Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз КЭ ставится на основании эпидемиологических данных (присасывание клеща, употребление сырого козьего молока, эндемичность природного очага, весенне-летняя сезонность), особенностей клинических проявлений инфекций, динамики заболевания, результатов вирусологического и серологического обследования. Дифференциально-диагностические признаки КЭ и других сходных природноочаговых заболеваний приведены в табл. 9.

Лабораторные методы диагностики. При подозрении на КЭ исследуются пробы крови и СМЖ для выделения вируса КЭ в первые 7 дней при одноволновом течении и повторно до 5 - 7-го дня второй волны. Серологически исследуются парные сыворотки крови, причем первый забор проводится на 1-2-й день заболевания, до начала серотерапии, второй - через 10-14 дней. Наиболее чувствителен метод РПГА, РН при КЭ высокоспецифична, поскольку вируснейтрализующие антитела появляются на 2-й неделе заболевания, их содержание повышается на 3 -4-й неделе, и уровень держится в течение многих лет. Диагностически бесспорным является 4-кратный прирост антител. Для правильной трактовки лабораторных данных необходимо использовать одновременно не менее 2 - 3 методик (РПГА и РСК, РН).

Лечение больного должно быть комплексным, этиотропным, патогенетическим и симптоматическим; следует включать специфические препараты (противоклещевой иммуноглобулин, рибонуклеазу), дегидратационную терапию, витаминотерапию, симптоматические средства, а в тяжелых случаях при очаговых формах — гормоны, инфузионно-трансфузионную терапию, противосудорожные и седативные средства, стимуляторы нервной системы. При крайне тяжелом течении с двигательными нарушениями ребенок должен находиться в палате интенсивной терапии, где возможно проведение ИВЛ. В первые 2-4 нед. заболевания следует создать ребенку максимальный покой и обеспечить постоянное наблюдение медицинского персонала.

Серотерапия проводится в течение лихорадочного периода, обычно 3 дня, человеческим γ -глобулином, имеющим титр к вирусу КЭ не менее 1:80 в дозе 1,5 - 3 мл 1-2 раза в сутки. Рибонуклеаза (фермент, тормозящий синтез РНК вируса) вводится по 10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно 4 - 6 раз в сутки в течение лихорадочного периода и еще 2 дня после снижения лихорадки. С целью дегидратации проводится введение лазикса - 2 мг/кг до 5-10 мг/кг в сутки, маннитола, внутримышечное введение магния сульфата 25% 0,3 мл/кг.

Для борьбы с гипертермией используются анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни, амидопирин - 1% раствор по 1 мл/кг, физические методы охлаждения (холодные обертывания, растирания смесью спирта, воды и столового уксуса). При отсутствии эффекта антипиретики сочетают с нейролептиками (пипольфен, аминазин, дроперидол).

При выраженных явлениях интоксикации проводится инфузионно-трансфузионная терапия. При отеке головного мозга, бульбарных нарушениях наиболее быстрый эффект оказывает внутривенное введение преднизолона (2-5 мг/кг) или дексаметазона, гидрокортизона. При психомоторном возбуждении, эпилептических припадках внутривенно или внутримышечно вводятся седуксен - 0,3-0,4 мг/кг, натрия оксибутират - 50 -100 мг/кг, дроперидол - от 0,5 до 6 - 8 мл, гексенал - 10% раствор 0,5 мл/кг (с предварительным введением атропина); если ребенок глотает - фенобарбитал по 0,01 г на год жизни, депакин.

В комплекс терапии следует включать антигистаминные препараты - раствор кальция хлористого, димедрол, дипразин, пипольфен или супрастин, витамины группы В, особенно В₆ и В₁₂, АТФ. При развитии вялых парезов показано применение дибазола, галантамина, прозерина, оксазила, а также проведение пассивной гимнастики и массажа, объем которых увеличивается с 3-й недели заболевания.

В периоде реконвалесценции, особенно в первые 6 мес. после начала заболевания, рекомендуется соблюдение щадящего режима, удлиненного сна; школьникам - предоставление дополнительного дня отдыха в неделю, освобождение от физкультуры на 6 -12 мес. При наличии в остром периоде судорог, психомоторного возбуждения - профилактическое назначение фенобарбитала или вальпроата под контролем ЭЭГ в течение 1-3 лет. В зависимости от перенесенной формы КЭ, а также от наличия остаточных явлений - церебрастенического, гипертензионно-гидроцефального, органических симптомов поражения ЦНС - назначаются периодические курсы лечения 2 - 3 раза в год АТФ, витаминами группы В, глутаминовой кислотой, аминолоном, фенибутом, пирацетамом, алоэ, ФиБС, стекловидным телом, повторные курсы массажа и лечебной гимнастики, физиотерапии в виде электрофореза с никотиновой кислотой и дибазолом на область пораженных сегментов спинного мозга, глазозатылочного электрофореза с десенсибилизирующей смесью и витамином В1 или йодом, электростимуляции мышц.

Профилактика и лечение хронически-прогредиентных форм КЭ. Учитывая тот факт, что прогрессирование симптоматики чаще наступает после провоцирующих факторов, следует проводить профилактику гриппа, ангины, фокальной инфекции, избегать воздействия холода, сырости, солнечной радиации, стрессовых ситуаций, травмы головного мозга, особенно в первые 1-2 года после перенесенного КЭ. В стадии прогрессирования в части случаев стабилизация процесса достигается лечением преднизолоном из расчета 1,5 - 2 мг/кг в течение 2 - 4 нед. с постепенным снижением дозы препарата по 5 мг через каждые 3 - 5 дней. Медикаментозная терапия гиперкинезов и эпилептических припадков проводится индивидуально в различных сочетаниях противоэпилептических препаратов с меллерилом, элениумом, седуксеном. При безуспешности консервативной терапии может быть рекомендовано оперативное лечение.

Прогноз и исходы. При определении прогноза следует учитывать нозогеографические особенности заболевания в конкретной местности. Так, на Дальнем Востоке летальность и паралитические случаи заболевания возникают в 5-10 раз чаще, чем в западных областях. Имеются также определенные отличия в течении и исходах КЭ у детей по сравнению со взрослыми: острота начала, более интенсивная и короткая лихорадка, большая частота судорожного синдрома, расстройств сознания, особенно у дошкольников. Менингеальные симптомы, рвоты выраженные и продолжительнее, чем у взрослых; характерна склонность к двухволновому течению. В структуре клинических форм чаще встречаются менингеальная и менингоэнцефалитическая.

В остром периоде прогностически неблагоприятными для жизни симптомами являются: раннее и глубокое помрачение сознания, эпилептический статус, вегетативная неустойчивость, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности и бульбарный синдром. При сочетании этих признаков летальный исход может быть в 70-80 %. Признаками, указывающими на возможность развития хронически-прогредиентного течения, могут быть следующие: раннее появление гиперкинезов, особенно миоклонических, формирующихся в эпилепсию Кожевникова, частые эпилептические припадки, сочетанные вялые и спастические парезы, системное поражение ядер черепных нервов. Восстановительный период продолжается 2-3 года.

Среди последствий КЭ более половины составляют признаки органического поражения ЦНС: атрофические шейно-плечевые парезы от выраженных двусторонних до легких монопарезов или атрофии отдельных мышечных групп, анизорефлексия, парезы черепных нервов, эпилептические припадки, отставание физического развития или рассеянная микросимптоматика. Наиболее часто отмечаются психотические и поведенческо-эмоциональные расстройства: снижается успеваемость, ухудшаются память, внимание, появляется негативизм, склонность к бродяжничеству, озлобленность, неусидчивость. Церебрастенические явления наблюдаются у 30-40% переболевших и имеют стойкий характер, могут держаться в течение 3 - 5 и более лет.

Но наиболее неблагоприятным является переход в хронически-прогредиентное течение заболевания, когда после острого периода КЭ, а иногда и без него, на фоне нормальной температуры и относительно общего удовлетворительного состояния начинает появляться новая очаговая неврологическая симптоматика или значительно усиливаются симптомы острого периода.

Клинические формы без острого периода называются первично-прогредиентными; развившиеся после острого периода - вторично-прогредиентными. Последние, в свою очередь, могут быть ранними, когда прогрессирование начинается непосредственно после острого периода, и поздними, т. е. спустя 2 - 6 мес. и более. У детей прогрессирование симптоматики в 95% случаев происходит в виде различных гиперкинезов: миоклоний, хореоатетоза, торсионной дистонии, тремора, общей и джексоновской эпилепсии. Классическим и наиболее частым является формирование в периоде реконвалесценции кожевниковской эпилепсии. Одновременно с гиперкинетическими и эпилептиформными синдромами нарастают парезы, нарушения интеллекта, психотические расстройства. Прогрессирование заболевания при хронических формах может быть непрерывным и в течение 1-2 лет привести к летальному исходу, или ремиттирующим, когда периоды стабилизации и прогрессирования сменяют друг друга многие годы. Возможно также прогрессирование процесса в течение 2 - 5 лет с последующей стабилизацией и даже регрессом гиперкинезов

Профилактика КЭ включает специфические и неспецифические мероприятия. К первым относится вакцино- и серопрофилактика; ко вторым - индивидуальная противоклещевая защита, противоклещевая обработка лесов и истребление клещей в природных очагах инфекции. Вакцинопрофилактика проводится всем детям от 4 до 15 лет, проживающим в сельских очагах с высокой интенсивностью заражения. В сельских очагах с умеренной интенсивностью заражения и городах, расположенных на эндемичных территориях, рекомендуется выборочная вакцинация школьников, направляемых для сельскохозяйственных работ, в трудовые лагеря, турпоходы в эндемичные очаги. Культуральная концентрированная вакцина вводится подкожно в дозе 1 мл по схеме, включающей первичный курс - 4 инъекции с интервалами 7 -10, 20 - 30 дней, 4 - 6 мес. и три ежегодные отдаленные ревакцинации. В результате проведения полного курса прививок (7 инъекций) поддерживается иммунитет в течение 5 лет, поэтому повторные ревакцинации рекомендуется проводить через 4 года лицам, проживающим на эндемичной территории.

Неспецифическая профилактика складывается из индивидуальных и коллективных средств защиты от клещей. Индивидуальные средства защиты включают защитную одежду, применение репеллентов, осмотры открытых участков тела, удаление присосавшихся клещей. К коллективным противоклещевым мероприятиям относятся методы массового уничтожения клещей (распыление акарицидов на ограниченных территориях). В соответствии с эпидемической ситуацией на каждой конкретной территории перед началом угрожающего сезона проводится санитарно-просветительная работа, включающая, помимо использования всех средств информации, обязательный инструктаж руководителей детских учреждений, туристских баз, трудовых коллективов по неспецифической и специфической профилактике КЭ.

ОСТРЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ,

Дата добавления: 2014-01-07