Патогенез

Етіологія

Цукровий діабет І типу

Екзогенні фактори, включаючи віруси та хімічні діабетогени, здатні спровокувати ушкодження В-клітин острівців Лангерганса з подальшим розвитком аутоімунного процесу.

Віруси, що ушкоджують В-клітини: реовіруси, цитомегаловіруси, віруси Коксакі, кору, краснухи, Епштейна-Барра, ентеровіруси, віспи, епідемічного паротиту.

Хімічні діабетогени: нітрозаміни, нітрозосечовина, вакор, аллоксан, сечова кислота, стрептозотоцин, пентамідін, бичий сироватковий альбумін.

Проте, така провокація аутоімунного цитолізу може виникати тільки в організмі людей з певними генетичними особливостями регуляції імунної відповіді. Таке явище носить назву аддитивно-полігенне успадкування з пороговим ефектом і провокуючим впливом факторів зовнішнього середовища. Характерно, що зовнішня провокуюча дія найбільш ефективна в ранньому дитинстві.

Вважається, що найбільший внесок в генетичну схильність до діабету І типу вносить регіон генів ГКГС у короткому плечі 6-ї хромосоми між локусами DR і В_f. Наявність гена DR₃ збільшує імовірність захворювання на діабет І типу в 5 разів, DR₄ – в 7 разів, а у гетерозигот DR₃ /DR₄ вона вища в 14,3 рази.

Стадії цукровий діабету І типу:

1. Стадія генетичної схильністі – латентний період може тривати від декількох місяців до десятків років.

2. Провокуючої дії – може тривати 1-2 дні.

3. Первинні аутоімунні ураження В-клітин – тривають від 2-3 міс до 3-4 років. Йде руйнування В-клітин, головним чином, за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, але недостатність інсуліну ще не відчувається (повинно загинути понад 90% В-клітин).

4. Стадія латентного діабету. Клінічних симптомів немає, але при навантаженні глюкозою виявляється інтолерантність до неї. По тривалості дорівнює 3-й стадії.

5. Стадія явного діабету. Клініка цукрового діабету: гіперглікемія, глюкозурія, поліурія, полідипсія, кетонемія. Для людини цей період має різкий початок. Згодом з'являються ознаки мікроангіопатії.

В основі патогенезу цукрового діабету І типу лежать абсолютна інсулінова недостатність і порушення паракринної взаємодії між клітинами острівців Лангерганса.

Острівці Лангерганса за нормальних умов складаються із:

В-клітини – 70% – інсулін.

А-клітини – 20% – глюкагон.

D-клітини – 10% – соматостатин.

+ +

_ _

D клітини (соматостатин)  

В клітини (інсулін)  

_

?

Рис. Схема паракринних взаємодій острівкових клітин.

Із схеми видно, що глюкагон стимулює утворення та секрецію інсуліну і соматостатину. Соматостатин гальмує утворення та секрецію глюкагону та інсуліну. Інсулін в свою чергу паракринно гальмує утворення і секрецію глюкагону. Тобто в фізіологічних умовах функціональна активність А-клітин бігормонально гальмується інсуліном і соматостатином. При діабеті І типу частка А-клітин в острівцях збільшується до 70-75%, а частка D-клітин –до 20-25%. Бігормональне гальмування А-клітин втрачається, що призводить до надлишкового вироблення глюкагону.

Порушення обміну речовин при діабеті І типу та їх механізми:

· В гепатоцитах, міоцитах і ліпоцитах нестача інсуліну пригнічує гексокіназну (глюкокіназну) реакції, що зменшує утворення глюкозо-6-фосфату, без чого значно менше глюкози потрапляє в ці клітини.

· Це, а також те, що без інсуліну не активуються ферменти гліколізу, циклу Кребса і пентозного циклу, призводить до дефіциту АТФ.

· В печінці без інсуліну блокується глікогенез і активується під впливом глюкагона і катехоламінів глікогеноліз.

· В гепатоцитах і нефроцитах під впливом глюкагону, глюкокортикоїдів і СТГ активується глюконеогенез, що збільшує рівень глюкози в крові та прискорює розпад білків.

· Без інсуліну порушується транслокація GluТ-4 в мембрану міо- і ліпоцитів, що не дозволяє поглинати надлишок глюкози м'язами і жировою тканиною.

· Без інсуліну блокується ліпогенез, а під впливом контрінсулярних гормонів активується ліполіз в жировій тканині та кетогенез в печінці.

Все вищенаведене призводить до гіперглікемії, глюкозурії, кетонемії, кетонурії. Глюкоза як осмотично активна речовина сприяє розвитку осмотичного діурезу і поліурії, яка веде до зневоднення, що в свою чергу активує ренін-альдостеронову систему і затримку натрію. Гіперглікемія і гіпернатріємія призводять до гіперосмії, яка підсилює спрагу і викликає полідипсію. Пригнічення ліпогенезу, активація ліполізу і використання білків м'язів в процесі глюконеогенезу призводять до втрати маси тіла. Порушення синтезу білка на фоні мобілізаційної гіперліпемії може спричинити жирову інфільтрацію печінки.

Частим і небезпечним гострим ускладненням цукрового діабету І типу є кетоацидотична кома. При діабеті не тільки підсилюється вироблення кетонових тіл, але й порушується їх утилізація. На фоні не дуже високої гіперглікемії (18-50 мМ/л) рН знижується до 7,2-6,8. Відчувається запах ацетону в сечі та повітрі, що видихається. Спостерігається гіперосмія, гіпотензія, олігурія, дихання Куссмауля. Сопор переходить у глибоку кому. При лікуванні інсуліном є небезпека набухання клітин мозку, оскільки може виникнути гіпоосмія позаклітинної рідини при переході глюкози в клітини під впливом інсуліну. Це дуже часто є основною причиною смерті при діабетичних кето- і лактатацидозах.

Значно зменшують тривалість життя хворих на інсулінозалежний діабет мікроангіопатії, які є наслідком глікірування білків плазми і стінки судин. Основними проявами діабетичної мікроангіопатії є нефропатія з розвитком хронічної ниркової недостатності, яка є головною причиною передчасної смерті хворих на інсулінозалежний діабет, ретинопатія, що часто призводить до сліпоти, і нейропатія. Часто такі хворі страждають від інфекційних хвороб і ускладнень хірургічного лікування, оскільки в них порушений синтез антитіл та інших білків.

Дата добавления: 2014-01-07