель. После того как верхний конец трансплантата достигнет верхней точки тоннеля, удерживающие его нити завязывают над марлевым шариком и оставляют на несколько дней до второго этапа операции.

NB!!! Операционная сестра должна помнить, что успех операции зависит от сохранения жизнеспособности трансплантата, которая в свою очередь в немалой степени зависит от сохранения асептики. На протяжении этой большой и сложной операции, которая длится 4-6 часов, с неослабным вниманием надо следить, чтобы хирург и ассистенты не нарушали правила асептики. Необходимо после наложения каждого кишечного анастомоза менять салфетки, мыть перчатки сулемой и удалять запачканные инструменты.

1. Подкожный канал обязательно дренируют, так как даже после самого тщательного гемостаза там скапливается кровь. Для дренирования лучше всего использовать хлорвиниловые трубочки, перфорированные на всем протяжении. Их укладывают вдоль трансплантата по обе его стороны и после операции соединяют с аспирационной системой.
2. Зашивают рану передней брюшной стенки. В верхнем углу раны брюшину и апоневроз зашивают не до конца, чтобы не ущемить трансплантат.

Дата добавления: 2014-01-05