Внешний осмотр

Анамнез жизни

Анамнез заболевания

- дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории болезни);

- где находился ребенок в это время и с кем был в контакте (возможно, дома болеют родители или в школе имеется вспышка вирусной инфекции);

- динамика заболевания от начала до момента опроса – выясняется, какие симптомы были в начале заболевания, как они изменялись в домашних условиях, во время пребывания в стационаре;

- проведенное лечение – какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приема, эффективность;

- какое обследование, возможно, было проведено и его результаты до госпитализации.

1.У детей первых 3лет жизни детально собирается акушерский анамнез: течение беременности, родов, неонатального периода.

2.У детей 1 года жизни выясняются данные физического и нервно-психического развития, вскармливания.

3.Выясняют имеющиеся сопутствующие заболевания, их течение.

4.Выясняют наследственный и аллергический анамнезы.

5.Выясняют семейный анамнез и материально-бытовые условия.

6.Выясняют перенесенные заболевании, профилактические прививки.

При осмотре больного устанавливается состояние кожных покровов и зева, положение ребенка, форма грудной клетки, а также функциональные особенности дыхательной системы.

Характерные особенности кожных покровов:

- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком – признак тяжелых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция легких, плеврит и т.п.);

- цианоз – может быть как локальным, так и генерализованным, что является показателем дефицита кислорода в крови (чем больше выражена дыхательная недостаточность, тем меньше кислорода поступает в кровь и ткани и тем сильнее выражен цианоз);

- патогномоничный признак крупозной пневмонии – гиперемия одной щеки, соответствующей стороне пораженного легкого; может быть покраснение всего лица, губ;

- наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – характерные признаки пневмонии у новорожденных.

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» - признак тяжелого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипоксимией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а далее гипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее периферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая соединительная ткань. Возникающий на основании этого симптом «барабанных палочек» - это расширенные синюшного цвета конечные фаланги пальцев рук. Одновременно происходит уплощение ногтей, и они становятся похожими на часовые стекла – симптом «часовых стекол».

Положение больного:

- вынужденное сидячее положение – ортопноэ – возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц;

- вынужденной положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

- для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, тяжелой формы – пассивное.

Форма грудной клетки

Астенический тип грудной клетки – у детей астенической конституции. Признаки – узкая, длинная грудная клетка; эпигастральный угол меньше 90 градусов, более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки; впадины в местах над- и подключичной ямок; лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки – у детей гиперстенической конституции. Признаки – грудная клетка имеет форму цилиндра; эпигастральный угол больше 90 градусов, ребра размещены более горизонтально в боковых отделах и сужены межреберные промежутки; сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки; лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки – у детей нормостенической конституции. Признаки – грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса); поперечный размер больше передне-заднего; эпигастральный угол равен 90 градусов; умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная ширина межреберных промежутков; несколько видны лишь надключичные ямки; лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки – увеличение объема легочной ткани в результате длительной эмфиземы легких (эмфизема – это растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом). Признаки – бочкообразный вид; более значительное увеличение межреберных промежутков.

Осмотр зева (при этом осматривается не только зев, а вся ротовая полость). Больной располагается лицом к окну или лампе, врач – спиной к окну. Стерильным шпателем поочередно открывают участки ротовой полости и проводят осмотр: слизистой оболочки между губами и деснами; внутренней поверхности щек; под языком; стенок зева, аккуратно нажав на корень языка. При осмотре выясняют:

- цвет слизистой оболочки (в норме – бледно-розовый, естественный, при восполении отмечается гиперемия – незначительная, умеренная, значительная – алая, яркая;

- нарушения размеров некоторых участков (нпр, увеличение небных миндалин);

- патологические признаки (кровоизлияния, налеты, сыпь).

Частота дыханий в 1 минуту можно определить:

- визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;

- сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка;

- сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

- сосчитать ЧДД, положив руку на грудную клетку.

У ребенка до 3 мес считать нужно не менее 1 минуты, т.к. в таком возрасте бывают аритмии и апноэ. У старших детей считать можно 20-30 сек. и умножить на 3 или 2.

В норме ЧДД за 1 минуту:

Новорожденный – 40-60, до 1 года – 30-35, 5 лет – 25, 10 лет - 20, старше 12 лет – 20-16. Физиологические колебания +- 10%. Наиболее точные данные ЧДД могут быть получены в спокойном состоянии или во время сна.

Тахипноэ – повышение ЧДД более чем на 10%. Брадипноэ – уменьшение ЧДД на 10% и более.

Ритмы дыхания

У новорожденных, особенно у недоношенных до 36 н.г., дыхание часто аритмичное, т.е. на протяжении одной минуты ребенок дышит то чаще, то реже. Иногда на протяжении нескольких секунд (8-10) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие физиологические аритмия и апноэ, причиной которых является незрелость дыхательного центра, характерны только для детей в первые 3 месяца жизни. В дальнейшем в норме дыхание должно быть ритмичным.

Тип дыхания

- диафрагмальный – после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; реберная мускулатура – очень незначительное;

- грудобрюшной (смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Сначала экскурсия грудной клетки выражена в нижних отделах, слабо – в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

- грудной тип – у детей 3-7 лет, участие в дыхании реберной мускулатуры преобладает над диафрагмальной;

- с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, а у девочек – грудной тип.

Патологические типы дыхания

- Дыхание Чейн-Стокса – вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшается и наступает апноэ продолжительностью 20-30 минут и более. После этого указанный цикл повторяется. Наиболее частая причина дыхания Чейн-Стокса – нарушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра (при менингитах, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недостаточности);

- Дыхание Куссмауля – шумное, большое – представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии. Причина – раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е накопление кислых продуктов обмена веществ.

- Дыхание Биота – через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд. Причина – значительное повреждение головного мозга, например, при менингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным центром (кровоизлияние).

- Хаотическое дыхание – не только аритмичное, но и разнообразное по глубине.

Одышка – затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Виды:

- инспираторная – результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Признаки – удлиненный затрудненный вдох; затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом; в тяжелом состоянии шумный вдох; дыхание глубокое; развивается брадипноэ; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; т.к. воздуха поступает меньше нормы отмечается втяжение межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия. Возникает при стенозирующем ларинготрахеите, дифтерии, инородном теле в гортани и трахее.

- экспираторная – результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи). Признаки: удлиненный выдох; затрудненный выдох; тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота; т.к. выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц; при затяжном процессе может перейти в приступ удушья. Возникает при обструктивном бронхите, бронхиальной астме, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

- смешанная – это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Возникает при пневмонии, бронхите, плеврите, метеоризме, недостаточности кровообращения.

Дата добавления: 2014-01-07