Права налоговых органов и налогоплательщиков (самост.)

З

при лівошлуночковій недостатності, болю в животі при аномаліях коронарного кровообігу).

Ряд захворювань виявляється пізно, на стадії декомпенсації, коли допомога дитині стає неефективною.

Дитяча кардіологія не мала б подальшого розвитку без сучасної діагностичної апаратури. Так, використання в клінічній практиці УЗИ, включаючи доплерокардиографію, дозволяє виявити патологію серця навіть у плоду, заміняє часто катетеризацію й ангіографію. Однак, як би не були досконалі діагностичні прилади, вони не заміняють клінічного мислення лікаря.

Як і при ВПС для виявлення придбаної патології серцево-судинної системи використовується: анамнез, огляд, альнація, перкусія, аускультація кардиальній області.

АНАМНЕЗ: може дати інформацію про природу і вагу захворювання, дозволяє установити роль психологічних, сімейних, екологічних і соціальних факторів.

У кожнім конкретному випадку лікар дотримує визначеного власного плану збору анамнезу, однак, у всіх випадках з'ясовується сімейний анамнез, анамнез життя й анамнез дійсного захворювання.

Сімейний анамнез має першорядне значення, тому що більшість захворювань серця в дітей у тім чи іншому ступені мають сімейну основу. Так, вегетативні

порушення в дитини повторюють такі одного з батьків (частіше матері) часто батьки, що страждають такими психосоматичними захворюваннями, як нейродерміт, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка (тобто захворюваннями, реалізованими через парасимпатичну систему) мають дітей з кардиоалгіями, артеріальної гипотонією, різними порушеннями ритму серця і провідності.

Якщо дитина страждає артеріальною гіпертензією, пролапсом митрального клапана має фізичні порушення процесу реполяризації на ЗКГ, то в сімейному анамнезі часто має місце обтяженість такими психосоматичними захворюваннями, як гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, тиреотоксикоз, глаукома й ін.

Сімейний характер захворювання носить ревматизм/ судинні дистонії, багато варіантів аритмій.

Явно спадкоємний характер хвороби серця спостерігається при деяких кардиопатіях, захворюваннях сполучної тканини.

При зборі анамнезу життя необхідно звернути увага на плин анті- і перинотального періоду. Патологічний плин вагітності, захворювання і прийом медикаментів під час вагітності, ускладнене плин пологів (асфіксія, тривалий безводний період, слабість родової діяльності й ін.) - можуть обумовити формування в дітей нейро-вегетативних кардиоваскулярних розладів (кардиалгії, судинні дистонії, аритмії). Важливо з'ясувати особливості плину періоду новонародженості і розвитку

дитини на першому році життя (динаміка фізичного і психометного

розвитку перенесені захворювань, неврологічні відхилення).

Утруднення при годівлі, відставання у вазі, росту і моторному розвитку часто

вказують на неблагополуччя з боку серця.

Аналіз розвитку дитини в наступні роки включає:

виявлення частоти простудних захворювань, наявність супутніх захворювань і хронічних вогнищ інфекції, психологічну обстановку в родині (неповна родина, алкоголізм батьків, неправильний стиль виховання й ін.) і поза родиною (конфліктна ситуація в школі).

СИМПТОМАТИКА ПРИДБАНИХ ХВОРОБ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ

ЗАДИШКА (ПРО) (диспное) - ознака, обумовлена серцевою недостатністю, що приводить до застою крові в легень, зниженню еластичності легеневої тканини і зменшенню її дихальної поверхні. Задишка може бути наслідком як ліво-, так і правошлуночковій недостатності. При ЛЖН задишка виникає, коли утруднений відтік крові з легеневих вен у ліве передсердя (пороки митрального клапана, кардити, кардиомиопатії, перикардит).

Унаслідок ПЖН задишка розвивається при гострому і хронічному легеневому серці, тромбоемболії, легеневій артерії, легеневій гіпертензії.

ЗАДИШКА виявляється порушенням частоти, ритму і глибини подиху, а також суб'єктивними відчуттями придухи. Звичайно О. Виявляється в дітей на чи тлі відразу після фізичного навантаження і носить експіраторний чи змішаний характер.

Постійна задишка в спокої - ознака декомпенсації кровообігу.

Різновидом такий задишка є ортопное - змушене положення сидячи, прийняте хворим для полегшення подиху при змушеній задишці.

Пам'ятати, що задишка не завжди обумовлена порушенням кровообігу і спостерігається при легеневих захворюваннях, а також виникає при підвищеній збудливості дихального центра внаслідок порушеної функції порушеної вегетативної нервової системи.

БОЛЮ в області серця (кардиалгії) є одним з частих симптомів, обумовлених як захворюваннями самого серця, так і поруч екстракардіальних процесів.

Болючі відчуття в серце звичайно тривожать дитини і є однієї з найчастіших причин звертання до лікаря.

Необхідно уточнювати їхню локалізацію, час появи, чи сталість спорадичність хворобливих явищ, інтенсивність, тривалість, зв'язки з фізичною напругою, прийомом їжі, психоемоційними впливами й іншими факторами.

Кардіалгії, зв'язані з поразкою самого серця, спостерігаються в дітей рідко й в основному бувають при аномальному коронарному кровообігу, перикардиті, при різкому розширенні чи серця магістральних судин.

При перикардиті болю звичайно свідчать про сухий перикардит, вони підсилюються при русі, глибокому вдиху.

Болю при неврозах звичайно локалізуються не за грудиною, а в області

самого серця, зокрема в його верхівці. Бувають колючого чи ниючого

характеру, супроводжуються поруч емоційних проявів, у тому числі руховим занепокоєнням.

КАШЕЛЬ - при захворюваннях серцево-судинної системи розвивається при різкому застої крові в. малому колі кровообігу і звичайно сполучається з задишкою.

Нічний кашель - один з ранніх симптомів початкової стадії НК лівого шлуночка застійного типу.

Іноді кашель може бути ведучим симптомом. У відмінності від кашлю, що виник при запальних процесах у дихальних шляхах серцевий кашель звичайно сухий, іноді виділяється небагато мокротиння.

Кашель з рясним відділенням пінистого мокротиння спостерігається при гострому набряку легень і при приступах нічної астми.

Кашель при патології серця може носити рефлекторний характер унаслідок роздратування галузей п. уа§и§ розширеним лівим передсердям, дилатованою легеневою артерією чи аневризмою аорти.

КРОВОХАРКАННЯ, як симптом, важкої поразки серця,

рідко спостерігається в дітей і виявляє прогностично несприятливою ознакою.

Виникнення кровохаркання може обумовити різко виражена легенева

гіпертензія, застій крові в малому колі кровообігу, тромбоз галузей легеневої

артерії.

НЕПРИТОМНІСТЬ - тимчасова утрата свідомості, що настає в результаті

раптової транзиторної і дифузійної ішемії мозку. Непритомності можуть бути

обумовлені різними причинами: захворюваннями нервової системи,

патологією серцево-судинної системи, метаболічними порушеннями. Приблизно в 10% випадків непритомності зв'язані з вазомоторною нестабільністю - порушенням судинного тонусу, що приводить до неадекватної перфузії головного мозку.

Специфічними компонентами вазодепрессорної непритомності є

1. раптовий початок;

2. утрата свідомості;

3. падіння;

4. короткочасність.

У дитячій практиці найбільше часто зустрічаються наступні варіанти:

1. вазовагальні;

2. ортостатичні; 3: синокаротидні;

4. непритомності, що виникають при кашлі, дефекації.

ВАЗОВАГАЛЬНІ вазодепрессорні (У) чи непритомності нейрогенні, психогенні, доброякісні. Звичайно спостерігаються в підлітковому віці, можуть бути й у практично здорових дітей. Виникають частіше під впливом переляку,,-тривоги, страху. Провокуючими факторами є забір крові, тривале стояння, чекання болю, перегляд телепередач з жахами. Характерно, що в плині 2-4 годин перед непритомністю дитина випробує почуття голоду.

В характеризується продромальними симптомами: запамороченням, нудотою, блідістю, пітливістю, похолоданням кінцівок, сухістю в роті, почуттям

недостачі повітря. Безпосередньо перед непритомністю розвивається раптова слабість, позіхання, холодний піт. ДО У схильні діти з вегетососудистою дистонією, психоемоційною лабільністю, високою тривожністю.

Причина утрати свідомості при В - зниження церебральної перфузії, викликане артеріальної гипотензією. Відновлюється мозковий кровоток звичайно поступово. Тонічні і клоничні судороги відсутні.

ОРТОСТА ТИЧЕСКИЕ НЕПРИТОМНОСТІ (001

На противагу В при 00 преморбидні симптоми відсутні. Виникає через кілька хвилин (чи секунд) після уставання. Спровокувати їх може тривале перебування, як у горизонтальному положенні, так і у вертикальному положенні, прийом вазодилататорів, диуретиків, седативних препаратів. У дітей 00 часто буває при ушкодженні чи хребта спинномозкових гангліїв, периферичних нейропатіях, диабетичної нейропатії вираженою артеріальною гіпотонією. Схильність до ортостатичним непритомностей спостерігається в дітей з ожирінням/ сімейної ваготонією.

Нормальною відповіддю на уставання є рефлекторне артеріальна і венозна вазоконстрикція і незначне частішання серцевого ритму. М'яза ніг, працюючи як механічна помпа, разом із клапанами вен забезпечують адекватне венозне повернення до серця. При 00 якій-небудь з цих компонентів регуляції

виявляється неспроможним, що приводь? до зниження кров'яного тиску і перфузії головного мозку.

Безпосередньо перед непритомністю дитина випробує різку слабість, позіхає, скаржиться на нудоту.

Потім дитина падає, виникає «мнима смерть» - мертвотно-блідий колір шкіри, розширення зіниць, зникнення рефлексів, пульс не прощупується, ледь помітні дихальні рухи. Через 10-20 сек. Після утрати свідомості можуть виникнути посмикування навколо рота і клоничні судороги верхньої кінцівки. Рідко бувають мимовільні сечовипускання і дефекація.

Діагностика ортостатичних непритомностеи заснована на проведенні ортостатичної проби. Позитивно є проба, коли арт. тиск у положенні коштуючи знижується в порівнянні з вихідним.

СИНОКАРОТИДШ НЕПРИТОМНОСТІ (3) - різновид вазодепресорних непритомностеи: у дітей спостерігаються рідко. Виникають при роздратуванні барорецепторів каротидного синуса. Провокує непритомність різкий поворот голови, носіння одягу з тугим комірцем, грубий масаж шиї в області каротидного синуса. Схильні к. З діти зі спадкоємною формою вегетососудистої дистонії патологією вертебро-базилярного басейну. З виникає швидко, без предроскальних симптомів. Спостерігається виражена блідість шкіри, різке падіння м'язового тонусу, або генерализовані тонико-клоничні судороги.

КАШЛЕВЬІЕ НЕПРИТОМНОСТІ (ДО) виникають у дітей у будь-якому віці. При кашлі відбувається падіння серцевого викиду і підвищення

внутрічерепного тиску, рефлекторно збільшується резистентність мозкових судин. Сполучення цих факторів приводить до непритомності при коклюші/ астмі, крупі. Непритомність розвивається на висоті приступу кашлю. Дитина блідне, непритомніє на 2-5 хвилин, відзначається м'язова слабість. Іноді буває легкий ціаноз. У легень випадку, особливо в дітей 3-4 років еквівалентом ДО буває запаморочення без утрати свідомості.

КАРДИАЛЬШ НЕПРИТОМНОСТІ (ДО) (приступи Морганьї-Адамса-Стокса) - грізні прояви важкої хвороби серця, виникають при шлуночковій тахікардії, або асистолії, при поперечної атриовентрикулярній блокаді. ДО розвиваються під час фізичних чи навантажень психоемоційній напрузі,.тобто при раптовому збільшенні симпатичної активності.

Для кожного хворого провокуючі фактори бувають настільки однотипні, що в подальшій він свідомо намагається уникати подібних ситуацій.

Провісниками приступу можуть бути головний біль, оніміння рук, парестезія обличчя, потемніння в очах. При повторних приступах хворі випробують гостре почуття тривоги, страху смерті. Можливі судороги клонико-тонічного характеру мимовільного сечовипускання. Хворий може бути сильно травмований через падіння під час непритомності. Багаторазово повторювані приступи синдрому 3 можуть призвести до поразки ЦНС. Під час непритомного стану можливий розвиток клінічної смерті. При цьому частина хворих умирає через відсутність реанімаційних мір. ЦІАНОЗ при патології серцево-судинної системи може бути центральним і

периферичної (акроцианоз).

Периферичний ціаноз звичайно непостійний і зв'язаний з низьким серцевим

чи викидом уповільненим кровообігом у капілярах. Периферичний ціаноз

спостерігається в дітей з вегетативною лабільністю/ судинної дисфункцією і

навіть у здорових дітей раннього віку при охолодженні.

Легкий периферичний ціаноз спостерігається при багатьох захворюваннях серця, що супроводжуються зниженням серцевого викиду, кардитах, кардиоміопатіях.

Ізольований ціаноз навколо рота, що з'являється при лементі, звичайно не є ознакою гипоксемії і спостерігається в дітей з підвищеною нервово-рефлекторною збудливістю.

ЦЕНТРАЛЬНИЙ ЦІАНОЗ носить генерализований характер, як і при ВПС, але при знайденій патології виникає в результаті венозного застою в легенях при лівошлуночковій недостатності через обструктивні пороки лівого серця (метральний стеноз).

БЛІДІСТЬ шкіри спостерігається при аортальних пороках, особливо при аортальною недостатністю. Блідість шкіри з яскравим фарбуванням щік, мочок ушей, кінчиків пальців, «малиновий» відтінок слизуватих губ спостерігається при легеневій гіпертензії.

Жовтушність шкіри характерна для дітей із хронічною недостатністю кровообігу, при пороках тристулкового клапана.

НАБРЖИ при захворюваннях серця насамперед з'являються на гомілках і стопах, мають щільну консистенцію, шкіра над ними холодна. При прогресуванні отечного синдрому з'являються анасарка - розповсюджені набряки, асцит, випіт у серцеву сорочку, плевру.

Набряки при хворобах серця завжди сполучаються з задишкою й іншими ознаками недостатності кровообігу.

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ - це такий стан, при якому навантаження, що падає на серце, перевищує його можливість робити роботу. При цьому порушується відповідність між припливом і відтоком крові і серце під час систоли викидає крові менше, ніж одержує її в діастолі.

Судинна недостатність - це стан невідповідності обсягу циркулюючої крові обсягу судинного русла.

ЛШОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (ЛИШ) розвивається при важких поразках серцевого м'яза лівого шлуночка чи його гемодинамічного перевантаження. Клінічно ЛЖН виявляється застоєм крові в малому колі кровообігу - серцевою астмою: задишка, ортопное, кашель, блідість шкіри, ціаноз видима слизуватих, тахікардія, артеріальна гіпотонія, рухове занепокоєння, у легенях - вологі хрипи.

ПРАВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ супроводжується застоєм крові у великому колі кровообіг: набрякання шийних вен, збільшення печінки, тахікардія, набряки нижні кінцівки, олигурія.

РОЗРІЗНЯЮТЬ 4 СТАДІЇ НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ.

НКІ ст. - виявляється лише після фізичного навантаження (у маленьких

дітей при лементи, годівлі), виникають задишка, серцебиття, блідість,

акроцианоз, занепокоєння дитини, слабість.

НК IIА стадії - ознаки недостатності в спокої.

При ЛИШ - у порівнянні, з нормою ЧТ підвищується на 20-30-50%,

учащається пульс на 15-20%.

При ГТТТТН відзначається пастозність підшкірно-жирової тканини, здуття живота, помірна генатомегалія - 2-4 див. Діти неспокійні, погіршується апетит і сон. Урежаються сечовипускання (у грудних дітей - симптом «сухих пелюшок»).

При ПТТТН - розповсюджені набряки, печінка виступає на 3-5 див., Границі серця розширені, тони приглушені, аритмії. Діурез зменшений, у сечі з'являються формені елементи і білок.

Порушено водно-електролітний обмін і КЩР. Характерні анарексія,

занепокоєння, дратівливість, поганий сон.

НК III ст. - декомпенсація кровообігу. У стані повного спокою реєструється

різка задишка (частота подиху збільшена на 70-100%), виражена тахікардія (НП

перевищує норму на 30-40%)/ тони серця приглушені: кардиомегалія. Великі

набряки, асцит, печінка щільна на рівні пупка і нижче, спленомегалія. Олигурія,

патологічні зміни в сечі.

Дитина млявий, апатичний, його турбують головні болі, болі в області печінки.

ПРИВАТНА СЕМІОТИКА.

МІОКАРДИТИ: - запальна поразка м'яза серця.

Причини: ревматизм, інфекції.

Частота міокардитів збільшується в шкільному віці.

У ранньому віці часто зустрічаються дифузійні міокардити.

Характерні симптоми; задишка, блідість, занепокоєння, пастозність шкіри на

животі, попереку. Над легенями часто чутні дрібнопухирчасті хрипи (НК)

тахікардія.

При дослідженні серця: розширення границі, приглушення тонів серця

(особливо І т.) на верхівці й у крапці

Боткіна систолічний шум, нетривалий, малоиррадюючий, На ФКГ ~ шум

низько- чи середнєчастотний, відділений від першого тону.

На ЕКГ - зниження вольтажу зубців, зсув інтервалу 3-Т, нерідко виявляється

порушення провідності У-(блокади), реєструються зкстрасистолії.

У старших дітей частіше осередкові міокардити. Симптоматика більш убога і

НК звичайно не буває. Діти скаржаться на слабість, запаморочення, болі в

серце, серцебиття. Границі серця істотно не змінюються. Відрізняються тахи- і

брадикардії, аритмії (частіше зкстрасистолії), ритм

галопу. На ЗКГ зміни найрізноманітніші (від варіанта норми до глибоких змін шлункового комплексу 3-Т і Т) порушенні провідності і збудливості.

Незважаючи на те, що плин міокардитів у дітей частіше сприятливе, вони

завжди розцінюються як серйозні захворювання.

ЕНДОКАРДИТИ (3) - запалення внутрішньої оболонки серця і клапанних

поразок.

Причини: ревматизм і септичні процеси.

Ревматичний 3 виникає після перенесеної дитиною гострої стрептококової

інфекції (ангіни) чи загострення хронічного тонзиліта. Захворювання

починається гостро з підйому Т°, загальна інтоксикація. Приєднуються

внутрісерцеві поразки: болю і припухання в суглобах, шкірні чи висипки

неврологічні розлади - гіперкинези, м'язова гіпотонія. Можуть бути і симптоми міокардиту. У гемограммі - прискорена СОЗ, нейтрофільний лейкоцитоз. На 2-3 тижні хвороби при поразці митрального клапана з'являється ніжний тембру, що дує, систолічний шум у місці його проекції.

На ФКГ: шум близько примикає до І тону, займає від 1/2 до 2/3 систоли і добре записується у високочастотному діапазоні. При правильному лікуванні ознаки ендокардиту можуть зникати, але нерідко відбувається їхня стабілізація і наростання виразності шуму, що дує, на верхівці. Через кілька місяців у таких дітей складається симптомо - комплекс недостатності митрального клапана ревматичної зтиології.

При поразці аортального клапана діагноз - вальвуліта ставиться на підставі появи дуже тихого протодиастолічного шуму в третьому межребер'ї ліворуч від грудини. Його динаміка може бути сприятливої з поступовим зникненням, або наростанням з наступним формуванням аортальної недостатності. СЕПТИЧНИЙ ЕНДОКАРДИТ у початковому періоді може; мати саму різну симптоматику. При повільному плині - це тривалі субфебрилітети зі значними порушеннями самопочуття дитини, скаргами на слабість, болі в суглобах, м'язах. Шкіра бліда, з «землистим» колоритом, іноді з'являється дрібна висипка. При гострому розвитку захворювання початковий період характеризується високою лихоманкою, значною інтоксикацією, вираженими змінами периферичної крові (анемія, висока СОЗ, нейтрофільний лейкоцитоз). Характерні два варіанти симптомокомплексів.

ПЕРШИЙ - виникнення характерної для вальвуліта аускультативної картини над областю митрального, аортального чи трикуспидального клапана.

На відміну від ревматичного ендокардиту симптоми залучення клапанів можуть з'явитися дуже швидко в перші дні захворювання, а ступінь клапанної поразки буває відразу дуже вираженої. Це зв'язано з тим, що при септичному ендокардиті в клапані відбувається виразково-некротичний, процес, що приводить до руйнування стулки.

ДРУГИЙ специфічний компонент клініки - виникнення тромбоемболічних проявів. Це можуть бути: шкірні тромбоваскуліти, інфаркти бруньок, селезінки, судинні поразки ЦНС, кісткового апарата. Характерним є їхня поява в межах одного кола кровообігу. Так, при ендокардитах митрального й аортального клапанів усі тромболічні ускладнення обмежені великим колом кровообігу і ніколи не виявляються в легенях. При поразці трикуспидального клапана всі тромбоемболії локалізуються винятково в легенях.

ПЕРИКАРДИТИ (П).

Ізольована поразка перикарда спостерігається рідко.

Частіше П. Супроводжує іншим запальним поразкам серця - мио- і ендокардитам.

По кількості випіта в порожнині перикарда розрізняють сухий і

зксудативний П. Останній по характері випіта підрозділяється на серозний,

геморрагічний і гнійний.

Початок звичайний гостре з високим підйомом температури. Дитина дуже неспокійна, прагне зайняти піднесене положення, нерідко сидяче. Шкіра бліда, ін занепокоєнні -синюшний відтінок, набрякання шийних вен.

При значному випоті границі серця різко розширюються, верхівковий поштовх перестає визначатися.

При аускультації - ослаблення тонів, шум тертя перикарда.

На ЕКГ - різке зниження вольтажу і характерні для перикардиту зсув інтервалу 3-т нагору від ізолінії.

НЕДОСТАТНІСТЬ ДВОСТУЛКОВОГО КЛАПАНА (НДК).

Скарги діти можуть не пред'являти.

При довгостроково існуючої НДК може сформуватися вибухання лівої

половини грудної клітки - серцевий горб.

Верхівковий поштовх посилений і трохи зміщений уліво.

Границі серцевої тупості розширені вліво. Перший тон на верхівці

ослаблений, другий тон посилений на легеневій артерії, вислухується

систолічний шум з рипс. мах. на чи верхівці V крапці, що проводиться в ліву

пахвову крапку. Шум підсилюється в положенні дитини на лівому боці.

СТЕНОЗ ЛІВОГО ВЕНОЗНОГО УСТЯ (СЛВУ).

Скарги на задишку, стомлюваність. При огляді блідість у сполученні з цианотичним рум'янцем губ і щік. Верхівковий поштовх ослаблений, пальпується «котяче муркотання». Перкуторно границі серця збільшені нагору і вправо. Вислухується голосний, короткі «» перший тон, що ляскає, і диастолічний шум у верхівці. Визначається акцент другого тону на легеневій артерії, нерідко його роздвоєння.

КОБМИНИРОВАННЬІЙ МИТРАЛЬНЬІЙ ПОРІГ - характеризується

домінуванням клінічних і інструментальних ознак одного типу пороку, як правило, митральної недостатності в сполученні зі стенозом.

НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Скарги на задишку, серцебиття, що виникає при фізичному навантаженні,

болі в області серця. Шкіра бліда,. Посилена пульсація сонних артерій. 19

І Пульс швидкий високий, може з'явитися капілярний пульс. Артеріальний тиск: зниження мінімального при нормальному

максимальному. Верхівковий поштовх посилений і зміщений зовні і вниз.

Границі серця розширені вліво. На верхівці - перший тон ослаблений, у ІІІ-ІУ

межребер'ї ліворуч від грудини - тихий, що ллється протодиастолічний шум.

НЕДОСТАТНІСТЬ ТРИСТУЛКОВОГО КЛАПАНА.

Скарги: задишка, слабість.

При огляді - ціаноз губ, обличчя, кінцівок, пульсація шийних вен,

зпігастральна пульсація.

При пальпації нерідко уловлюється пульсація печінки, розширення правої

границі серця. Над нижньою частиною грудини - систолічний шум, що

проводиться в праву пахвову область.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ. ПРИ КОЛАПСІ — що розвивається внаслідок гострої судинної недостатності і

супроводжується швидким падінням а.т. з порушення кровообігу мозку і серця,

стан раптовий погіршується, з'являється слабість, блідість, похолодання

кінцівок, озноб, нитковидний пульс, утрата свідомості.

Без надання екстреної медичної допомоги хворий може вмерти.

Дитини укладають у горизонтальному положенні, піднявши нижній кінець тіла,

укутують, зігрівають грілками. Підшкірно вводять кофеїн, готують систему

для в/венного, уведення, тому що може виникнути необхідність призначення

інших лікарських засобів.

Література, використана лектором для підготовки до лекції

- Бабій І.Л. Рожковська Н.Н., Буйко В.П., Телющенко О.Д. Клінічне обстеження плода і дитини. Одеса, 1999. - 362 с.

- Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. К., 1999.- 578с

- Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней.С - П., 2000. - 928 с.

- Белоконь НА., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М., «Медицина», 1987. - Т 1.-

- Медицина дитинства, Т 4, за ред. П.С. Мощича. К., «Здоров'я», 1994. - 703 с.

- Игнатов С.И., Игнатова М.С. Диагностика соматических заболеваний у детей. М., 1994. - 254с.

- Сушко Е.В. Пропедевтика детских болезней. Минск. «Вышшая школа», 1996. 382 с.

- Физиология человека. Т 3. пер. с англ. Под ред. Р.Шмидта.,Г. Тевса. - М.; «Мив», 1986. - 288с.

- Методичну розробку склала Калашнікова К.А.

Участниками налоговых отношений в соответствии с законодательством о налогах и сборах являются: организации и физические лица, ФНС РФ и ее подразделения, Государственный таможенный комитет РФ и его подразделения, государственные органы исполнительной власти и исполнительные органы местного самоуправления, Министерство финансов РФ, финансовые органы уровня субъектов РФ и местных муниципальных образований.

Организации и физические лица в соответствие с НК РФ могут быть налогоплательщиками или плательщиками сборов, а также налоговыми агентами.

В Российском законодательстве налоговая юрисдикция определяется на основе резидентства. Резидентом РФ признаются физические лица – которые фактически проживают на ее территории не менее 12 месяцев и проработали не менее 183 дней за этот период.

Плательщиками налогов и сборов признаются организации и физические лица, на которых в соответствии с законодательством возложена обязанность уплачивать налоги и сборы.

Налоговыми агентами признаются лица, на которых возложены обязанности по исчислению, удержанию у налогоплательщика и перечислению в соответствующий бюджет или внебюджетный фонд налогов. Действующим законодательством установлено, что налоговыми агентами являются организации и физические лица – предприниматели в отношении:

· налога на доходы физических лиц;

· налогообложения дивидендов и доходов от долевого участия;

· НДС с оборотов по реализации товаров (работ, услуг) на территории РФ иностранными юридическими лицами, не состоящими на налоговом учете, и услуг по аренде федерального имущества, имущества субъектов РФ и муниципального имущества.

Права и обязанности плательщиков налогов и сборов определены во 2 разделе 1 части НК РФ (гл. 3).

Права налогоплательщиков и налоговых агентов идентичны. Они имеют право:

· получать от налоговых органов бесплатно информации о действующих налогах и сборах;

· получать письменные разъяснения по вопросам применения действующего законодательства;

· использовать налоговые льготы: получать отсрочку, рассрочку, инвестиционный налоговый кредит;

· на своевременный зачет или возврат излишне уплаченных налогов, штрафов;

· представлять свои интересы в налоговых правоотношениях лично или через представителя;

· присутствовать при проведении выездной налоговой проверке;

· требовать от должностных лиц налоговых органов соблюдения налогового законодательства при совершении ими действий в отношении налогоплательщиков;

· не выполнять неправомерные требования налоговых органов;

· обжаловать действия налоговых органов;

· требовать соблюдения налоговой тайны и др.

Законодательные акты должны быть сформулированы таким образом, чтобы каждый точно знал, какие налоги (сборы), когда и в каком порядке он должен платить. Все противоречия и неясности в отношении актов законодательства трактуются в пользу налогоплательщика (ст. 3 пункт 7 НК РФ). При этом последним гарантируется административная и судебная защита их прав и интересов.

Контроль за обеспечением полноты и своевременности уплаты налогов ведут налоговые органы. Они вправе:

· требовать от налогоплательщика документы, служащие основанием для исчисления и уплаты налогов;

· проводить камеральные и выездные налоговые проверки;

· производить выемку документов при налоговом правонарушении;

· вызывать налогоплательщиков в налоговые органы для дачи соответствующих пояснений;

· приостанавливать операции по счетам в банках и налагать арест на имущество налогоплательщика;

· обследовать любые помещения, связанные с содержанием объектов налогообложения;

· требовать от налогоплательщика устранения выявленных нарушений;

· взыскивать недоимки и пени по налогам и сборам;

· требовать от банков документов, связанных с уплатой налогов;

· привлекать к налоговым проверкам специалистов и экспертов;

· вызывать свидетелей для дачи соответствующих показаний;

· заявлять ходатайства об аннулировании или приостановлении действия лицензий;

· создавать налоговые посты;

· предъявлять в суды иски о взыскании налоговых санкций и др.

Дата добавления: 2014-01-07