Клинические проявления, диагностика и лечение

Динамическую непроходимость кишечника можно рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу в тех случаях, когда она занимает ведущее место в клинической картине заболевания и когда возникает необходимость исключить механическую непроходимость, требующую безотлагательного оперативного вмешательства. Среди всех видов непроходимости кишечника у детей динамическая непроходимость составляет 8–10%. Принято различать спастическую и паралитическую форму динамической непроходимости кишечника.

Клиническая картина. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре присоединяется рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат, беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет раздутой кишечной петли. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезненный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит. При пальцевом ректальном исследовании отмечается снижении тонуса наружного сфинктера прямой кишки и пустая ампула прямой кишки. Общее состояние детей быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газов в нижних отделах.

Поздняя спаечная кишечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка. Реже непроходимости предшествует периодические болевые приступы в животе или другие явления дискомфорта, связанные со спаечной болезнью.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникающая на 3-4 неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости - развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако, непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и др.. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Возникновение ранней спаечной непроходимости может произойти на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания. Отмечено, что первые три-четыре дня после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаечная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишечника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу первой недели и до 12-13 дня после операционного периода. В таких случаях нарушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений кишечных петель плоскостными спайками. В этот период может развиться спаечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом. У части детей острое нарушение проходимости кишечника развивается на 3-4 неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная форма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции из-за образующихся к этому времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Клиническая картина. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни послеоперационного периода развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота – более частой и обильной. По желудочному зонду количество отделяемого увеличивается. Типичное для пореза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер – появляется асимметрия за счет переполнения газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически определяются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газа.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях.

В тех случаях когда явление спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника.

Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости Является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов боли в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим с белым налетом. Пульс частый. Данные анализа крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни без характерной локализации.

Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко. Клиническая картина характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. В подавляющем большинстве случаев общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Газы обычно отходят, стул отсутствует, но может быть нормальным. Живот не вздут, симметричен, при пальпации мягкий во всех отделах; в ряде случаев удается пропальпировать спазмированную кишку. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Изменений гемодинамики нет. Анализы крови и мочи без патологии. Рентгенологическое исследование брюшной полости имеет только дифференциально-диагностическое значение. Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.

Паралитическая непроходимость кишечника. Наибольшее значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода. При наличии перитонита, даже после ликвидации источника его происхождения, парез кишечника в большинстве случаев приобретает ведущее значение в сложной цепи развивающихся системных и локальных расстройств. По данным ряда авторов именно наличие пареза в 52,5% случаев служило основным показанием к релапаротомии.

Клиническая картина. І стадия. Возникает непосредственно вслед за оперативным вмешательством. В этой стадии пареза отсутствуют органические изменения в интрамуральных сплетениях; микроциркуляторные изменения в кишечной стенке носят преходящий характер. Общее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего дыхания, сдвиги водно-электролитного баланса обусловлены травматичностью и длительностью оперативного вмешательства и при восполненной кровопотери не носят угрожающего характера. Живот умеренно, равномерно вздут, при аускультации его отчетливо выслушиваются на всем протяжении неравномерные по силе перистальтические шумы; рвота частая (светлым содержимым желудка) либо редкая (с небольшой примесью дуоденального содержимого). Возможно, что этой стадии паралитической непроходимости предшествует спастическая стадия, однако клинически у после операционных больных ее не удается выявить.

ІІ стадия. При ней, наряду с функциональными, имеют место и органические изменения в периферических нервных структурах, обусловленные более выраженными нарушениями микроциркуляции. Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечается одышка, тахикардия. Артериальное давление с тенденцией к повышению. При исследовании водно-электролитного баланса выявляются: гипонатриемия, гипохлоремия, в ряде случаев гипокалиемия. ОЦК снижается до 25% в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы. Живот значительно вздут, при аускультации его изредка удается прослушать единичные вялые перистальтические шумы. Часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.

ІІІ стадия. В этой стадии пареза преобладают морфологические изменения в нервном аппарате кишечной стенки и абдоминальных вегетативных нервных сплетениях. Общее состояние больных очень тяжелое. Дети резко возбуждены, чаще заторможены. Отмечается резкая тахикардия, тахипноэ, снижение систолического артериального давления, олигурия вплоть до анурии. Живот резко, равномерно вздут, иногда возвышается над реберными дугами. При аускультации его на всем протяжении выслушать перистальтику не удается – “немой живот”. При перкуссии чаще всего определяется притупление в отлогих местах. Последнее в большей степени обусловлено скоплением жидкости в просвете растянутых петель (“тяжелая кишка”), нежели ее наличием в свободной брюшной полости. Для этой стадии пареза характерна рвота с примесью застойного “кишечного” содержимого.

ІІ и ІІІ стадия пареза кишечника чаще всего являются проявлением перитонита, продолжающего свое развитие, несмотря на оперативное устранение источника его возникновения. Поэтому лечение пареза кишечника поздних стадий практически идентично лечению перитонита.

Дата добавления: 2014-01-07