Обязательное и добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного лица, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью, услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании, целям и условиям функционирования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1993 г.), является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы – государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, в рамках единого социального налога (ЕСН), начисляемых на все виды оплаты труда работников.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286, Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 г. определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования Программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь.

2. Неотложная медицинская помощь.

3. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная).

4. Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Основными показателями программы выступают нормативы объемов медицинской помощи, предоставляемой учреждениями системы здравоохранения.

При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастнополового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, учитывают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Свою страховую деятельность страховые медицинские организации (СМО) строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференциальному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхователем и страховой компанией.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

– определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

– порядок заключения и ведения страхового договора;

– условия выплаты страхового возмещения;

– перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется: 1) либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; 2) либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; 3) либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

3атраты, связанные с амбулаторным лечением:

– врачебная помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);

– лабораторные анализы и диагностика;

– лекарства;

– лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

– врачебная помощь, включая операции;

– доставка в клинику;

– содержание в стационаре;

– затраты на диагностику;

– лекарства и иные лечебные средства.

Затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится страховщиком в случае, если:

1) заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

2) заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

3) лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

– перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

– шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

– лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг:

– опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

– шкалу страховых премии, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм;

– перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

– период страхования.

В отличие от других страховых договоров договор ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

1-я ступень – формальное начало договора, которое представляет собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

2-я ступень – материальное начало страховой зашиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

3-я ступень – техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что начиная с этого момента. указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до одного года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период составляет 3 месяца, а по стоматологии и родам – 8 месяцев. В Италии для хронических заболеваний и патологий этот период оценивается в полгода.

Страхователь имеет право в течение действия договора вносить в него изменения или дополнения.

Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, включенных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исключении из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в целях определения группы риска и дифференциации страховых премий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в определенных договором медицинских учреждениях.

По правилам договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.

Наступление страхового случая в ДМС не является завершением страхового договора, как во многих других договорах страхования от ущерба.

Напротив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких страховых случаев в течение договора.

Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не оплачивать медицинские услуги, предоставленные застрахованному в следующих случаях:

– получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

– получение травмы или иного расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления;

– покушение на самоубийство;

– умышленное причинение себе телесных повреждений;

– получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

– получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреждений по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются страхователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых медицинских программ, разрабатываемых и предлагаемых страховщиком.

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют достаточно благоприятные экономико-правовые условия использования финансовых ресурсов предприятий для оплаты медицинского страхования своих работников.

Контрольные вопросы.

1. Что такое личное страхование, дайте определение этому понятию.

2. Что понимается под договором личного страхования? Какие особенности он имеет?

3. Перечислите существенные условия договора личного страхования.

4. Назовите особенности личного страхования, отличные от характеристики имущественного страхования.

5. Перечислите основные критерии классификации личного страхования.

6. В чем заключается сущность страхования жизни?

7. Какие факторы влияют на развитие страхования жизни?

8. Какие особые требования предъявляются по договорам страхования жизни к страховщикам?

9. Перечислите основные типы договоров страхования жизни.

10.Опишите особенности рентного страхования жизни.

11.Что такое страховой пенсионный план, что он в себя включает?

12.Раскройте сущность ипотечного страхования.

13.Опишите особенности обязательного личного страхования от несчастных случаев.

15.Опишите особенности добровольного личного страхования от несчастных случаев.

15.Опишите особенности обязательного медицинского страхования.

17.Опишите особенности добровольного медицинского страхования

Дата добавления: 2014-01-06