Этиология аортальной недостаточности

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность аортального клапана и его комбинированные поражения составляют 3-20% всех приобретенных пороков сердца. До 75% больных составляют лица мужского пола.

Аортальная недостаточность может быть органической /в результате деструкции полулунных створок/ и относительной. Органическая недостаточность наиболее часто развивается на почве ревматизма /60-80% всех случаев/, бактериального эндокардита, сифилитического аортита, диффузных заболеваний соединительной ткани, кальциноза клапана, тупой травмы грудной клетки с частичным отрывом аортальных створок. Относительная недостаточность может возникать в результате значительного увеличения полости левого желудочка /при ИБС, дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертензии/ или заболеваний корня аорты с его расширением /аортиты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма синусов Вальвсальвы, синдром Марфана и др./.

Таблица 8

1. Органическая недостаточность:

- Ревматизм /60-80% всех случаев/

- Инфекционный эндокардит

- Сифилитический аортит

- Кальциноз аортальных клапанов

- Диффузные заболевания соединительной ткани

- Тупая травма грудной клетки

2. Относительная недостаточность:

- При значительном увеличении полости левого

желудочка /ИБС, дилатационная кардиомиопатия,

артериальные гипертензии /;

- При заболеваниях корня аорты с его расширением

/аортиты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма

синусов Вальсальвы, синдром Марфана/.

В качестве примера представим историю болезни одной пациентки.

Больная Н., 22 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, головокружение, повышение температуры до 38,5 С, сопровождающуюся ознобами, потливость, резкую обущую слабость. В 14-летнем возрасте больная перенесла острую ревматическую лихорадку, после которой сформировался ревматический порок сердца в виде митральной недостаточности. После этого постоянно находилась под диспансерным наблюдением, до 20-летнего возраста проводилась круглогодичная бициллинопрофилактика, однако последние 2 года, после переезда в другой город, какого-либо лечения не получала. Чувствовала себя хорошо, одышка беспокоила только при небольшой физической нагрузке. Состояние ухудшилось около 1 месяца назад после аборта: через 3 дня температура тела повысилась до высоких цифр, усилилась одышка, появились ознобы, сердцебиение и боли в области сердца.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 38,5 С, частота дыханий 30 в 1 минуту. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Видна усиленная пульсация сонных артерий. Подмышечные и шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 96 в 1 минуту, ритмичный, высокий, скорый. В такт с пульсом видны ритмичное покачивание головы, а также сужение и расширение зрачков. АД - 170/40 мм рт.ст. Правая граница относительной сердечной тупости на 2 см смещена кнаружи от правого края грудины, верхняя - достигает второго межреберья, левая - по передней подмышечной линии в 6-м межреберье. Верхушечный толчок усилен, определеяется в 5 и 6-м межреберье по передней подмышечной линии. Аукультативно: 1 тон над верхушкой ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум, проводящийся в подмышечную область, Во 2-м межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается продолжительный протодиастолический шум. 2-й тон над аортой ослаблен, над легочной артерий - акцентирован. В легких единичные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, ее край уплотнен и болезненен при пальпации. В положении на правом боку пальпируется мягкий, слегка болезненный край селезенки, выступающий из-под реберной дуги на 3 см. Небольшие отеки на обеих голенях.

Итак, о каком заболевании можно думать в данном случае? Один диагноз уже имеется и он нам известен еще из данных анамнеза. Это недостаточность митрального клапана ревматического генеза. О том, что этот порок имеется у больной также свидетельствуют такие объективные данные, как увеличение границ сердца /в том числе вверх/, ослабление 1 тона и наличие систолического шума над верхушкой, который проводится в правую подмышечную область, акцент 2 тона над легочной артерией. С чем же связано внезапное ухудшение состояния после аборта? Поскольку у больной уже был ревматизм, то в первую очередь логично предположить, что имеет место рецидив заболевания - так называемый возвратный ревмокардит. Но, по-видимому, одним возвратным ревматизмом, в данном случае дело не обходится. Налицо септическое состояние: высокая лихорадка с ознобами, снижение питания, бледность кожных покровов с сероватым оттенком, тахикардия, увеличение печени и селезенки, возникшие после хирургической манипуляции. Обращает на себя внимание появление симптомов, которых ранее у больной не наблюдалось и которые не характерны только для митральной недостаточности: скорый и быстрый пульс, синхронное с пульсом покачивание головы, сужение и расширение зрачков, повышение систолического и снижение диастолического АД. Из лекции по артериальным гипертензиям Вы уже знаете, что подобные изменения АД чрезвычайно характерны для такого порока сердца как недостаточность полулунных клапанов аорты. О том что он имеется у больной также свидетельствуют и такие данные, как: смещение верхушечного толчка влево и вниз, а также появление протодиастолического шума над аортой.

Какова же причина такого быстрого появления и формирования аортальной недостаточности у нашей больной? Ее можно предположить уже при первом осмотре больной. Раньше это состояние называлось подострый септический эндокардит или sepsis lenta. Сейчас это заболевание известно как бактериальный /инфекционный/ эндокардит.

Это тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, обусловленное возникновением септицемии /чаще всего золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококки/ после какого-либо провоцирующего события /в нашем случае - аборт/. Инфекционный эндокардит следует подозревать в каждом случае лихорадки неизвестного генеза, сопровождающейся шумом в сердце. Классический признак инфекционного эндокардита - это изменение характера уже имеющегося или появление нового шума в сочетании с постоянной лихорадкой. Излюбленная локализация воспалительного процесса при инфекционном эндокардите - это аортальный клапан. Находящийся в крови микроб оседает и колонизируется на сердечных клапанах /чаще всего - аортальных/, приводит к их быстрой деструкции и формированию порока. В нашем конкретном случае для возникновения эндокардита имелись все условия - уже существующий ревматический порок сердца, рано и необоснованно прекращенная бициллинопрофилактика, хирургическая манипуляция /аборт/, после которой не проводилась антибиотикопрофилактика.

Итак, у больной имеются признаки недостаточности полулунных клапанов аорты. Разберем этот порок более детально.

Особенности патогенеза и гемодинамики. Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы /Таблица 9/.

Таблица 9

Дата добавления: 2014-01-06