Лечение. План обследования. Общий анализ крови

План обследования.

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, гаптоглобины.
• Коагулограмма.
• ЭКГ.
• ЭхоКГ.
• УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей.
• Рентгенография легких.

Лечение ДКМП практически такое же, как и любой другой формы застойной сердечной недостаточности.

Питание больных 5-6 разовое с употреблением легко усвояемой, витаминизированной пищи. Последний прием пищи за 4 часа до сна. Ограничивают в первую очередь поступление в организм поваренной соли и в меньшей степени - жидкости. С пищей больные ДКМП с ХСН I ФК – должны получать менее 3 грамм соли в сутки, больные с II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки, а при IV ФК - менее 1 грамма в сутки. При любой стадии хронической сердечной недостаточности больной должен употреблять не менее 750 мл жидкости в сутки.

В основную группу препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП входят ингибиторы АПФ, диуретические средства, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ показаны всем больным ДКМП вне зависимости от стадии заболевания, функционального класса хронической недостаточности кровообращения. Установлено, что не назначение препаратов этой группы приводит к увеличению смертности больных ДКМП. Раннее применение ингибиторов АПФ больным с ДКМП, позволяет существенно замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Эти препараты уменьшает гемодинамическую пред- и посленагрузку сердца, снижают уровень альдостерона в крови, что способствует предотвращению и ликвидации отеков, уменьшает фиброзирование миокарда.

Учитывая выраженных гипотензивный эффект этих препаратов, необходим тщательный индивидуальный подбор применяемых дозировок. Начинать лечение нужно с минимальных (стартовых) доз, и затем постепенно их повышать до уровня, не вызывающего гипотензии - «титрование» дозы. Обычно через 10-12 дней лечения ингибиторами АПФ гипотензивное действие этих препаратов у больных с ДКМП постепенно уменьшается при сохранении других положительных влияний. Для компенсации исходной умеренной гипотензии возможно краткосрочное применение глюкокортикоидов в небольших дозах - 10-15 мг/сут. Однако, если исходное систолическое артериальное давление ниже уровня 85 мм рт.ст. – от назначения ингибиторов АПФ следует отказаться.

Обычно применяются: каптоприл (стартовая доза 6.25 мг 2-3 раза в день, максимальная – до 150 мг/сутки), эналоприл (стартовая доза 2.5 мг 2 раза в день, максимальная - до 40 мг/сутки), фозиноприл (стартовая доза 2.5 мг 1-2 раза в день, максимальная - до 40 мг/сутки), трандалоприл (стартовая доза 1 мг 1 раз в день, максимальная – до 4 мг/сутки) лизиноприл (стартовая доза 2.5 мг 1-2 раза в день, максимальная - до 30 мг/сутки).

Эналоприл, фозиноприл, трандолаприл являются пролекарствами, превращающимися в эффективные ингибиторы АПФ только после метаболической конверсии в печени. Эналоприл конвертируется в печени в активный ингибитор АПФ эналоприлат, фозиноприл – в активный фозиноприлат и т.д. По этой причине каптоприл и лизиноприл – препараты прямого действия, не требующие метаболической конверсии в печени, желательно назначать больным с ДКМП с выраженными нарушениями функции печени, особенно при формировании у них фиброза, цирроза печени. Фозиноприл в меньшей степени, чем другие ингибиторы АПФ способен вызывать у больных сухой кашель, обусловленный блокадой препаратами этой группы разрушения брадикинина в стенке бронхов.

Мочегонные препараты назначают при наличии клинических признаков задержки жидкости в организме больного. Мочегонную терапию начинают с использования слабейшего препарата в минимально эффективной дозе ежедневно для достижения положительного баланса выделяемой жидкости в 800-1000 мл в период выраженных отеков и около 200 мл во время поддерживающего лечения при достижении компенсации гемодинамики. Тем самым предотвращается формирование зависимости состояния больного от мочегонных средств, сохраняется резерв по типу и дозе максимально эффективных препаратов.

В клинической практике чаще всего применяются тиазидные и петлевые диуретики.

К тиазидным препаратам относится гидрохлортиазид, который назначается при хронической сердечной недостаточности II - III ФК. Препарат назначается однократно утром натощак. Максимальный эффект наступает через 1 час после его приема, длительность действия - 12 часов. В дозе до 25 мг в сутки гидрохлортиазид не вызывает электролитных нарушений. В суточной дозе свыше 75 мг может возникать гипокалиемия.

Наиболее эффективным петлевым диуретиком является фуросемид (лазикс). Препарат назначают утром, натощак в дозе от 20 до 500 мг в сутки. Его действие начинается через 15-30 минут после введения, максимальный эффект достигается - через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Диуретическое влияние препарата сохраняется также при сниженной функции почек.

Этакриновая кислота также является петлевым диуретиком. Назначается утром, натощак в дозе от 50 до 200 мг в сутки. В связи с тем, что этакриновая кислоты действует на другие ферментные системы, чем фуросемид, ее можно применять в тех случаях, когда фуросемид оказывается неэффективным. При упорных отеках возможно одновременное назначение фуросемида и этакриновой кислоты.

Этакриновая кислота, также как и фуросемид при их назначения в больших дозах способны приводить к гипокалиемии. В значительной мере компенсировать электролитные нарушения, вызываемые тиазидными и петлевыми диуретиками может одновременное назначение ингибиторов АПФ. Противопоказаниями к их совместному применению является выраженная гипотония. В таких случаях необходимо компенсировать гипокалиемию введением хлористого калия.

При необходимости длительной мочегонной терапии, невозможности применения вследствие выраженной гипотонии ингибиторов АПФ можно использовать калийсберегающие препараты. К ним относится триамтерен (птерофен). Его принимают внутрь по 25 мг 2 раза в день после еды. Более сильным эффектом обладает триампур, являющийся комбинацией из 25 мг триамтерена и 12.5 мг дихлотиазида.

Терапия диуретиками может привести к рефрактерности к ним, когда прием даже очень больших доз мочегонных препаратов перестает увеличивать диурез. Это бывает связано с гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гипоальбуминемией, индивидуальной толерантностью. При гипопротеинемии проводят внутривенные инфузии альбумина.

Необходимо применение конкурентного антогониста альдостерона - спиринолактона (верошпирона). Кроме умеренного мочегонного эффекта, этот препарат, блокируя альдостероновые рецепторы фибробластов, обладает способностью подавлять процессы фиброгенеза в миокарде. Считается, что его назначение позволяет существенно продлить жизнь больных с ДКМП. Препарат выпускается в таблетках по 25 мг. Назначается по 2-4 таблетки 2-4 раза в день (до 0.3 г в сутки). При улучшении состояния дозу снижают до 1 таблетки 2-4 раза в день.

Сердечные гликозиды применяются у больных с ДКМП по следующим показаниям:

• Наличие тахисистолической формы мерцательной аритмии.
• Выраженное нарушение систолической функции желудочков: клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность (III - IV функциональный класс), фракция сердечного выброса (по данным ЭхоКГ) менее 25%, отсутствие признаков ишемии миокарда.

Показана длительная дигитализация небольшими дозами дигоксина - по 0,5 - 1 таблетке (0,00025) 1 раз в день. Обычно гликозиды применяются в комбинации с другими средствами. «Золотым стандартом» лечения хронической сердечной недостаточности с начала 90-х годов по настоящее время является комбинация четырех препаратов – ингибитор АПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Бета-адреноблокаторы назначаются при лечении больных с ДКМП с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде, ограничения негативных адренергических влияний на сердце. Доказана эффективность следующих препаратов: метапролол - ретардная форма с медленным высвобождением - селективный липофильный бета-адреноблокатор; бисопролол - наиболее избирательный (суперселективный) в отношении бета-1 рецепторов бета-адреноблокатор; карведилол - неселективный бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью (периферическая вазодилатация), антипролиферативным и антиоксидантным свойствами. В связи с их гипотоническим действием, отрицательным инотропным эффектом лечение бета-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, обычно равных 1/8 средней терапевтической дозы, постепенно повышая дозы до максимальных целевых значений, достижения клинического эффекта в виде урежения сердечного ритма, улучшения клинического состояния больного. Стартовая доза для карведилола составляет 3.125 мг в сутки, для бисопролола - 1.25 мг в сутки, для метопролола - 12, 5 мг в сутки. Максимальные целевые дозы: для карведилола - по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки (однократно, или по 5 мг дважды в день), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сутки.

При ДКМП у больных с застойными явлениями в малом круге применяются периферические вазодилятатары: празозин (таблетки по 1 мг и по 5 мг) по 3-20 мг/сутки в 3-4 приема, гидралазин по 10-15 мг в/в до 30-200 мг/сутки. Может применяться молсидамин (корватон) по 2-4 мг 2-4 раза в день. В острых случаях (отек легких) назначают внутривенно капельно нитропруссид натрия по 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно по 1 мкг/мин.

Больным, находящимся на постельном режиме из-за низкого сердечного выброса и отеков, рекомендуется назначать антиагреганты и антикоагулянты для профилактики венозного тромбоза и легочной эмболии, формирования тромбов в предсердиях при мерцательной аритмии. Антиагрегант аспирин дают по 0,125 мг 1 раз в день. Прямой антикоагулянт гепарин применяют по следующей схеме: 5000 ЕД 4 раза в день подкожно в переднюю брюшную стенку в течение 7-10 дней, далее по 5000 ЕД 2 раза в день 10-14 дней. Возможно длительное применение непрямых антикоагулянтов (варфарин) при эффективном контроле снижения коагуляционного потенциала плазмы крови.

Для улучшения метаболических процессов в миокарде назначают витамины: пиридоксин (В₆) по 1 мл 5% раствора внутримышечно в виде курса из 10-12 инъекций), рибоксин (таблетки по 200 мг 3 раза в день до еды в течение 2-3 месяцев), фосфаден (таблетки по 50 мг 3-4 раза в день 30-60 дней).

Применяют анаболические стероидные гормоны: метандростенолон в таблетках по 5 мг 1-2 раза в день перед едой (при истощении доза удваивается) в течение 4-8 недель. Повторный курс через 3-4 недель. Ретаболил назначают по 50 мг в масляном растворе подкожно 1 раз в 2-3 недели, нераболил (фенаболил) по 25-50 мг 1 раз в 7-10 дней.

Одним из методов лечения ДКМП бесперспективной для фармакотерапии является трансплантация сердца. В период подготовки к операции возможно применение кардиостимулирующих препаратов (добутамин, амринон). При последующем прикрытии циклоспорином выживаемость больных после пересадки в течение 4 лет достигает 80%.

Дата добавления: 2014-01-07