КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Осложнения0дним из наиболее грозных осложнений острого пиелонефрита является бактериемический шок, который встречается почти у 10% пациентов, преимущественно, пожилого и старческого возраста. Основным патогенетическим механизмом является пагубное и интенсивное воздействие микробного эндотоксина на жизненно важные органы. Об этом осложнении следует думать в тех случаях, когда артериальное давление снижается на 20-30%, нарастает тахикардия, падает клубочковая фильтрация. Кожные покровы холодные и липкие. Состояние сопровождается олиго- или анурией, метаболическим ацидозом. Летальность превышает 30%. Если у пожилого больного начинает уменьшаться количество мочи ' и наблюдается тенденция к гипотонии, это является показанием для проведения активной противошоковой терапии и решения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве. ^ Некроз почечных сосочков. Некротический папиллит может быть не только осложнением острого пиелонефрита, но и самострятельным почечным заболеванием. Это состояние чаще всего развивается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом; может быть следствием атеросклероза, тромбоза или длительного сосудистого спазма. Однако, вышеперечисленные сосудистые поражения составляют лишь 10% среди причин. некротического папиллита, остальные 90% приходятся на затруднение оттока мочи. Путь развития поражения при данном состоянии следующий: некроз почечных сосочков, некротический папиллит, образование венозно-чашечного свища, форникальное кровотечение, развитие грубого фиброза чашечек. Симптомы острого папиллита совпадают с клиническими проявлениями крайне тяжелого пиелонефрита и развитием острой азотемии. Решающим в диагностике является проведение экскреторной урографии. Абсолютным признаком некроза почечного сосочка является отхождение его с мочой. Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.В силу анатомических особенностей наиболее часто встречается задний паранефрит. Признаками этого осложнения являются: - определение визуально и пальпаторно воспалительного инфильтрата в поясничной области; - искривление позвоночника в, сторону поражения за счет мышечной контрактуры; - увеличениетени "почки" (вместе с околопочечной клетчаткой) на рентгенограмме;.
Иногда острый пиелонефрит может симулировать клиническую картину острого аппендицита, холецистита, аднексита. Сложности могут возникнуть при распознавании осложнений заболевания, таких как паранефрит или некротический папиллит.
В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого и может проявляться многообразной клиникой. У одних больных он протекает латентно, сопровождается лишь умеренной болью и лейкоцитурией. У других же пациентов заболевание периодически обостряется, и процесс распространяется на новые участки паренхимы почки, вызывая склероз не только канальцев, но и клубочков. Характер клинических проявлений при хроническом пиелонефрите зависит от биологических особенностей возбудителя, состояния иммунобиологической реактивности организма, адекватности проводимой терапии, наличия препятствий к оттоку мочи, уровня расположения этих препятствий, распространенности воспалительного или склеротического процесса в почках (одно- или двухсторонний). Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому пораженная пиелонефритом почка не только оказывает на контрлатеральную токсическое действие, но и инфицирует ее. В связи с этим, при достаточно продолжительном анамнезе болезни можно с уверенностью говорить о двухстороннем процессе. Женщины болеют гораздо чаще мужчин, заболевание у женщин чаще диагностируется в возрасте 20-25 лет, а у мужчин - в 45-55 лет. Несмотря на кажущуюся на первый взгляд схожесть клинических проявлений острого и хронического пиелонефритов, при детальном рассмотрении прослеживаются довольно значимые различия. Как и для острого, для хронического пиелонефрита характерны общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, сухость кожи, изменение цвета лица, принимающего з.емлистый оттенок, анорексию, а в последствии тошноту и рвоту. Весьма характерны жалобы на по-знабливание, однако эти ощущения при хроническом воспалительном процессе редко сопровождаются повышением температуры тела. Интоксикационный синдром практически отсутствует. При двухстороннем поражении почек присоединяются жалобы, обусловленные почечной недостаточностью. К местным симптомам относят умеренные тупые боли в поясничной области, связанные с Рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимся на фиброзную капсулу, в которой расположены нервные окончания или обусловлены растяжением лоханки. Появление боли редко связано с активными движениями больного, чаще они появляются в покое. Достаточно часто возникают эквиваленты болевых ощущений проявляющиеся в изменении кожной чувствительности в виде гиперестезии. Весьма характерно ощущение постоянного холода в поясничной области. Такие больные всегда мерзнут и чисто интуитивно, без совета врача, начинают укутывать поясничную область. При обострении процесса болевой синдром обусловлен острым растяжением капсулы почки. ^ Расстройства мочеотделения (полиурия и никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), относящиеся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря часто сопутствуют хроническому пиелонефриту в связи с наличием тесной патогенетической связи между данными состояниями. В начале болезни часто встречается полиурия, а в конечной олигурия. ^ Внешний вид больных хроническим пиелонефритомсущественно не изменяется. При двухстороннем процессе и ХПН отмечается умеренная бледность кожных покровов и незначительная пастозность лица, особенно параорбитальной клетчатки. Клиническое течение хронического пиелонефрита - это чередование латентной и активной фаз заболевания, переходящих временами в стойкую ремиссию. Длительные ремиссии и латентные фазы свидетельствует о достаточной сохранности нефронов, медленном развитии рубцовых изменений в почечной ткани и позднем наступлении вторичного сморщивания почки. Степень активности хронического пиелонефрита зависит от целого ряда факторов, таких как реактивность организма, состояние иммунологического фона, наличия хронических очагов инфекции, эффективности проводимой терапии и др. Течение заболевания долгое время может быть бессимптомным или сопровождаться весьма скудной общей неспецифической симптоматикой. Иногда единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия), который может выявляться случайно при диспансеризации или обследовании по поводу другого заболевания. В клинической картине может превалировать стойкий и резистентный к лечению анемический синдром или высокие, трудно корригируемые подъемы артериального давления с тенденцией к злокачественному течению. Нередки случаи, когда хронический пиелонефрит проявляется симптомами хронической почечной недостаточности. У части больных могут быть частые и выраженные периоды обострения сопровождающиеся клиникой напоминающей острый пиелонефрит. Учитывая полиморфизм клинической картины, одно из ведущих мест в диагностике играют лабораторные и дополнительные методы исследований. Прежде всего это детальное исследованиемочевого осадка. Общий анализ мочи при хроническом пиелонефрите в отличие от острого не достаточно информативен, так как. пиелонефрит считается очаговым заболеванием и нет уверенности, что данная порция мочи вымывается именно из пораженной зоны. В связи с этим почти всегда прибегают к исследованию осадка. мочи, используя пробы Аддиса-Каковского, Нечипоренко, Амбурже. Наиболее информативной считается проба Аддиса-Каковского, которая берется из суточного количества мочи, моча должна находится в холодильнике, только в этом случае возможно получение достоверных результатов. Нормальное число эритроцитов - 1 млн., лейкоцитов - 2 млн., цилиндров 10 тыс. Цилиндры часто разрушаются при длительном стоянии мочи, в связи с этим их не находят. Предпочтительно пользоваться пробой Амбурже. Изучается осадок 3-х часовой порции, а затем пересчитывается на 1 минуту. В минутном диурезе нормальными являются' показатели: 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и 100 цилиндров. При хроническом пиелонефрите наблюдается увеличение количества лейкоцитов, которые попадают в мочу из интерстиция в результате воспаления и тесно коррелируют с остротой процесса. При не убедительной лейкоцитурии возможно проведение целого ряда тестов. В частности для выявлении скрытой лейкоцитурии применяется пирогенный тест. Он основан на том, что пирогенал усиливает процессы фосфорелирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активизируя при этом воспалительный процесс. Осуществляется он следующим образом: после "водной нагрузки через каждые 30-60 минут собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводится пирогенал в дозе 25 минимальных пирогенных доз и вновь собирают мочу с интервалом 30-60 минут. Тест считается положительным, когда среднее количество лейкоцитов в моче после введения препарата увеличивается не менее чем в два. раза по сравнению с контролем. В клинике давно и с успехом применяется преднизолоновый тест, основанный на том, что преднизолон может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. В качестве контроля берут утреннюю порцию мочи, затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона и через каждый час троекратно берутся три порции мочи. В каждой порции производят подсчет лейкоцитов и выводят среднюю величину из трех порций. Оценку проводят также как и при пирогенном тесте. Есть еще один критерий оценки преднизолонового теста: он считается положительным, если после введения препарата с мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов за час. Частым компонентом мочевого синдрома при хроническом пиелонефрите является микрогематурия. Появление эритроцитов может быть следствием капилляро-канальцевого блока, разрывом или расплавлением перитубулярных капилляров. В результате воспалительного процесса в области сосочков возможно развитие форникального кровотечения. Бактериурия является чрезвычайно важным, но не всегда выявляющимся признаком, это связано с тем, что даже кратковременный (на протяжении 3-4 дней) прием антибактериальных препаратов может сделать мочу стерильной. Следует помнить, что современные уросептические препараты продолжают осуществлять свое действие уже вне организма в той емкости, в которой моча сохраняется, и даже при инфицированной моче, если она исследуется не сразу, бактерий может уже не быть. Весьма характерна умеренная альбуминурия. Раннее достаточно большое значение при постановке диагноза хронического пиелонефрита уделялось наличию моче так называемых активных лейкоцитов Штернгеймера-Мальбина. Сейчас этот диагностический критерий потерял свою специфическую ценность в связи с тем, что данные клетки образуются в гипотонической моче независимо от причины, обусловившей гипостенурию, а при восстановлении нормальной плотности они исчезают. Снижение относительной плотности мочи чрезвычайно важный симптом хронического пиелонефрита, гипостенурия - показатель нарушения концентрационной функции почек, это почти всегда связано с отеком мозгового слоя, а,следовательно, и с воспалением. Снижение плотности мочи может долгие годы быть единственным признаком заболевания без артериальной гипертензии и мочевого осадка. В дополнение к вышеперечисленным компонентаммочевогосиндрома необходимо отметить полиурию и весьмахарактерную никтурию. Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изменения в моче становятся все менее выраженными, и при одностороннем пиелонефрите, приведшем к сморщиванию почки, патологические элементы в моче могут быть весьма скудными или вовсе отсутствовать. При исследовании крови почти у 50% больных хроническим пиелонефритом, не сопровождающимся нарушением функциипочек, выявляется нормохромная анемия, увеличение количества ретикулоцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение интенсивности суточного, эритропоэза и гемолиза, сокращение средней длительности жизни эритроцитов. В период обострения может наблюдаться умеренный лейкоцитоз и некоторое увеличение СОЭ. Безусловно важное место в диагностике хронического пиелонефрита занимают дополнительные методы исследования. В частности экскреторная урография, значение которой переоценить сложно. Ранним рентгенологическим признаком является снижение тонуса и расширение верхних мочевых путей, сужение и вытянутость чашечек. В дальнейшем присоединяется резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Характерно увеличение реналь-но-кортикального индекса более 0,4 и появление симптома Ходсона: уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. Все большее значение в диагностике заболевания играет компьютерная томография, которая позволяет не только определить размеры почек, но и достоверно судить о степени деформации лоханочно-чашечного аппарата, толщине мозгового слоя и плотности паренхимы почки, состоянии паранефральной клетчатки. ^ Ультразвуковые методы исследования почек дают возможность широкого динамического наблюдения за такими больными, с их помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, состояние лоханок и чашечек, выявить наличие конкриментов в том числе и рентгеннегативных. Применение радиоизотолуых методов (ренография, сцинтиграфия почек) позволяет отметить нарушение васкулярного и секреторного сегментов кривой реограммы, асимметрию и изменение характера ренограмм, нарушение распределения изотопа в почках. Важную роль для диагностику хронического пиелонефрита, играет биопсия почек, хотя ее диагностическая роль не столь велика, как при гломерулонефритв. Это связано с гнездностью процесса, и в ряде биоптатов может отсутствовать характерная морфологическая картина, что в прочем не исключает диагноза. После описания характерной клинической картиныхронического пиелонефрита определенный интерес представляют особенности течения различных вариантов данного заболевания.
Для большинства женщин заболевание в гестационном периоде представляет собой продолжение пиелонефрита детского возраста. К патогенетическим, предрасполагающим факторам прежде всего относятся нарушения гормонального баланса в организме женщины, наступающие в различные сроки гестационного периода. Дело в том, что на 7-13 неделях беременности в крови значительно увеличивается содержание эстрона и эстрадиола, а на 11-13 неделе - прогестерона. Воздействуя на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря они вызывают кратковременную гипер- и дискинезию мочевых путей, за которыми следует гипотония и гипокинезия. На 22-28 неделях беременности возрастает увеличение в крови кортикостероидов, что может вызывать обострениеуже начавшегося латентного воспалительного процесса в почках. Клинические проявления пиелонефрита беременных обусловлены тем, что воспаление развивается на фоне нарушенного оттока мочи. В начале беременности преобладают общие, а в конце присоединяются локальные симптомы. Послеродовой пиелонефрит возникает спустя 2-3 недели, являясь следствием инфицирования почек при гнойных осложнениях родов. Характеризуется воспалительно-гнойным характером (апостематозный нефрит, карбункул почки или гнойный пиелонефрит).
Заболевание у данной категории лиц отличается тяжелым и атипичным течением, наклонностью к гнойным осложнениям, отсутствием выраженной температурной реакции и лейкоцитоза крови. Пиелонефрит при сахарном диабете. Начало заболевания может быть, как острым, так и первично-хроническим. Почечные поражения при сахарном диабете встречаются в двух вариантах: в виде диабетического ангиосклероза или по типу интерстициального нефрита. Роль последнего в патогенезе пиелонефрита обусловлена тем, что он создает морфологические условия в почках сходные с патологоанатомической картиной пиелонефрита. Присоединение вирулентной инфекции при пониженных защитных силах организма практически у всех больных вызывает воспалительный процесс с наклонностью к апостематозу.
Аллергические воспаление почек. Встречаются такие формы хронического пиелонефрита, при которых начало заболевания и период его обострении связаны с аллергическим фактором, причем весьма определенным для каждого больного. Наиболее часто называют капусту, бобовые и орехи, имеется связь с периодом цветения тополя. Для такого варианта характерно сочетание с циститом, дизурией, ринитом, конъюнктивитом, часто с крапивницей. В мочевом осадке превалирует абактериальная лейкоцитурия. Однако при длительном течении, рано или поздно, происходит присоединение инфекции и типичное бактериальное воспаление с клиникой обусловленной этиологическим фактором.
Клиническое течение характеризуется отсутствием защитных реакций и, следовательно, малой эффективностью проводимого лечения. Симптомы пиелонефрита в трансплантированной почке мало чем отличается от клинической картины отторжения трансплантанта, что затрудняет его распознавание и своевременное лечение.
^
Дата добавления: 2014-01-07; Просмотров: 559; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |