Гнойные заболевания серозных полостей

(ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ)

При осложнении течения пневмонии абсцессом легко­го состояние больного резко ухудшается, температура становит­ся все выше. Появляется сперва сухой кашель, а после прорыва aбcцесса в бронх этот кашель сопровожда­ется отхаркиванием огромного количества, часто зловонной, мокроты. Таким образом, прорыв приносит больному облегчение.

Рентгенологически Вы абсцесс лёг­кого видите в виде гомогенного затемнения, либо чаще всего в виде затемнения имеющего горизонтальный уровень, над которым хорошо прослеживается куполообразное просветление. Что это за куполообразное просветление? Газ, воздух. При прорыве абсцес­сов в бронх - это воздух поступающий из бронха, но даже до про­рыва очень часто в абсцессе легкого имеется газ, только уже не воздух, а гнилостный газ, вследствие гнилостного процесса, ведь абсцесс лёгкого возникает тогда, когда к пневмококковой инфекции присоединяется гнилостная инфекция с газообразованием.

Абсцесс может прорваться в бронх и тогда у больного наступает разрешение этого сложного процесса, он выплёвы­вает полным ртом гной и дело идёт на поправку. Может возникнуть такая ситуация, что этот абсцесс прорвётся не в бронх, а в плевральную полость, и тогда возникает осеменение плевральной полости. Когда прорываются в плевральную полость мелкие субплевральные абсцессы, без сообщения с бронхом, то возникает эмпиема плевры в чистом виде, т.е. возникает чистый гнойный плеврит. Плевральная полость заполнена гноем и этот гной по закону расположения жидкости в плевральной полости, располагается по линии Дамуазо.

В тех же случаях, когда проры­вается в плевральную полость солитарный абсцесс доли или сегмен­та лёгкого, который уже имел сообщение с бронхом, то вполне естественно, что в плевральную полость попадает не только гной, но и воздух, и тогда возникает уже не чистый пиоторакс, а пиопневмоторакс. В случае, когда имеется пиопневмоторакс (гной и воздух в плевре), тогда будет грани­ца в виде горизонтального уровня.

Клинически заподозрить наличие эмпиемы плевры вообще-то не очень легко, равно, как и клиника абсцесса лёгкого имеет свою совер­шенно своеобразную, особенную клиническую картину.

Эмпиема плевры так же, как и обра­зование абсцесса лёгкого проявляется резким ухудшением состоя­ния. Температура до 39- 40ºС. Если поглядеть на такого больного в обнажённом виде, то видно, что одна сторона и другая дышат асимметрично, отставание в дыхании можно наблюдать со стороны межрёберных промежутков, имеется сглаживание межрёберных промежутков. Если Вы ту сторону, где имеется эмпиема подвергни­те перкуссии, то услышите притупление перкуторного звука, при аускультации отставание дыхательных шумов. Если больного подвергнуть рентгеновскому исследованию, Вы увидите поджатое лёгкое и затем­нение по линии Дамуазо, но чаще всего, когда имеется очень мно­го гноя, как в данном случае. Вы увидите полное затемнение одной половины плевральной полости. А со средостением что делается? Оно смещается в здоровую сторону. Вот Вам типич­ная рентгенологическая картина скопления жидкости, гидроторакса.

Когда мы имеем дело с больным эмпиемой плевры, у которого она произошла вследствие прорыва солитарного абсцесса в плевральную полость, мы будем наблюдать несколько иную и клиническую и рент­генологическую картины.

Клинически, также точно будет значительное утяжеление состояния, температура будет у больного высокая, а вот везикальные данные будут несколько иные. В верхнем отделе на стороне поражения при перкуссии будем наблюдать коробочный звук, а при аускультации в верхнем отделе легкого ничего вы не будете слышать. Тишина! На одном и том же уровне будет переход коробочного звука в тупость. Мы не видим ничего, никакой структуры абсолютно, потому что тут собрался воздух! Видим прямую горизонтальную линию перехода, этого просветления в зону абсолютного затемнения, где имеется жидкость. Если сравнить это полное просвет­ление со здоровой стороной, то здесь по межреберьям Вы видите, перистое строение лёгочной ткани. Если больной под рентгеновским экраном наклонится вправо, или влево, что с этой линией будет?Будет перемещаться или останется? Будет перемеща­ться, сохраняя горизонтальное положение. Когда врач видит клинику гнойного плеврита, он обязан завершить своё обследование пункцией плевральной полости. Пункция производится, как правило, в 6 или 7 межреберье по средней или задней подмышечной линии и для этой цели применяется специальная игла, снабжённая краном. Если Вы простой иглой пунктируете плевральную полость, то можно напустить туда воздух, и вызвать пневмоторакс.

С этой иглой соединяем шприц, открываем кран, и засасываем гной. Гной имеет белый с чуть желтоватым оттенком цвет, сливкообразную консистенцию. Скорее всего, это - стафилококк, белый стафи­лококк. Гной посылаем на посев.

При пиотораксе т.е. в тех случаях, когда эмпиема плевры возникла в результате прорыва субплевральных гнойников, такая пункция с эвакуацией всего имеющегося в плевральной по­лости гноя будет носить лечебный характер, на­ряду со всеми другими видами лечения.

Какую антибактериальную терапию мы будем здесь проводить? Пенициллин, бициллин никуда не годятся. Они у 90% всех больных абсолютно не эффективны, потому, что флора при­обрела резистентность к этим антибиотикам. Нужно применять полусинтетичес­кие антибиотики пенициллинового ряда: ампиокс, ампициллин, оксациллин и другие, более сильные. Кроме того, этому больному нужно будет провести дезинтоксикационную терапию. Внутривенно будем вводить гемодез, он свяжет токсины имочегонные. Мочегонные могут, высушить больного, выжать его, как губку. Значит надо внутривенно ввести значительное количество растворов кристаллоидов, глюкозы, физиологический раствор, раст­вор хлористого натрия и тогда мы естественным путём простимулируем диурез и связанные токсины уйдут с мочой.

Пункция. Если у больного имеется эмпиема плевры, т.е. чистый гной­ный плеврит, а не пиопневмоторакс, то производя пункцию, отсасывая весь гной, вводя в плевральную полость какие-то уже антисептические препараты лучше всего диоксидин - мощный терапевтический антисептик, мы можем за 4-5 дней прекратить гнойное воспаление плевральной полости.

Если мы имеем дело с пиопневмотораксом, когда имеется эрозированный бронх, гнилостный процесс лёгкого и в плевральную полость всё время поступает воздух, то когда мы будем его отсасывать шприцем вместе с гноем, он снова поступать. З начит нужно создать такие условия, чтобы скорость отсасывания из плевральной полости гноя с воздухом превышала скорость поступления его из эрозированного бронха.

Лечение основано на методике торакоцентеза и дренирования плевральной полости по принципу Бюлау. Что значит торакоцентез - расширенная пункция плевральной полости, где пунктируем плевральную полость не просто иглой, а троакаром. Или производим прокол грудной стенки обычным скальпелем, после чего берём трубочку, зажимаем её конец кровоостанавливающим зажимом и проводим этот зажим вместе с трубкой в плев­ральную полость через канал.

Эта трубка должна быть достаточной длины, и она опускается в сосуд, в который налит какой-то уровень дезинфецирующего раство­ра (хлорамина, фурацилина). Когда человек делает максимальный, форсированный вдох и давление у него в плевре снижается, если эта трубка не будет помеще­на под жидкость, то будет засасываться воздух. Когда же трубка опущена под жидкость, эта жидкость создаёт водяной или гид­равлический замок, который не даёт воздуху поступить в плев­ральную полость. Человек при форсированном вдохе может создавать отрицательное давление в плевре до 25 см водяного столба. Чтобы это не произошло, надо банку поставить на пол. От кровати до пола 0,5 м, значит, никогда он не засосёт эту жидкость, эта жидкость будет выполнять роль замка при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, через эту трубку в бутылочку, стоящую на полу, будет по­ступать из плевральной полости гной и воздух.

Конечно, такая методика пассивного отсасывания по Бюлау, не обес­печит той задачи, которую Вы поставили - отсасывать воздух из плевры быстрее, чем он способен поступать через эрозированный бронх, а ведь только при этом условии лёгкое может расправиться, прилипнуть к бронхиальному свищу, и он закроется. Чтобы обеспечить столь быстрое удаление воздуха из плевраль­ной полости наружу, нужно, чтобы это отсасывание гноя и воздуха из плевры было не пассивным, а активным. Надо к этой трубке подсоединить какой-то активно дейст­вующий аспиратор-отсос: газоструйный, водоструйный или электрический вакуумный аппарат, создающий разряжение, до 60, 70 иногда до 100 см водяного столба. Тогда устремит­ся воздух из плевры, легкое быстро расправится, прилипнет к бронхиальному свищу, эти склейки из фибрина организуются в спайки и всё будет в порядке. Для этого применяется иногда система из 2-х аппаратов Боброва.

Вот труб­ка, стоящая в плевральной полости, она соединена с одним ап­паратом, эта трубка опущена под уровень жидкости, вторая трубка соединена с ещё одним аппаратом Боброва, где тоже жидкость. Через вторую трубку, второго аппарата происходит аспирация. Для чего через два аппарата? Вдруг 1-я банка переполнится, тогда гной пойдёт во второй аппа­рат, а не в аспиратор и не испортит его. Ну, вот, собственно говоря, все те основные сведения, кото­рые я хотел Вам рассказать касательно гнойного плеврита, или эмпиемы плевры. Вы будете этот вопрос ещё изучать на частной хирургии. Узнаете, что эмпиема плевры бывает не только острой, но и хронической. И тогда приходится применять методы довольно сложного опера­тивного лечения.

ЛЕКЦИЯ 21 (1)

Дата добавления: 2014-01-06