Алгоритм лечения сердечной недостаточности

- НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

*низко-солевая диета

*отказ от курения и алкоголя

*регулярная умеренная физическая активность

- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

*Стандартная терапия:

Диуретик+ингибитор АПФ+дигоксин

*При непереносимости ингибиторов АПФ

и низком сердечном выбросе:

Гидралазин + изосорбида динитрат

*При сохранении застоя в легких:

- Добавить нитраты и усилить диуретическую терапию /комбинация петлевого диуретика с тиазидным или спиронолактоном/

- Дигоксин+изосорбид/гидралазин/

*При отсутствии эффекта

- Госпитализация и в/в введение препаратов

Выбор медикаментозной терапии основывается на степени выраженности сердечной недостаточности и носит этапный характер. В начальной стадии сердечной недостаточности бывает достаточно ограничить физическую нагрузку и потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение обычно начинается с монотерапии диуретиками, ингибиторами АПФ или сердечными гликозидами. При отсутствии эффекта, а также в тяжелых стадиях недостаточности кровообращения прибегают к комбинированному назначению препаратов. В таблице 21 представлен ВОЗовский алгоритм лечения тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности.

При рефрактерной сердечной недостаточности, наряду с комбинированным применением медикаментов, прибегают к в/в введению препаратов. Так, например, в/в введение диуретиков почти всегда эффективнее, чем прием аналогичных доз внутрь. Более того, короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания различных препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности.

Нередко при тяжелой сердечной недостаточности, особенно при подготовке к оперативному лечению, прибегают к специальным методам лечения, таким как диализ, ульрафильтрация крови, электрокардиостимуляция в специальном режиме DDD, внутриаортальная балонная контрпульсация либо вспомогательное кровообращения /как этап подготовки к трансплантации сердца/. Такие методы удаления жидкости как лечебная плевральная пункция, парацентез, кровопускание или наложение жгутов на конечности могут на время уменьшить одышку и асцит, а также отеки и застой в легких.

При рефрактерной сердечной недостаточности и выраженной дисфункции левого желудочка /при снижении фракции выброса менее 20%/ на фоне ИБС проводятся различные хирургические методы реваскуляризации миокарда, наиболее широкое распространение из которых получила операция аорто-коронарного шунтирования. Однако, следует помнить, что она проводится только при условиях наявности жизнеспособного миокарада и адекватных “в техническом плане“ для шунтирования коронарных сосудов.

Действенным способом лечения отдельных больных в терминальной стадии сердечной недостаточности, при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и нецелесообразности выполнения другого вмешательства /коронарного шунтирования, протезирования клапанов, коронарной балонной ангиопластики/ является трансплантация сердца.

Обязательные условия трансплантации сердца: возраст моложе 60 лет, поздняя стадия заболевания сердца /3-4 класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации/, психосоциальная адаптированность, неэффективность всех других методов лечения и отсутствие тяжелых несердечных заболеваний, способных нарушить восстановление после операции или привести к посттрансплантационным осложнениям.

В послеоперационном периоде проводится мощная иммуносупрессивная терапия, направленная против отторжения трансплантата и включающая циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиды.

К посттрансплантационным осложнениям относятся острое и хроническое отторжение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета, побочные эффекты иммуносупрессивных средств и посттрансплантационная коронарная артериопатия.

По данным регистра Международного общества по трансплантации сердца и легких, в который занесено 21942 больных, которых прооперировали за период с 1967 по 1992 год, средняя выживаемость составила 79,1%, 67,8% и 55,8% на протяжении соответственно 1 года, 5-ти и 10 лет. В лучших клиниках эти показатели еще выше и достигают 90% в первый год и до 80% через 5 лет. Как правило, функциональные возможности после трансплантации значительно улучшаются и более 65% реципиентов возвращаются к прежней профессиональной деятельности.

Дата добавления: 2014-01-06