Загальні принципи діагностики розумової відсталості

ПЛАН

Тема 11. Діагностика розумової відсталості. Медико-генетичне консультування.

1. Загальні принципи діагностики розумової відсталості.

2. Соматичне й неврологічне обстеження.

3. Психіатричне обстеження й патопсихологічна діагностика.

4. Медико-генетичне консультування й рання діагностика розумової відсталості.

Раннє розпізнавання психічного недорозвинення дуже важливе, оскільки воно дозволяє приступити до стимулюючого лікувально-педагогічного втручання на такому етапі розвитку, коли чутливість ЦНС дозволяє сподіватися, що можливе значне зменшення наслідків наявного ураження мозку або відставання розвитку.

Не можна обмежуватися тільки визнанням факту психічного недорозвинення, тому метою діагностики розумової відсталості стає формулювання вичерпного діагнозу, що відбиває: а) оцінку вираженості інтелектуального дефекту і його особливостей; б) клінічну і психологічну характеристику структури дефекту, міру збереження окремих когнітивних функцій: сприйняття, пам'яті, уваги, мислення, а також емоційно-вольового синдрому; в) наявність або відсутність коморбідних розладів; г) етіологічні чинники; д) міру адаптації до середовища; е) соціально-психологічні чинники, що беруть участь у формуванні клінічної картини й абілітації дитини або підлітка. Без такого діагнозу неможливо побудувати ефективний план лікувально-педагогічного втручання, спрямованого на створення оптимальних умов для абілітації, мобілізації наявних здібностей із метою найкращої адаптації дитини в суспільстві.

З метою формулювання детального діагностичного заключення і кращого розуміння хворобливого стану, а також для створення найбільш ефективного плану лікувально-корекційних заходів можна скористатися міжнародною багатоосьовою класифікацією дитячих психічних розладів (Рутер, 1988), що складається з п'яти осей:

1) клінічного психіатричного синдрому (адаптаційних реакцій, специфічних розладів розвитку, поведінкових розладів, невротичних розладів, психозів, розладів особистості, психосоматичних розладів);

2) інтелектуального рівня (легкій відсталості, помірній відсталості, важкій відсталості, глибокій відсталості);

3) біологічних (соматичних) чинників (інфекційних, імунологічних захворювань ЦНС, новоутворень і судинних захворювань, порушення травлення й обміну речовин, вражаючих ЦНС, хромосомних аномалій, вроджених вад ЦНС, сімейних спадкових і дегенеративних захворювань ЦНС, специфічних порушень розвитку, хронічних неврологічних синдромів, порушень органів чуття, спинного мозку й периферичних нервів);

4) супутніх впливів;

5) психосоціального рівня (нормальної психосоціальної ситуації, порушених внутрісімейних стосунків, психічних розладів, відхилень або інвалідності у вихователів дітей, неадекватної або спотвореної внутрісімейної комунікації, поганої якості виховання, порушеного безпосереднього оточення, несприятливих життєвих подій, соціальних стресорів, хронічних міжперсональних труднощів, пов'язаних із школою або роботою, стресогенних подій, ситуацій, викликаних інвалідністю або розладами, наявними у дитини.

Цю систематику можна доповнити клініко-діагностичною класифікацією (Ковальов В. В. і Сосюкало О. Д., 1984). У ній чотири осі: 1) патогенетично-динамічна ось, що розділяє психічні розлади на реакції, стани, порушення розвитку і процеси; 2) патогенетично-рівнева ось, що означає психотичний або непсихотичний рівень; 3) клініко-нозологічна ось, що відносить психічний розлад до того або іншого захворювання; 4) клініко-синдромологічна ось, що визначає синдроми захворювань.

Приклад діагнозу, сформульованого з використанням цих осей: «Розлад розвитку (порушення психічного розвитку). Легка розумова відсталість (нозологічна форма). Етіологія — порушення обміну, вражаючі ЦНС (непсихотичний рівень). Супутній вплив — часткова депривація в перші роки життя. Виховується матір'ю-інвалідом по соматичному захворюванню».

Діагностика розумової відсталості фактично є експертизою, оскільки вона на багато років вперед визначає долю дитини, можливості її навчання, професійні перспективи і її майбутнє місце в житті суспільства. Тому важливо не лише рано, але й точно визначити характер можливих психічних порушень, оскільки від цього залежить як подальший життєвий шлях самої дитини, так і психологічна атмосфера в її сім'ї.

Діагностика розумової відсталості має бути багатосторонньою, мультидисциплінарною. Щоб уникнути помилок і зловживань, в її здійсненні беруть участь різні фахівці. Клінічні методи використовують лікарі. Психологічні шкали й методики застосовують психологи. Педагогічні засоби знаходяться в руках вихователів і учителів. Оцінкою соціальної компетентності фактично займаються усі, хто спілкується або виховує дитину.

Діагностичні засоби застосовуються для постановки діагнозу, оцінки успішності педагогічної корекції, обліку ефективності абілітації, а також здійснення судової, військової, трудової експертизи.

ЗБІР АНАМНЕЗУ

Анамнез — основа правильного діагнозу відставання психічного розвитку. Для того, щоб не пропустити важливих обставин в історії розвитку дитини, можна використати спеціальні анкети або опитувачі. Украй корисно окрім батьків розпитати про розвиток дитини близьких родичів, вихователів і педагогів. Члени сім'ї, будучи об'єктивнішими й такими, що не бояться засудження за свої нібито неправильні дії відносно дитини, можуть згадати про існування того, що батьки бояться, соромляться розповісти або навмисно приховують. Необхідними умовами раннього розпізнавання розумової відсталості є детальні знання: про сімейний анамнез; течії вагітності й пологів; перших проявах відхилень у розвитку; розвитку в дитячому й ранньому віці; виявленні спадкових захворювань; використанні методів оцінки психічного розвитку.

Для того, щоб отримати з анамнезу найбільш суттєві для діагностики розумової відсталості дані, з рідними обговорюються наступні основні теми.

Сімейна генеалогія, що охоплює не менше трьох поколінь родичів. Слід спробувати виявити в роду родичів з труднощами в навчанні, нервово-психічними розладами, психічним недорозвиненням, спадковими хворобами, алкоголізмом і наркоманією.

Особливості протікання вагітності у матері дитини. Треба виявити можливу дію фізичних (радіація, надмірна інсоляція та ін.), хімічних (зловживання алкоголем, прийом ліків та ін.), біологічних шкідливостей (інфекційні, соматичні хвороби), психогенних стресів (переживання втрати, розчарування і т. д.).

Пологи. Необхідно виявити чинники, здатні ускладнити течію пологів: характер передлежання плоду, тривалість пологів, асфіксію і т. д.

Постнатальний (особливо до 3 років) розвиток дитини. Необхідно з'ясувати, як дитина розвивалася психічно й соматично, які перенесла захворювання, черепно-мозкові травми, які були в неї потрясіння. При виявленні тих або інших чинників необхідно оцінити ступінь їх тяжкості й значення для розвитку обстежуваної дитини.

ДІАГНОСТИЧНА БЕСІДА З ДИТИНОЮ

У ході обстеження дитини має бути отримана необхідна інформація для оцінки її психічного статусу. Способи отримання цих даних залежать від віку й особливостей дитини, а також від умов, в яких відбувається навчання дитини. Повне психопатологічне дослідження вимагає досить тривалого часу і зазвичай триває впродовж декількох зустрічей, поки не буде зібраний необхідний матеріал.

Діагностична бесіда повинна складатися з поєднання гри і бесіди. Директивне управління грою з метою отримання потрібних для діагностики відомостей, ймовірно, подавить спонтанність дитини й утруднить спілкування. З іншого боку, тільки пасивне спостереження за грою дитини, без оцінки деяких словесних асоціацій не дозволить лікареві зрозуміти, яке значення дитячої активності в конкретній ігровій ситуації.

Розмову бажано проводити в кабінеті, обладнаному під ігрову кімнату. Діти почувають себе затишніше й продуктивніше працюють, коли під час бесіди використовуються ігрові матеріали і малюнки. Підлітки краще реагують на розмовний метод обстеження. Проте деякі з них спонтанно використовують іграшки зазвичай в якості інструменту для зниження емоційної напруги.

Дітей не слід примушувати робити щось або примушувати грати. Якщо вони виявлять зацікавленість, їм можна дозволити використати будь-які предмети в кімнаті. Якщо вони грають спонтанно, їм можна ставити час від часу питання, щоб прояснити їх дії й думки. Якщо у них в процесі обстеження посилюється тривога, їх необхідно вивести погуляти або запропонувати пограти.

Для будь-якого обстеження повинно бути досить часу, щоб поспіх не викликав напругу в батьків і дитини, а у зв'язку з ним — негативізм і навіть агресію. Міра активності того, хто обстежує, повинна знаходитися залежно від продуктивності дитини.

Під час обстеження слід уникати слова «чому». Воно часто звучить як звинувачення або має на увазі, що ситуація може комусь пошкодити й вимагає вибачень. Діти негативно налагоджені до питання: «Чому»? Замість питання: «Чому ця подія сталася»? краще запитати: «Де ти був і що усі робили, до того як це сталося»?, «Як ти себе почував»?, «Як ця подія подіяла на тебе»?

Існуючу небезпеку отримання необ'єктивної інформації можна запобігти, зокрема, якщо в процесі огляду вивчити дитину настільки глибоко, наскільки це можливо.

Доводиться брати до уваги ставлення дитини до лікаря й до самої процедури бесіди. Багато дітей ставляться до цього негативно й нерідко чинять опір. З точки зору дитини, це виправдано. Дитина не прагне отримати професійну допомогу і знаходиться на обстеженні проти бажання. Минулий досвід дитини нерідко підказує, що всі дорослі в змові, і лікар, що розмовляє з нею, не виключення. Дитина думає, що обстеження дасть докази її зіпсованості й приведе до продовження батьківських покарань.

У ситуації спілкування того, хто обстежує й пацієнта проблему може представляти язиковий бар'єр. Мислення дошкільнят і розумово відсталих дуже відрізняється від мислення дорослих. Їх здатність використати абстрактні поняття й висловлювати почуття й думки обмежені. Дитині набагато легше виразити себе у дії в процесі гри, чим розповідати про себе.

У той же час у дорослих зазвичай виникають труднощі в розумінні мови гри дітей. Щоб зрозуміти унікальне значення гри, головного заняття для дитини, слід не лише спостерігати за змістом і формою гри, але й розкривати дитячі фантазії, які супроводжують гру, а також виявляти афекти, що асоціюються з грою. Через гру дитина навчається розуміти реальність за допомогою експерименту. Проте розумово відсталі не уміють створювати ігрові модельні ситуації.

Відверте, незасуджуюче обговорення порушеної поведінки підлітка може зломити його опір і полегшить йому можливість довіряти тому, хто обстежує свої уявлення. Не має значення, як далеко знаходиться дитина від соціального благополуччя, кожен індивід має певну лінію або точку, в межах якої він розглядає поведінку як неправильну.

Бесіда з дитиною може бути побудована навколо таких тем, як причина приходу на обстеження, розваги й інтереси, стосунки з однолітками, сімейні взаємовідносини, наявні трудності, здоров'я, страхи та інші емоційні прояви, наявність умінь і навичок.

Дитина або зможе що-небудь повідомити з приводу теми, що обговорювалася, або відіб'є її в грі. Декілька зустрічей покращують спілкування багатьох дітей, і вони самостійно дають чимало відомостей за кожною із запропонованих тем. Інші — спонтанно включають у розмову дані про себе, і за допомогою питань можна отримати інформацію про теми, яких дитина сама не торкнулася.

З метою більшої ефективності дослідження дитини в кімнаті, де воно відбувається, можна помістити наступне: іграшкову кухню, раковини для ігор з водою, простір для рухливих ігор, для прояву образотворчих здібностей (пластилін, фарби й олівці), будівельні кубики, ляльки, фігурки для програвання сцен з буденного життя, маріонетки, іграшкові солдатики, мебльований іграшковий будинок, вантажівки, моделі для складання й різноманітні настільні ігри.

Дата добавления: 2014-01-07