Стромально-сосудистые дистрофии

План лекции:

1 - Классификация стромальных дистрофий (по видам обмена),
2 - Отличия мукоидного набухания от фибриноидного,
3 - Морфология распространенного, местного фибриноида и фибриноидного некроза,
4 - Гиалиноз-механизмы и виды (сосудов и соединительной ткани),
5 - Условия возникновения, отличия простого, сложного и липогиалина,
6 - Классификация амилоидоза, болезни вызывающие вторичный амилоид,
7 -Характерные признаки первичного и вторичного амилоида (по причинам, преобладающему поражению органов, связи с ретикулярными и коллагеновыми волокнами).
8 - Ожирение: типы внешних проявлений, пять степеней и два варианта (какой из них неблагоприятный?).
9 - Липоматозы.

Введение: Строма т.е соединительная ткань и сосуды имеется практически во всех органах. Именно строма выполняет основные транспортные функции в процессах метаболизма гистионов. Стромальные дистрофии (СД) характеризуются распространенностью. Именно в строме, на границах сосудов микроциркуляторного русла идет проникновение субстрата, удаление продуктов обмена, иммунные реакции. В связи с нарушениями этих процессов и развиваются СД.
Учитывая первое знакомство с материалом, будет лучше классифицировать белковые стромальные дистрофии (БСД –стромальные диспротеинозы) на 2 группы по преобладающим механизмам морфогенеза:
С преобладанием декомпозиции и инфильтрации:
1 - мукоидное (слизеподобное) набухание,
2 - фибриноидное набухание приводящее к возникновению ФИБРИНОИДА (в-ва похожего на фибрин по окрашиваемости), или зон фибриноидного некроза,
3 - гиалиноз – с возникновением стекловидных участков –вещества ГИАЛИНА.
С преобладанием извращенного синтеза: амилоидоз, приводящий к возникновению вещества красящегося йодом как крахмал – АМИЛОИДА.

В ряду: мукоидные изменения, фибриноид и гиалин, для врачей наиболее значимым является обнаружение фибриноида: чем его больше, чем он распространеннее, тем остреее и тяжелее процессы и болезни при которых он наблюдается. В зависимости от места, причин и условий развития фибриноид имеет разные характеристики, что важно для клинической диагностики. Обычно фибриноид это участки набухшей, гомогенизированной соединительной ткани окрашивающейся сходно с фибрином. Распространенный фибриноид может обнаруживаться при трех основных обстоятельствах:
1-при резком повышении артериального давления (кризах): такой фибриноид инссудации распологается обычно в стенках большинства сосудов регулирующих АД (артериол),состоит преимущественно из коагулированных белков плазмы крови, на зоны «старого»фибриноида наслаиваются участки «молодого», что в конце концов приводит к преврашению сосудов в узкие, плотные гиалинизированные трубочки – возникновению «простого» гиалина.

2- в зонах иммунных конфликтов где происходит деструкция соединительной ткани – в таких местах всегда присутствуют иммунокомпетентные клетки - , преобладает разрушенный коллаген - , а среди белков плазмы крови – иммуноглобулины – образуется
ФИБРИНОИД ДЕСТРУКЦИИ.

3- при содружественном нарушении углеводного и жирового метаболиза (сахарный диабет) – в плазме, пропитывающей стенки мельчайших сосудов преобладают?-липопротеиды -.Из-за этого вначале

фибриноид инссудации, а затем и гиалин в стенках капилляров выглядит пенистым – ЛИПОГИАЛИН.

Локализованное (местное) образование фибриноида, а потом и гиалина, может наблюдаться в очагах хронического воспаления. Так обнаружение фибриноида в дне хронической язвы указывает на обострение язвенной болезни. Гиалиноз в рубцах, капсулах органов, в тромбах есть результат простой конденсации белков («глазурные»капсулы селезенки, печени в исходе перитонита и др.).

7- АМИЛОИДОЗ: Под этим термином принято описывать неоднородную группу стромальных диспротеинозов при которых путем извращенного синтеза возникают массы химически инертного белка АМИЛОИДА.
Как определить амилоидоз? Макро-амилоид резко уплотняет ткани, придает им тусклый блеск («сальная» дистрофия). Р.Вирхов заметил, что такие ткани синеют под действием йода как крахмал и назвал это вещество «крахмало (amylon-крахмал) подобным» –амилоидом.
Микро- при обзорных окрасках массы амилоида похожи на массы гиалина, но если гиалин обычно локализован (стенки сосудов, участки соединительной ткани), то амилоид располагается диффузно, преимущественно в строме органов, адвентиции сосудов. Для уверенного отличения амилоида используют окраску Конго-Рот.(амилоид кирпично-красноватый),иммунохимические методики.
Наибольшее значение имеет (абсолютно смертельное состояние) и наиболее часто встречается ВТОРИЧНЫЙ амилоидоз (ВА) возникает как следствие инфекционных и воспалительных болезней идущих с нагноением и длительным всасыванием продуктов распада (длительно не заживающие раны, гнойный остеомиелит, хроническая дизентерия, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит, кавернозный туберкулез и др.) Характеристики ВА связаны с патогенезом этого процесса:

Продукты распада тканей (аутоантигены)

полом в системе иммунитета с возникновением клона амилоидобластов

синтез фибрилл амилоида (F компонент)

прериретикулярная сборка амилоида (F комп.+ хондроитинсульфаты стромы + Р комп.– белок плазмы)

«сальные» печень, почки, селезенка.

Таким образом, при вторичном амилоидозе происходит нарастающее нарушение деятельности системы иммунитета, прогрессирующее поражение паренхиматозных органов (атрофия паренхимы печени,почек), что определяет крайне неблагоприятный прогноз. Локализация поражения в органах, в тканях (периретикулярно), типичные красящие реакции (с конго-рот) отличают вторичный амилоидоз от редких, менее значимых форм амилоидоза: наследственного, идиопатического (здесь массы амилоида откладываются периколлагеново, поражаются адвентиция сосудов, строма миокарда, гладких мышц кожи, амилоид не красится конго-красным, а только тиофлавином-S); старческого и локального(например часто встречается локальный амилоид в щитовидной железе).
Стромальные липидозы: общие (ожирение), местные (липоматозы, матоз-множественность).
По степени увеличенния массы тела: 1я степень - масса тела больше возрастной нормы на 20 – 29%, 2я- на 30-49%, 3я- на 50-99%, 4я- 100% и более.
По внешним проявлениям: симметричный, верхний, средний и нижний типы.
По морфологии: 1-гиперпластический (увеличение количества адипозоцитов) обычно сочетается с нормальным количеством и качеством жира в жировых клетках, нормальными значениями инсулина, липидов и глюкозы в крови. Прогноз благоприятный!
2-гипертрофический – диаметр жировых клеток в 2 раза больше нормы, в них в 8 раз больше триглицеридов. У таких людей обычно наблюдается гипергликемия, снижение переносимости глюкозы. Прогноз неблагоприятный!
3-промежуточный тип.
По фазе процесса: статическая (масса тела более или менее постоянна), динамическая (масса тела растет).
Первичное ожирение (наследственность, конституция), вторичное (церебральное-травма, опухоль,инфекции,); эндокринное –с сине-багровыми полосами растяжения под кожей-стриями; (б-нь Иценко-Кушинга- базофильная аденома передней доле гипофиза-«лунообразное лицо», стрии,остеопороз и переломы, жировой горбик на шее)
Липоматозы- (местные, множественные очаговые увеличения жировой ткани) –есть капсулы, но нет клеточных реакций.
Множественные болезненные узелки жировой ткани богатой сосудами (болезнь Деркума).
Множественные диффузные разрастания узелков жировой ткани на шее – до нарушений дыхания и глотания (синдром Маделунга).

Педиатрам: Глюкоцереброидоз (б-нь Гоше)-в-ва накапливаются в нейронах,лимфузлах,тимусе.Инфантльный тип через 2 года смерть.Ювенильныйц тип- сиптомы после 1го года-спленомегалия,деформации беде,позвоночника.в цнс клеток Гоше нет. Взрослый тип-гиперспленизм с анемией,в 20-50 лет панмиелофтиз и смерть.
Мукополисахаридозы- наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов(ГАГов)- к концу!го года жизни гаргоилизи (массивный череп,западающее переносье, широко расставленные глазницы – гипертелеоризм, воронкообразная грудная клетка, грыжи, умственная отсталость,глухота,много ГАГов в фасциях,сосудах,эндокарде.

Рекомендуемая дополнительная литература:
И.В.Давыдовский «Общая патология человека» М.1969.
«Общая патология человека»Руководство для врачей, М.1990.
педиатрам: Патологическая анатомия болезней плода и ребенка М.Медицина.1989.т2. глава –Болезни обмена

Смешанные дистрофии (патология пигментов)

"Cмешанными" называют дистрофии при которых структурные проявления нарушений метаболизма выражены как в паренхиматозных, так и в стромальных тканях. К смешанным дистрофиям относятся эндогенные пигментации, нарушения обмена нуклеопротеидов и минеральных веществ.
В этой лекции будут освещены некоторые вопросы патанатомии нарушений обмена пигментов. Пигменты выполняют важные функции: участвуют в тканевом дыхании (гемоглобин, цитохромы); пищеварении (желчь); деятельности нервной системы (серотонин); защищают от воздействия лучевой энергии (меланин); кроветворении (ферритин); и др.

Классификация эндогенных пигментов (часто встречающихся)

Гемоглобин. В норме находится в эритроцитах. При массивном гемолизе (переливание иногрупной крови, гемолитические яды, синдром длительного раздавливания, анаэробная инфекция и др.) может переходить в активную форму ферритина (вазопаралитическое и гипотензивное действие) и метгемоглобин (гипоксия и интоксикация). Наступает коллапс, сгущение крови, прекращение клубочковой фильтрации, обтюрация канальцев почек кровяным детритом - "гемоглобинурийный нефроз" (рис.1), что может привести к почечной недостаточности и смерти.

Рис.1. Почка при массивном гемолизе - "гемоглобинурийный нефроз" (спавшиеся, малокровные клубочки, "гемоглобиновые цилиндры" в канальцах

Гемосидерин. - увеличение количества этого пигмента называется гемосидерозом. В интересах клиники, по распространенности можно выделять очаговый, региональный и генерализованный гемосидероз.. Очаговый гемосидероз (буро-коричневатое окрашивание) возникает в зоне кровоизлияний вследствие поглощения гемоглобина "сидеробластами" и "сидерофагами" (гистиоциты, эндотелий, эпителий). В крупных кровоизлияниях гемосидероз характерен для периферии гематом (зона "живых" тканей). В центре крупных кровоизлияний (в зонах разрушенных тканей) внеклеточно возникает не гемосидерин, а гематоидин. Перераспределение и "старение" пигментов позволяет определять время существования кровоподтеков ("синяки" желтеют, зеленеют, потом становятся коричневатыми).

Региональный гемосидероз характерен для органов с хроническим венозным застоем. Чаще всего это наблюдается в легких при хронической сердечной недостаточности (рис. 2). Здесь замедление тока крови, повышение давления в венах приводит к диапедезу эритроцитов в строму и просвет альвеол. Там гемоглобин трансформируется альвеолярными макрофагами в гемосидерин. В просвете альвеол и в откашливаемой слизи появляются "клетки сердечных пороков" Положительная реакция на железо (рис.3), отличает гемосидерин от похожих на него пигментов (меланина, липофусцина, солянокислого гематина). Гипоксия приводит к склерозу, уплотнению легких - развивается "бурая индурация легких" (рис.2, 3).

Генерализованный гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом гемолизе:
1 - болезни системы органов кроветворения (анемии, лейкозы);
2 - гемолитические яды (змеиный яд, уксусная кислота, бертолетовая соль, некоторые виды грибов, свинец);
3 - инфекции (сепсис, малярия, бруцеллез, возвратный тиф, сифилис.);
4 - переливания иногруппной, резус-несовместимой крови.

Выраженность гемосидероза служит показателем гемолиза и отражает степень выраженности анемии. Селезенка, лимфатические узлы, костный мозг у таких больных становятся бурыми. Нагляднее всего генерализованный гемосидероз наблюдается в случаях гемохроматоза (заболевания возникающего у взрослых вторично - вследствие избыточного употребления железосодержащих препаратов; повторных переливаний крови; хронического алкоголизма). При вторичном гемохроматозе содержание железа повышается как в тканях, так и в сыворотке крови. Развивается гемосидероз печени (рис 4, 5), поджелудочной железы. эндокринных органов, сердца,. В результате наступают в разной степени выраженные сахарный (бронзовый) диабет; пигментный цирроз печени и пигментная кардиомиопатия, что в сочетании обычно приводит к смерти

Гемосидероз печени (рис.4 - буроватый пигмент в гепатоцитах при окраске гематоксилин-эозином; рис.5. реакция Перлса доказывает, что это рис.4 рис.5 железосодержащий пигмент -гемосидерин.)

Билирубин не содержит железа и белка, формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. Последовательность превращений билирубина в норме представлены на схеме:

Для выявления билирубина есть реакция Гмелина, при которой пигмент дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное окрашивание. Нарушения обмена билирубина (желтухи)-связаны с расстройствами его образования и выделения. Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи и склер) до резко выраженной, когда кожа приобретает интенсивное желто-шафранное или темно-оливковое окрашивание. Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови. Не всякое желтое окрашивание кожи это желтуха. Желтушность может наблюдаться при введении акрихина, пикриновой кислоты, употреблении каротина.
Различают три вида желтух:
1 - гемолитическая (надпеченочная),
2 - паренхиматозная (печеночная),
3 - механическая (подпеченочная).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов. Причины гемолитической желтухи те же, что и общего гемосидероза: Билирубин усиленно выделяется кишечником, но не почками, поскольку несвязанный (непрямой) билирубин, липидо а не водорастворим, он не выделяется с мочой. Обычно у взрослых несвязанный билирубин не оказывает токсического воздействия на паренхиматозные органы. У новорожденных при резус-конфликте может развиваться билирубиновая энцефалопатия, при которой несвязанный билирубин накапливается в базальных ядрах мозга.Это приводит к некрозам и может стать причиной смерти.
Паренхиматозная(печеночная), желтуха возникает при дистрофии и некрозах гепатоцитов (инфекции: вирусный гепатит-болезнь Боткина; желтая лихорадка, малярия; интоксикации: отравления фосфором, мышьяком, 4х хлористым углеродом; аутоинтоксикации -при патологии беременности и др). Вследствие поражения гепатоцитов надпеченочный билирубин не полностью деполимеризируется. Из-за транспозиции рибосом связанный билирубин и желчные кислоты секретируются как в желчь, так и в кровь. Связанный билирубин появляется в моче, кал гипохоличен. В почках и в других паренхиматозных органах возникают дистрофические изменения, что сопровождается полиорганной недостаточностью.
Механическая (подпеченочная) желтуха развивается при закупорке желчных путей (желчнокаменная болезнь, рак), что приводит к холестазу. Все фракции желчи проникают в кровь, вызывая желтуху. Билирубин не попадает в кишечник (ахолия). При механической желтухе происходит расширение и разрыв желчных протоков капилляров(рис.6, 7), развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи (рис.8), но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия желчных кислот. Снижается гемокоагуляция, возникают множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). Накопление билирубина в клетках печени приводит к дистрофии, некрозу, а позже - к билиарному циррозу и хронической печененочной недостаточности

Патологические гемоглобиногеннвые пигменты:

Гематоидин - возникает через 5-10 дней после гемосидерина, идентичен билирубину, но развивается внеклеточно в зонах погибших тканей. Гематины (малярийный-гемомеланин; солянокислый-гемин; формалиновый) имеют вид темно-коричневых или черных ромбовидных кристаллов или зерен, анизотропны, содержат железо. Солянокислый гематин (гемин) возникает при воздействии на гемоглобин ферментов желудочного сока и соляной кислоты. При желудочных кровотечениях именно гемин обеспечивает рвотным массам вид "кофейной гущи", а калу черный цвет (мелена). Кровоточащие язвы и эрозии желудка из-за присутствия гемина отличаются черным цветом Рис. 9. Солянокислый гематин окрашивает в черный цвет эрозии слизистой желудка.

Малярийный пигмент (гемомеланин) темно-бурые гранулы синтезируемые плазмодиями малярии, паразитирующими в эритроцитах. На меланин похож только внешне. При разрушении эритроцитов малярийный пигмент фагоцитируется макрофагами селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, головного мозга. Эти органы становятся аспидно-серыми.
Формалиновый пигмент - указывает на ошибки в фиксации материала (был использован кислый формалин),проявляется появлением в гистологических препаратах черных, темно-коричневых игл, гранул или хлопьев.Чтобы препараты можно было изучать в микроскопе их нужно фиксировать в формалине забуференном мелом (1кг мела на 10 кг. формалина
Порфирин - антогонист меланина (повышает чувствительность к свету).. У больных порфирией на открытых частях тела на лице, на руках, шее возникают ожоги, пузыри, язвы, затем атрофия кожи с ее депигментацией. Кости и зубы становятся коричневыми, моча красная. Причины порфирии: интоксикации (отравления свинцом, барбитуратами); авитаминоз РР (при пеллагре); врожденные дефекты нарушения обмена.

Протеиногенные пигменты

Меланин - черно-бурый пигмент..Клетки с этим пригментом (меланоциты и меланофаги) содержатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочках глаз, в мягкой мозговой оболочке. Возникновение загара является адаптивной защитной биологической реакцией. Нарушения обмена меланина выражаются в гипер- или гипо-меланозах. Они бывают приобретенные и врожденные; распространенные и локализованные.
Распространенный приобретенный гипермеланоз ("сверхзагар"-адиссоновая болезнь) характерен для поражений надпочечников(туберкулез, опухоли, амилоидоз); авитаминозов (пелагра, цинга).
Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма) выражается в пятнистой пигментации кожи с ороговением (предрак).
Очаговый приобретенный гипермеланоз: толстой кишки (у людей, страдающих хроническими запорами); пигментные пятна кожи (веснушки, лентиго); пигментные невусы, меланомы (рис.10,11,12).

Распространенный гипомеланоз или альбинизм проявляется отсутствием очень светлой кожей, бесцветными волосами и радужкой. Очаговый приобретенный гипомеланоз (лейкодерма, витилиго). Встречается при лепре; сифилисе; сахарном диабете.

Липидогенные пигменты:

Липофусцин - мелко гранулярный золотисто-коричневый пигмент. Липофусциноз наблюдается чаще всего у пожилых лиц при истощении (кахексии), хронических заболеваниях (бурая атрофия миокарда, печени). Липофусцин также назван пигментом "изнашивания". Причинами его накопления могут быть лекарственные интоксикации (аналгетики), повышенные нагрузки (липофусциноз миокарда при пороке сердца).

Нарушение обмена липохромов

Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке (рис. 14), коре надпочечников, желтому телу яичников. При сахарном диабете пигмент накапливается в жировой клетчатке, коже, костях. При резком исхудании (кахексия) происходит увеличение концентрации липохромов в жировой клетчатке, которая становится охряно-желтой.

рис.15. Окрашенная липохромами жировая клетчатка человека. (брыжеечка аппендикса).

Дата добавления: 2014-01-06