Соматичне й неврологічне обстеження

Клінічна діагностика розумової відсталості повинна здійснюватися якомога раніше. Ідеально, відразу після народження. Проте цього, як правило, не відбувається, по-перше, тому, що психічний дефект не завжди поєднується з яскравими соматичними симптомами; по-друге, тому, що тільки дуже важкі ступені відсталості проявляють себе в ранньому періоді життя; по-третє, тому, що лікар не має достатньої інформації; по-четверте, іноді не проявляє достатньої пильності або не має в розпорядженні відповідних навичок для діагностики.

Оцінка стану новонародженого

У числі інших методів оцінки стану новонародженого пропонується вивчення більше 70 різних рефлексів. Проте цінність багатьох із них сумнівна. Розвиток немовляти краще всього відбивають рефлекс Моро, хапальний, асиметричний тонічний шийний, колінний, биципитальний і підошовний. Зменшення вираженості рефлексу Моро може бути пов'язане з м'язовою гіпертонією або гіпотонією, а також з ушкодженням мозку або анестезією в матері. Цей рефлекс важко викликати у недоношеної дитини, а у доношених він зникає до третього або четвертого місяця життя. Хапальний рефлекс може бути надмірно сильним при спастичних формах церебрального паралічу та ядерній жовтяниці. Він повинен зникнути на другому-третьому місяцях, його збереження впродовж тривалішого часу також вказує на спастичну форму церебрального паралічу. Асиметричний тонічний шийний рефлекс зазвичай вже не визначається до 2-3 місяців. При важкому церебральному паралічі рефлекс зберігається довше й може бути виражений різкіше. Колінний рефлекс посилений при спастичній формі церебрального паралічу. Відсутність смоктального і ковтального рефлексів у новонароджених, виключаючи маловагих недоношених, припускає наявність неврологічного дефекту.

Серед інших реакцій, які психологи пропонують вивчати в період новонародженості, можна привести нижченаведені: здатність дитини направляти очі у бік звуку і відвертатися від неприємного запаху; сприймати відстань, відсовувати голову назад при наближенні предмета; у перші дні життя утворювати умовні рефлекси: повертати голову для отримання підкріплення при звуці дзвінка; на 2-му тижні дивитися на обличчя матері довше, ніж на сторонніх осіб, і реагувати триваліше на людський голос, ніж на чистий звуковий тон.

Не завжди вдається повністю обстежувати новонародженого, в усякому разі необхідно провести хоч би мінімум досліджень, що дозволяють визначити рівень розвитку і виявити неврологічні симптоми. Слід провести: 1) оцінку зрілості, 2) спостереження за плачем, 3) огляд обличчя (лицьовий парез, обличчя, характерне для певних хвороб) і очей (катаракти, ністагм), оцінку рухів (якість, кількість, симетрія) і пози (зайва напруга із-за спастичності), 4) пальпацію джерелець і черепних швів, 5) дослідження м'язового тонусу, рефлексів Моро, хапального й колінного, 6) вимір кола голови, 7) огляд спини для виявлення шкірних синусів, 8) грубе визначення гостроти слуху.

Оцінка розвитку дитини

Оцінка розвитку дитини може бути правильною лише завдяки обліку основних принципів:

I. Розвиток — постійний тривалий процес від зачаття до зрілості.

II. Послідовність розвитку одна й та ж в усіх дітей, але швидкість розвитку варіює від дитини до дитини.

III.Розвиток тісно пов'язаний із дозріванням нервової системи.

IV.Генералізована загальна активність замінюється специфічними індивідуальними реакціями.

V.Розвиток відбувається в цефалокаудальному напрямі.

VI. Певні примітивні рефлекси, такі, наприклад, як хапальний і рефлекс ходьби, повинні зникнути до того, як виникнуть відповідні довільні рухи.

Після того, як складено враження про рівень розвитку дитини, при необхідності використовуються додаткові дані з психологічного, педагогічного й соціологічного досліджень.

Слід завжди враховувати індивідуальні відмінності дітей, щоб при оцінці розвитку не зробити помилки. Наприклад, початок самостійного сидіння й ходьби в дитини може значно запізнюватися без явної серйозної причини. Відомі розумово нормальні діти, які не здатні ходити до 2-4 років. Із чинників, що впливають на дозрівання моторних функцій, слід зазначити сімейні особливості, емоційну депривацию, недостатні можливості для практики, надмірну боязливість, м'язову гіпотонію або гіпертонію, нервово-м'язові розлади. Лише після виключення цих причин можна запідозрити загальне психічне недорозвинення. Більшість, хоча і не всі розумово відсталі діти, пізно починають сидіти. У той же час розвиток тонких рухів рідше сповільнюється за відсутності розумової відсталості й церебрального паралічу. Це ж стосується і жування. Найчастіше нездатність дітей своєчасно почати жувати грубу їжу пов'язана із загальним психічним відставанням.

Психічне недорозвинення стоїть також на першому місці й серед причин, що затримують дозрівання механізмів, що лежать в основі контролю сфінктерів, формування мовлення, а надалі читання. Перед відсталою дитиною із-за недостатньої концентрації уваги, невмілого наслідування й ускладненого розуміння слів виникає особливо багато перешкод в оволодінні експресивним мовленням.

Темпи розвитку дітей дуже різні. Навіть середній і рідше високий початковий темпи розвитку можуть змінитися уповільненням або розпадом уже набутих навичок. Іноді спостерігається і зворотна картина. Дитина, за своїм розвитком що спочатку нагадує відсталого, поступово вирівнюється й наздоганяє однолітків. Менше труднощів викликають такі випадки, коли відставання спостерігається в усіх областях. Якщо ж ретардація помічена тільки в окремих сферах розвитку, то для остаточного діагнозу завжди потрібно уважне й багатостороннє вивчення дитини. Відставання в усіх областях зазвичай провіщає розумову відсталість, але в окремих випадках може бути тільки ознакою уповільненого дозрівання. Загальне уповільнення розвитку спостерігається у дітей з синдромом Дауна. Різка ж його зупинка може бути пов'язана як із метаболічними і дегенеративними захворюваннями, так і з важкою емоційною депривацією, психозами або енцефалітом.

Критерієм розвитку також може бути вивчення орієнтування в просторі й формі, формування образу тіла, оцінки розмірів, глибини, відстані, часу. Ознаки порушення правильного розвитку — окремі симптоми поразки ЦНС: порушення уваги, персеверації (застрявання на якійсь одній і тій же дії), гіперкінези, розгальмована поведінка. Проте одні ці симптоми не обов'язково свідчать про розумову відсталість, вони можуть бути при різних, нервово-психічних розладах.

Оцінка розвитку дітей вимагає деякого підсобного матеріалу, який значно полегшує це завдання. Наприклад, при дослідженні дітей до п'яти років можна використати кубики, дзвоник, геометричні фігури, картинки, картки з намальованими кругом, хрестом, трикутником, ромбом, папір, кульки. Методики використання цих та інших предметів для оцінки розвитку дітей різного віку можуть бути знайдені в роботах Гезелла, Бюллер, Кеттелла, Хейссерман та ін.

Оцінку розвитку старшої дитини можна робити на підставі того, як сталися її психологічна перебудова й адаптація до навчання при вступі в дитячий сад, а потім у школу. Чи зуміла дитина встановити довірчі ділові стосунки з учителем або дружні з дітьми? Чи з'явилося позитивне відношення до процесу навчання, чи зберігається воно? Якою мірою він виконує навчальні вимоги, чи проявляє самостійність, справляється з допомогою або не здатний наслідувати шкільну програму? Яка зона його найближчого розвитку, чи допомагає йому приклад інших у розширенні своїх розумових здібностей?

Загальний огляд і неврологічне обстеження

Ретельне соматичне вивчення дитини потрібне як для виявлення симптомів, що дозволяють запідозрити загальне психічне недорозвинення (маленька голова), так і для того, щоб уточнити клінічний діагноз (збільшення щитовидної залози при кретинізмі). У багатьох випадках наявна соматична симптоматика не лише сигналізує про поразку ЦНС, але і нерідко допомагає уточнити час дії шкідливості. Це, наприклад, відноситься до вад серця, аномалій очей, голови і т. ін. Той або інший фізичний симптом може також виявитися однією з ознак розумової відсталості. Тому виявлення у новонародженого збільшеної печінки стимулює пошук інших симптомів, а при виявленні жовтяниці й катаракти зажадає дослідження сечі, яке може встановити наявність галактоземії.

Про частоту соматичних симптомів говорять, наприклад, дані, отримані в Шеффілді, де у 1068 розумово відсталих дітей, виключаючи хворих з синдромом Дауна, гіпотиреозом, гідроцефалією і церебральним паралічем, грубі природжені аномалії були виявлені в 29,3% випадків. Серед них на першому місці стояли очні дефекти, сердечні вади і вовча паща.

Розумово відсталі в 73% випадків нижчі зростом і в 68% випадків у них відзначається менша маса тіла в порівнянні з нормальними однолітками. Значне укорочення тіла й кінцівок може бути при деяких формах карликовості, пов'язаної з розумовою відсталістю.

Спотворені риси обличчя: лобові горби, що виступають, надбрівні дуги, вилиці — основа для діагнозу гаргоілізму. Надмірна сухість і товщина шкіри допомагає поставити діагноз гіпотиреозу. Вимір кола голови є обов'язковим, оскільки воно може виявитися першим з виявлених ознак, які дозволяють припустити ураження мозку. Одним із зручних критеріїв може бути порівняльний вимір кіл голови і грудної клітки. При народженні голова дещо більша, через 6 місяців вони майже рівні, а до п'яти років коло грудей на 5 см більше, ніж голови. Відхилення цих показників повинні насторожувати. Аномалії очей нерідко супроводять психічне недорозвинення, тому виявлення катаракт, змін очного дна та ін. — хороша підмога для діагнозу. У розумово відсталих частіше наявні карієс і структурні зміни зубів. Число завитків шкірного візерунка на пальцях у відсталих суб'єктів менше. У хворих з синдромом Дауна є ще і поперечна складка на долоні, що рідко виявляється у недоношених і дітей з природженими фізичними аномаліями. Аномалія форми і структури, а також низьке розташування вух відзначається при трисомії 13-15 або 18, у птахоголових карликів, при синдромі «котячого крику» і деяких інших синдромах недорозвинення. Зміна рівноваги й координації рухів може бути виявлена при атаксії мозочка, сенсорній атаксії, спастичному геміпарезі.

Порушення інервації черепних нервів може бути одним із симптомів психічного недорозвинення, зокрема, при наслідках родової травми, збільшенні внутрішньочерепного тиску, пренатальних інфекціях.

Втрата слуху може бути наслідком пренатальної краснухи, енцефаліту, природженого сифілісу, черепно-мозкової травми. У дітей молодшого віку слух перевіряється за поворотом голови у бік звуку (шелесту паперу), у більш старших дітей — за сприйняттям шепітного мовлення, а також у тих та інших аудіометрично.

Вивчення відповідних рефлексів із верхніх і нижніх кінцівок, спостереження за положенням кінцівок, довільними і мимовільними рухами і м'язовим тонусом можуть виявити симптоми ураження головного мозку, що нерідко поєднуються з синдромами психічного недорозвинення.

Печінка й селезінка виявляються різко збільшеними при гаргоілізмі, галактоземії та ін. Природжені грижі, крипторхізм також можуть виявитися такою аномалією, яка супроводить загальне недорозвинення, хоча й не є його обов'язковою ознакою. У цій ситуації потрібне обстеження інших органів і систем дитини.

Дата добавления: 2014-01-07