II. Этиология

Еще Мальгень (Malgaigne) установил, что Г. живота встречаются приблизительно у 3—4% людей. Максимум заболеваний Г. наб­людается у маленьких детей и лиц сред­него возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.

Причины образования Г. принято раз­делять на общие и местные. Последние заключаются в особом анат. строении оп­ределенных мест брюшной стенки, где появляются Г. К этим слабым местам от­носятся: 1) область пахового канала,

2) об­ласть бедренного канала,

3) пупок, 4) бе­лая линия живота, 5) спигелиева линия, 6) треугольник Пти (Petit), 7) треуголь­ник Грюнфельта — Лесгафта. Общие при­чины разделяют на предрасполагающие и на производящие.

К предрасполагающие моментам относятся возраст, пол, особенности телосложения и мускулатуры, наследственность, похудание тела, изменения внутренностей живота.

Производящие при чины могут быть разделены на 2 группы Первая группа: 1) постоянные запоры 2) кашель, 3) крик (у детей), 4) затруднения мочеиспускания (стриктуры уретры, фимоз), 5) тугое затягивание живота, 6) игр на духовых инструментах, 7) трудные роды

8) работа, связанная с поднятием больших тяжестей, и пр., т.е. все моменты, повторно и длительно повышающие внутрибрюшно давление. Сочетание нескольких вредны условий усиливает наклонность к образе ванию Г.

Ко второй группе относятся 1) растяжение и истончение брюшной стен ки при повторных беременностях; 2) npеклонный возраст и болезни, вызывающие ослабление мускулатуры тела; 3) всевозможного рода повреждения брюшной стен ки. Если внутрибрюшное давление ура: новешивается сопротивлением брюшнойй стенки, то Г. не образуется; в противне случае Г..появляется; в наиболее слабых местах брюшной стенки и местах наи большего давления (пах у мужчин, бед­ренное кольцо у женщин).

Под врожденными понимают как Г., сфор­мировавшиеся к моменту рождения, так и Г., развивающиеся на месте врожден­ных аномалий. Травматические Г. обра­зуются на месте удара в живот каким-либо тупым предметом. Вследствие удара про­исходит подкожный разрыв подлежащих мышц и фасций, брюшина же может ос­таться нетронутой и под влиянием внутрибрюшного давления в дальнейшем выпя­чивается в разрыв вместе с внутренностями, образуя грыжу. Г. рубцов разделяют на 2 группы: к первой относятся Г., разви­вающиеся на месте какого-либо случай­ного ранения брюшной стенки, ко второй — послеоперационные Г.

Ш. Виды грыж живота

По способу образования Г. разделяются на врожденные и приобретенные, по месту выхода на: 1) паховые, 2) бедренные, 3) пу­почные, 4) Г. белой линии и сухожильных перемычек прямых мышц живота, 5) по­ясничные, 6) запирательные, 7) седалищ­ные и

8) промежностные. Кроме того, различают Г. вправимые, невправимые, с явлениями копростаза, с явлениями воспаления, ущемленные.

Паховая грыжа (hernia inguinalis). На­ружная или косая паховая Г. может быть врожденной и приобретенной, односторон­ней и двусторонней; чаще наблюдается односторонняя Г. Правосторонние Г. встре­чаются чаще (52,5%) левосторонних, что объясняется более ранним опусканием ле­вого яичка в мошонку.

В то время как к моменту рождения левое яичко опущено в мошонку, правое часто достигает к этому времени только наружного пахового отверстия, опускаясь в мошонку лишь после рождения. Па­ховый канал образуется у мальчиков при спускании яичек, а у девочек — при об­разовании круглой маточной связки. В норме у взрослых канала в сущности нет, а есть только щель, где помещается се­менной канатик у мужчин и круглая маточная связка у женщин. Канал воз­никает только тогда, когда остается от­крытым брюшинный отросток, образующийся у зародышей и зарастающий у новорож­денных, или когда образуется Г. Паховый канал имеет 4 стенки и 2 отверстия — наружное (подкожное) и внутреннее (брюш­ное). Переднюю стенку образует апонев­роз наружной косой мышцы, заднюю —по­перечная фасция, верхнюю — свободный край внутренней косой и поперечной мышц, а нижнюю — пупартова связка. Длина па­хового капала у мужчин равна 4—4,5 см, у женщин он несколько длиннее. В процессе спускания яичка в мошонку каждый слой передней брюшной стенки, через который она проходит, имеет к нему различное отношение.

Фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота, увлекается яичком в мошонку в виде, fascia.Cooperi. Волокна наружной косой мышцы при спускании яичка или прохождения здесь lig. teres uteri расщепляются. Волокна mm. ob-liqui abdominis interni et transversi об­разуют у мужчин m. cremaster; у женщин эти волокна образуют вместе с мускула­турой ligamentum teres uteri; более мощ­ный отдел этой связки состоит из сме­шанной мускулатуры. Поперечная фасция живота, к-рая выпячивается в виде мешка спускающимся яичком, образует обо­лочку над семенным канатиком и яичком (tunica vaginalis communis) и, наконец, брюшина при врожденной Г. образует грыжевой мешок, приращенный к яичку; при нормальном развитии этот мешок рго-cessus vaginalis peritonei зарастает. На передней брюшной стенке со стороны брюш­ной полости в нижней половине ее видны 5 складок, покрытых брюшиной. Одна из них расположена по средней линии жи­вота, а 4 других — по бокам с каждой сто­роны. Средняя из этих складок образует­ся приподнятием, идущим под брюшиной от пупка к верхушке мочевого пузыря, заросшим мочевым ходом (urachus). От этой складки симметрично с каждой сто­роны идет вторая складка, к-рая также начинается от пупка, но, идя вниз, рас­ходится со средней складкой и направ­ляется к боковой поверхности мочевого пузыря; эта складка образуется проходя­щей под брюшиной заросшей a. umbili-calis, к-рая у зародышей идет от a. hypo-gastrica к пупку. Еще более кнаружи, также симметрично с каждой стороны, идет складка, к-рая образуется проходя­щей под брюшиной a. epigastrica infe­rior. Между этими складками образу­ется с каждой стороны по 3 углубле­ния, называемых паховыми впадинами (fo-veae inguinales—medialis, media, lateralis). В этиологии паховых Г. наибольшее зна­чение имеют последние две впадины. Па­ховые Г. выходят из полости живота либо через fovea inguinalis lateralis, либо через fovea inguinalis media. Г., выходящая через литеральную ямку, носит название косой паховой Г., а выходящая через среднюю ямку — прямой. Через fovea in­guinalis medialis выходят внутренняя ко­сая, или надпузырная, Г. (hernia supra-vesi calis) —• весьма редкая форма. Косая паховая Г. в своем расположении повто­ряет направление пахового канала — сза­ди, снаружи, сверху — вперед, внутрь и книзу. Семенной канатик на всем протя­жении косой паховой Г. лежит к середине или к середине и кзади от грыжевого мешка.

При врожденных Г. грыжевым меш­ком является необлитерированный брю­шинный отросток, так что содержимое Г. находится в одном мешке с яичком. Различают следующие виды врожденных грыж. Г. достигает яичка — hernia vagi­nalis testicularis. Только верхняя часть брюшинного отростка открыта, и здесь на­ходится грыжевое содержимое — hernia va­ginalis funicularis. Различают несколько степеней косой паховой Г.: 1) начальная Г. (Н. inguinalis obliqua incipiens) на глаз почти не заметна, но когда боль­ной напрягает¹ брюшной пресс, палец ис­следующего, введенный в паховый канал, ощущает у внутреннего отверстия канала как бы напряженное выпячивание брю­шины, к-рое исчезает, когда больной пере­стает напрягаться; 2) hernia inguinalis in­complete, s. interstitialis — паховый ка­нал заполнен грыжевым содержимым, к-рое не выходит еще из наружного отверстия канала; 3) hernia inguinalis obliqua funi­cularis, когда Г., выйдя из наружного отверстия пахового канала, располагает­ся на различной высоте семенного кана­тика; 4) hernia obliqua inguino-scrotal's —Г.

Рис. 1. Паховая грыжа: 1 — правосторонняя

пахово-мошоночная грыжа; 2 — грыжа большой

губы.

опускается в мошонку, у женщин — в большую губу (рис. 1); 5) hernia scrota-lis permagna — Г. заполняет всю мошон­ку, сильно растягивает ее, достигая боль­ших размеров, опускаясь низко, иногда даже до коленного сустава.

Паховая Г. имеет ряд разновидностей, к-рые зависят от того, что грыжевой ме­шок со своим содержимым может в пахо­вом канале несколько уклониться от своего направления и вследствие рыхлости окру­жающих тканей очутиться не на обычном месте. Различают при этом следующие разновидности: грыжевой мешок помеща­ется в сильно расширенном паховом ка­нале, вдаваясь иногда между мышцами; грыжевой мешок имеет только одну по­лость, но может быть различной длины и формы, направляясь то к пупку, то к верхней передней ости подвздошной кости, то в мошонку. Предбрюшинная па­ховая Г. (hernia praeporitonealis) харак­теризуется тем, что грыжевой мешок в громадном большинстве случаев бывает двухкамерным, причем одна из камер ле­жит на обычном месте косой паховой Г., а другая в виде дивертикула — в пред-брюшинпой клетчатке (при расположении между мышечными слоями); в отдельных случаях имеется только последняя. По положению грыжевого мешка в толще брюшной стенки различают: 1) hernia in-terstitialis и 2) пахово-поверхностную Г. (hernia inguino-superficialis), при к-рой гры­жевой мешок, выйдя из пахового канала через наружное его отверстие, не на­правляется как обычно при косой Г. в мошонку, а выходит в подкожную клет­чатку, где и располагается (рис. 2). Грыже­вой мешок, т. о., представляет собой две половины — одна лежит в паховом кана­ле, а другая — в подкожной клетчатке. Вторая половина может направляться к пупку, к передней верхней ости подвздош­ной кости или же спускаться вниз на бед­ро, а также на промежность, располагаясь позади мошонки. Яичко в большинстве случаев находится в состоянии эктопии.

Грыжа Купера (Cooper), или Г. с двойным грыжевым мешком, характери­зуется тем, что один мешок лежит в дру­гом, причем слияние этих мешков может происходить в различных местах пахового канала, начиная от внутреннего его от­верстия до наружного, а иногда и ниже его. Яичко может лежать на дне наруж­ного мешка, или быть подвешено ко дну внутреннего мешка, или же иметь свою собственную полость отдельно от мешков, к-рые лежат тогда выше этой полости. Внутренний мешок может сообщаться от­верстием с наружным, между мешками может наблюдаться скопление серозной жидкости.

Паховая Г. иногда встречается в со­четании с водянкой яичка как простой, так и сообщающейся с брюшной полостью, а также с кистой семенного канатика, что может осложнять и диагностику, и операцию.

Содержимым грыжевого мешка при па­ховой Г. могут быть почти все органы брюшной полости, но чаще всего — тонкая кишка и сальник. Толстые кишки — попе­речная ободочная, сигмовидная, мобиль­ная слепая кишка, червеобразный отрос­ток и жировые привески наблюдаются несколько реже.

Значительно реже в грыжевом мешке находят внутренности, покрытые брюшиной частично и не имеющие брыжейки,— восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. Грыжевые выпя­чивания внутренностей, не покрытых брю­шиной или только частично покрытых ею. относятся к так наз. скользящим Г. (рис. 3). Отсутствие грыжевого мешка обнару­живается большей частью только при опе­рации. ной частично и не имеющие брыжейки,— восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. Грыжевые выпя­чивания внутренностей, не покрытых брю­шиной или только частично покрытых ею. относятся к так наз. скользящим Г. (рис. 3). Отсутствие грыжевого мешка обнару­живается большей частью только при опе­рации. В зависимости от отношения мочевого пузыря к грыжевому мешку принята сле­дующая классификация Г. мочевого пу­зыря: 1) hernia vesicae urinariae intraperi-tonealis; 2) hernia vesicae urinariae extra-peritonealis; 3) hernia vesicae urinariae paraperitonealis. В первом случае моче­вой пузырь лежит в грыжевом мешке, во втором — через, грыжевые ворота выпа­дает часть пузыря, не покрытая брюши­ной (т. е. грыжевой мешок отсутствует), а в третьем — мочевой пузырь лежит возле грыжевого мешка. Эта последняя форма является наиболее частой. Описаны отдель­ные случаи присутствия беременной матки в паховой грыже.

Паховая Г. встречается у мужчин чаще, чем у женщин, причем справа ■— почти вдвое чаще, чем слева {у женщин эта разница не так резко выражена). Двух­сторонние паховые Г. бывают чаще у взрос­лых, чем у детей. В образовании паховой Г. анатомическое строение паховой об­ласти играет большую роль; присутствие дивертикула брюшины в виде оставшегося не заращенным брюшинного отростка как готового уже грыжевого мешка также имеет немаловажное значение. Прямая Г. нередко образуется при наличии в этой области дивертикула брюшины. В противо­действии внутрибрюшному давлению мыш­цы брюшной стенки играют главную роль; поскольку паховая область слабо защи­щена мышцами, она легко уступает внут­рибрюшному давлению, особенно если и соединительнотканные части стенки не об­ладают эластичностью и крепостью.

Иногда внутренность срастается с яич­ком еще у плода и опускается в мошонку вместе с яичком. Главными причинами выхождения в грыжевой мешок внутрен­ностей являются известная степень под­вижности их (врожденная или приобре­тенная), ненормальное положение органа (врожденного или приобретенного харак­тера), стягивание одного органа другим или же увеличивающимся грыжевым меш­ком, различные анатомические измене­ния органов.

Распознавание. Отличить косую паховую Г. от прямой сравнительно не­трудно. В начале развития косая Г. имеет косое направление, овальную форму, ле­жит лятерально от семенного канатика или семенной канатик расположен медиально и несколько книзу от грыжевого мешка; прямая Г. имеет округлую форму, лежит к середине от семенного канатика, а при исследовании через наружное отверстие пахового канала прощупывается как бы провал за лобковой костью. A. epigastrica inf. при косой Г. лежит кнутри от грыже­вого мешка, при прямой — кнаружи. Прос­тая водянка яичка отличается от Г. тем, что имеет резкие границы как снизу, так и сверху, дает тупой звук при про­стукивании и просвечивает. Водянка яич­ка, сообщающаяся с брюшной полостью, также дает феномен просвечивания (см. Hydrocele). Расширение вен семен­ного канатика легче обнаружить при каш­ле; ощупывание семенного канатика и видимые на глаз расширенные вены по­могают поставить правильный диагноз. Невправимые Г. следует дифференцировать также от новообразований мошонки, се­менного канатика и пахового канала. Субъ­ективные жалобы при паховых Г. сводят­ся в основном к боли в паховой области, особенно в начальных стадиях развития Г. Боли нередко отдают в поясницу. Часто больные жалуются на расстройство пище­варения, тянущие боли в животе, а при больших Г.— на расстройство мочеиспус­кания. Занятие спортом и другие физи­ческие напряжения становятся почти не­возможными. В отдельных случаях вся­кие жалобы могут отсутствовать.

Дата добавления: 2014-01-07