Бронхиты

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Гиперкапния — повышенное содержание двуокиси углерода в крови или других тканях.

Гипоксемия — пониженное содержание кислорода в крови.

Гипоксия — недостаточное насыщение кислородом тканей.

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, или последнее достигается за счет форсированной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Кольцо Валъдейра — Пирогова — небные миндалины, лимфоидная ткань в основании языка (языковая миндалина), две миндалины зева (трубные миндалины), аденоиды (глоточные миндалины), скопления лимфоид-ной ткани на боковых стенках глотки и лимфоидные узелки, рассеянные на задней и боковой стенке глотки.

Мукоцилиарный транспорт — механизм очищения дыхательных путей, осуществляемый с помощью цилиарных эпителиальных клеток бронхов, каждая из которых содержит около 200 ресничек.

Функция внешнего дыхания обусловливается тремя процессами: вентиляцией альвеолярного пространства, адекватным легочной вентиляции капиллярным кровотоком (перфузия), диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Острый бронхит — это острое воспаление бронхов различной этиологии, наиболее частое у детей раннего возраста (начиная со второго полугодия жизни). Младшие школьники болеют острым бронхитом в 3 раза, а старшие — в 10 раз реже, чем дети первых 2 лет жизни.

Этиология и патогенез. У детей острый бронхит, как правило, вызывается вирусами

— парагриппа I и III типа, гриппа, респираторно-синцитиальным, адено-, рино- и коронавирусами. Возбудителями могут быть также микоплазмы и хламидии. Из мокроты можно выделить бактерии: стафило-, стрепто-, пневмококки, гемофильную палочку, реже

— грамотрицательные микроорганизмы, но их присутствие не свидетельствует о бак­териальной природе заболевания, поэтому лечение антибиотиками обычно не влияет на течение болезни. Вторичная бактериальная инфекция приобретает значение только при нарушении целости слизистой оболочки трахеи и бронхов (длительная интубация или трахеостомия, ингаляции раздражающих газов, аспирация токсических материалов) или при снижении иммунитета. Предрасполагающими факторами являются охлаждение или перегревание, время года (учащение заболеваний приходится на зимние и весенние месяцы), загрязненный воздух, пассивное курение.

Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса. Кроме того, респираторные вирусы могут вызвать поражение нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. У детей раннего возраста бронхит нередко сопровождается обструктивным синдромом.

По определению ВОЗ, обструкция дыхательных путей — это сужение или окклюзия дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и(или) компрессии дыхательных путей. У детей, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. В первые 2 года жизни небольшие размеры просвета бронхов и бронхиол предрасполагают к развитию бронхиолита.

Клиническая картина острого бронхита во многом зависит от этиологии. Обычно бронхит начинается вместе с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. К типичным проявлениям относят частое "сухое" покашливание и постепенное усиление кашля с 3—4-го дня после развития катаральных явлений. Больного беспокоят неприятные ощущения в нижних отделах загрудинной области или боли в груди, которые могут усиливаться при кашле. Перкуторно определяют ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком. При аускультации выявляют жесткое дыхание, крупно-, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще рассеянные, симметричные; при откашливании их количество может уменьшаться.

Однако бронхит может быть и односторонним. Через несколько дней при­соединяется кашель с мокротой. Дети раннего возраста мокроту не откашливают, а проглатывают. При прогрессировании болезни появляются свистящие звуки при дыхании (возможны хрипы), иногда одышка (возможна дыхательная недостаточность I степени). Приступ кашля и рвотные движения вследствие заглатывания секрета могут заканчиваться рвотой. Обычно в течение 5—10 дней кашель постепенно исчезает. Выраженное чувство недомогания может сохраняться в течение недели или более после исчезновения острых симптомов. Так называемые повторные волны лихорадки связаны с суперинфекцией или наслоением бактериальной флоры.

При микоплазменной, аденовирусной и РС-инфекции кашель может сохранятся до 3 нед. Затяжным течение бронхита считают в тех случаях, когда он продолжается более 1 мес. При этом необходимо выявить возможные отягощающие факторы, в частности исключить пневмонию или специфический процесс. Следует помнить, что сохранение покашливания в течение 4—6 нед без признаков бронхита или другой патологии может наблюдаться после перенесенного трахеита.

Рентгенологически при остром бронхите определяется симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Контрольные рентгенограммы требуются при подозрении на пневмонию или при затяжном характере течения заболевания.

У детей, не страдающих другими заболеваниями, осложнения обычно незначительны, но при пониженном питании или ослаблении организма часто присоединяются отиты, синуиты, пневмонии.

Обструктивный бронхит диагностируют тогда, когда у ребенка появляется резко удлиненный, свистящий, слышный на расстоянии выдох и выслушиваются разнообразные сухие хрипы, которые по характеру могут напоминать свистящие астматические. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно определяется коробочный звук. В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат реакции в виде бронхоспаз-ма, гипертонуса дыхательных мышц, гиперсекреции, отека и инфильтрации стенки бронхов. Из общего числа детей, перенесших подобный бронхит, у 40—60 % отмечаются повторные эпизоды бронхиальной обструкции, чаще всего в течение года после первого эпизода на фоне новой вирусной инфекции. У части больных (по разным данным у 5—30 %) рецидивирующий обструктивный синдром представляет собой проявление бронхиальной астмы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев установление диагноза острого бронхита не вызывает затруднений, так как обычно он связан с ОРВИ, что и констатируют в диагнозе "ОРВИ (острый бронхит)", указывая на преобладание у ребенка именно проявлений поражения бронхов. При клиническом анализе крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз или лейкопению, повышение СОЭ. Функция внешнего дыхания обычно изменена умеренно.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с пневмонией. При последней состояние детей более тяжелое, выражены температурная реакция, дыхательная недостаточность I—II степени, очаговость поражения легких (локальные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, укорочение перкуторного звука). Пневмонии, даже обширные, могут протекать со скудными физикальными изменениями. В сомнительных случаях уточнение диагноза возможно после рентгенологического исследования. Обструктивный бронхит дифференцируют с приступом бронхиальной астмы. Аллергические болезни у родителей и других членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергические проявления у самого ребенка, нормальная температура тела, остро возникшая экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, коробочный перкуторный звук, дистанционные свистящие хрипы — все это характерно для бронхиальной астмы. При длительном течении бронхита (более 2 нед) или при частых повторных заболеваниях необходимы дополнительные исследования для исключения инородного тела бронхов, аспирационного бронхита, муковисцидоза, иммунодефицитного состояния.

Лечение. Специфического лечения бронхита не существует. Госпитализации подлежат дети при тяжелом течении заболевания или из неблагополучных семей. На грудных детей благоприятное действие оказывает частая смена положения тела, способствующая эффективному дренированию легких. Старшие дети чувствуют себя лучше при вдыхании влажного воздуха. Приступы раздражающего кашля могут привести к значительным нарушениям дыхания и сна. Иногда применение противокашлевых пре­паратов (угнетающих кашлевой центр или подавляющих чувствительность кашлевых рецепторов) в качестве симптоматических средств может оказаться полезным.

Применение отхаркивающих и муколитических (ацетилцистеин, бромгексин, бронхосан, бронхикум и т.д.) средств широко распространено, хотя их эффективность не всегда очевидна. Разжижению мокроты способствует и обильное введение жидкости внутрь.

Не следует назначать антигистаминные препараты, так как они способствуют прекращению образования мокроты. Антибиотики не сокращают течение вирусной инфекции и не снижают частоту осложнений, а тот факт, что они иногда помогают больным с рецидивирующим течением заболевания, свидетельствует о вторичной бактериальной инфекции. При подозрении на бактериальную этиологию бронхита (высокая лихорадка, тяжелое состояние, отсутствие эффекта терапии, лейкоцитоз с нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом формулы крови или лейко-, нейтро-, лимфопе-ния), а также при наличии очагов бактериальной инфекции (отит, ангина и т.д.) показано назначение антибиотиков (макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-го поколения). Пути введения зависят от тяжести состояния; предпочтение отдают пероральным формам. Возможно назначение антибиотика внутримышечно с переходом на прием внутрь при улучшении состояния пациента. Обычно 5-дневный курс терапии оказывается достаточным при условии правильного выбора препарата (уменьшение интоксикации и снижение температуры тела к концу вторых суток от начала лечения).

Эффективным методом лечения бронхитов является ингаляционная терапия, которую с помощью небулайзера можно проводить и в домашних условиях. Небулайзерная терапия особенно показана детям младшего возраста с обструктивным бронхитом, когда возникает необходимость в добавлении бронхолитической терапии (сальбутамол, атровент, беродуал). Для ингаляций можно применять также масло эвкалипта, лазолван (мукосольван), флуимуцил.

Больные с частыми рецидивами острого бронхита должны быть обследованы для исключения возможных аномалий дыхательных путей, инородных тел, бронхоэктазов, иммунодефицитного состояния, туберкулеза, аллергии, синуитов, тонзиллита, аденоидов, муковисцидоза.

Дата добавления: 2014-01-07