Формирование полости

Некрэктомия.

Цель: - удаление размягченного и пигментированного дентина. Наиболее размягченные ткани удаляются экскаватором.

Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстетической реставрации фронтальных зубов:

- производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей – деминерализованной эмали и кариозно - измененного дентина;

- удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин;

- в ряде случаев, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации зуба, удаляют неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина;

- некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником).

Критерий – плотность при зондировании стенок и дна.

Цель: - создание оптимальных условий для фиксации пломбы.

Особенностями этого этапа препарирования полостей IV класса являются создание условий для эстетической реставрации зуба, а также формирование дополнительных ретенционных пунктов и опорных площадок, обеспечивающих макромеханическую ретенцию реставрации (пломбы).

Целесообразность формирования дополнительной опорной площадки мотивируется необходимостью улучшения фиксации пломбы, т.к. решить эту задачу только лишь за счет адгезии композита к тканям зуба в большинстве случаев не представляется возможным.

Исключение составляют полости небольших размеров: считается, что надежную фиксацию реставрации за счет адгезивных свойств композита обеспечивает скос эмали, по площади в 2раза превосходящий площадь дефекта. Этим приемом пользуются также, в случаях, когда создание дополнительной площадки может значительно уменьшить прочность оставшихся тканей зуба, или когда ее создание нецелесообразно, например, при горизонтальном отломе режущего края зуба в результате травмы.

Сформированная полость IV класса в зависимости от вида доступа, степени утраты твердых тканей зуба и сохранности вестибулярной эмали может иметь различные варианты дизайна.

Первый вариант. Наиболее часто при эстетической реставрации зубов обработку полостей IV класса проводят посредством вестибулярного доступа при больших размерах полости, когда вестибулярная и язычная эмаль отсутствуют («сквозной» дефект).

Сформированная полость должна иметь следующие параметры:

- в процессе формирования полости дополнительно создаются условия для последующей эстетической реставрации зуба, например, иссекаются участки эмали, измененные в цвете, «расшлифовываются» пигментированные трещины эмали и т.д.;

- дно полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валикообразным. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках;

Рис. Формирование валикообразного дна у полости IV класса.

- угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации пломбы рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной;

Рис. Варианты формирования угла между придесневой и пульпарной

стенками в полостях IV класса.

- для улучшения макромеханической ретенции пломбы рекомендуется формировать дополнительную площадку на язычной поверхности зуба в области слепой ямки. Ширина дополнительной площадки – 1,5-2 мм. Чтобы не ослаблять ткани зуба, она должна располагаться как можно дальше от режущего края. Придесневая стенка дополнительной площадки должна переходить в придесневую стенку основной полости без уступов и ступенек. Эту стенку формируют параллельно десневому краю, на расстоянии 1-1,5 мм от него. При этом следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на язычной поверхности зуба. Угол между дном основной полости и дном дополнительной площадки делается сглаженным. Оптимальная глубина дополнительной площадки – 1-1,5 мм;

Рис. Формирование полости с дополнительной площадкой на язычной поверхности зуба.

- для улучшения макромеханической фиксации реставрации можно использовать парапульпарные штифты – пины;

- при создании скоса на вестибулярной поверхности зуба, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации, обычно приходится удалять неповрежденную эмаль, не имеющую под собой дентина. Скос эмали на вестибулярной стенке в придесневой области делается на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми, в виде «крыла птицы»;

Рис. Восстановление режущего края центрального резца при помощи

парапульпарных штифтов (пинов).

- чтобы обеспечить микромеханическую ретенцию реставрации за счет адгезивных свойств композитного материала, а также улучшить эстетический результат реставрации при полостях IV класса на вестибулярной поверхности зуба создается широкий скос эмали, если фиксацию реставрации планируется обеспечить только за счет адгезивных свойств композита, площадь скоса должна быть, по меньшей мере, в 2 раза больше площади дефекта твердых тканей зуба;

- в случае дефекта 1/4 коронки зуба с сохранением более половины режущего края, на вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с плавными, волнистыми контурами, а с небной поверхности вдоль всей стенки препарируется ретенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм;

Рис. Создание скоса эмали при дефекте 1/4 коронки зуба с сохранением более

половины режущего края (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003).

Рис. Создание скоса эмали при дефекте 1/3 коронки зуба с сохранением менее

половины режущего края (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003).

- в случае дефекта 1/3 коронки зуба с сохранением менее половины режущего края, оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм, чтобы в последующем перекрыть его композитным материалом. На вестибулярной поверхности делается волнистый скос шириной 4 мм, на небной стенке формируется ретенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм.

Второй вариант. Если вестибулярная эмаль сохранена, размеры полости небольшие, а раскрытие осуществлялось при помощи язычного доступа, то сформированная полость имеет следующие параметры:

- основная полость по форме напоминает треугольник, основанием обращенный к десневому краю;

- в процессе формирования полости максимально сохраняют ткани зуба на вестибулярной поверхности. Вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, в данном случае сохраняется;

- пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках;

- угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным;

- дополнительная площадка формируется либо на язычной поверхности, либо по режущему краю зуба.

При формировании дополнительной площадки на язычной поверхности, ее располагают в области слепой ямки в соответствии с принципами, описанными выше;

Рис. Вариант формирования полости IV класса при сохранении вестибулярной

эмали с дополнительной площадкой на язычной поверхности.

- дополнительную площадку в области режущего края зуба формируют, если имеется вертикальное стирание зуба, и его режущий край становится плоским и широким. Этому варианту отдают предпочтение при небольших размерах кариозной полости, расположении ее ближе к режущему краю (для формирования дополнительной площадки в области слепой ямки в этом случае потребуется иссечение слишком большого объема непораженных тканей), а также при стертости эмали по режущему краю с обнажением дентина зуба.

Дополнительная площадка по режущему краю может формироваться двумя способами.

Первый способ – дополнительная площадка делается в виде желобка глубиной 1-1,5 мм между вестибулярной и небной поверхностями эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности.

Второй способ – предусматривает иссечение небной эмали и создание дополнительной площадки в виде ступеньки высотой 1-2 мм, по длине доходящей до эмали противоположной контактной поверхности. В этом случае в месте окончания дополнительной площадки рекомендуется делать дополнительный ретенционный пункт в виде углубления (кламмерная форма ретенционного пункта);

- Не рекомендуется создавать дополнительные площадки с иссечением вестибулярной эмали.

- Кроме того, если режущий край тонкий (менее 2 мм), использовать его для создания дополнительной площадки не следует, т. к. это значительно ослабит прочностные характеристики зуба.

- Для усиления макромеханической фиксации пломбы, маленьким шаровидным или фиссурным бором, можно дополнительно сделать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной.

- На язычных стенках полости делается равномерный скос эмали под углом 40-45°. Ширина скоса – 0,2-0,5 мм. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки, расположенной на режущем крае, делается в пределах 10-15º. Эмаль на контактной и вестибулярной поверхностях слегка скашивают путем обработки мелкозернистыми алмазными борами, штрипсами или эмалевыми ножами.

Рис. Варианты формирования полостей IV класса при сохранении вестибулярной

эмали с дополнительной площадкой на режущем крае.

Третий вариант. Если полость препарировалась через инцизальный доступ:

- формирование проводится с максимальным сохранением эмали на вестибулярной и язычной поверхностях зуба. Эта эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, сохраняется;

- основная полость имеет грушевиднуо форму с основанием, обращенным к десневому краю;

- угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным;

- дополнительную площадку формируют в области режущего края зуба. Она делается в виде желобка глубиной 1-1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности.

- эмаль на контактной поверхности слегка скашивается путем обработки штрипсами, эмалевыми ножами или мелкозернистыми алмазными борами. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки, расположенной на режущем крае, делается в пределах 10-15°. Точку контакта вестибулярной эмали с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают, скос на этом участке не делают.

Четвертый вариант. Если дефект тканей зуба составляет от 1/3 до 1/2 объема коронки, производится препарирование под композитную облицовку (винир).

Показанием к эстетической реставрации зуба с изготовлением прямой композитной облицовки является дефект твердых тканей не более чем на 1/2 объема коронки, а также необходимость коррекции формы, цвета или положения зуба. При значительном разрушении коронковой части зуба (более ½) наиболее предпочтительным вариантом с точки зрения прочности, долговечности и функциональности является изготовление керамической или металлокерамической коронки.

Критерий: создание условий для фиксации пломбы.

Дата добавления: 2014-01-07