Психотерапевтические подходы при лечении пищевой аддикции

Пищевые аддикты в большей степени, чем экстерналы, имеют такую личностную характеристику, как алекситимия, и выявляют сложности в осознавании собственных эмоций, переживаний и стрессов. Наши пациенты, несмотря на избыточный вес, не выявляли признаков соматического расстройства, поэтому можно считать, что алекситимия – одно из свойств личности пациентов с аддиктивным пищевым поведением, обусловливающее данную патологию.

Алекситимичная личность, ощущая напряжение и дискомфорт в стрессовом состоянии, не владеет адекватными способами самоуспокоения и совладания, как здоровые люди, обращая свое внимание на физическое тело, на ощущения в своем физическом теле, ошибочно принимая эти ощущения за проявления стресса. Это неосознаваемые реакции личности, развивающиеся как система адаптивных реакций с целью ослабления психотравмирующего воздействия стрессора на личность. С алекситимией тесно связаны механизмы психологических защит.

Для изучения копинг-стратегий и особенностей психологических защит применялся тест Плутчека-Келлермана-Конте (Life Style Index) в адаптации Л.В. Меншиковой (2000). Выделялись 8 шкал: вытеснение (подавление), регрессия, замещение (смещение), отрицание, проекция, компенсация, реактивное образование (гиперкомпенсация) и рационализация (интеллектуализация). Эти 8 психологических защит соответствуют восьми основным эмоциям, которые обычно испытывает человек, и которые формируют стандартные консервативные способы поведения. Как показал анализ, механизмы психологических защит у пациентов с экстернальным пищевым поведением мало отличаются от показателей, характерных для здоровых лиц. Однако пациенты с аддиктивным пищевым поведением отличались общим повышением профиля психологических защит и чаще, чем здоровые лица и экстерналы, использовали такие психологические защитные механизмы, как замещение, вытеснение, рационализация и гиперкомпенсация. Это их способ приспособления к окружающей среде, возможность справиться с какой-либо неудовлетворенностью и недовольством. Психологические защиты несут адаптивную функцию, позволяют справиться со страхом, чувством вины, снижают эмоциональное напряжение, но не приводят к разрешению фрустрации. Замещение позволяет частично косвенно удовлетворить неприемлимый мотив другим, нравственно допустимым (например, поесть вместо того, чтобы заняться сексом, когда возникает такое желание). Замещение препятствует осознанию ситуации, способствует подавлению эмоций (таким образом усугубляя алекситимию) и провоцирует развитие неадекватных форм поведения, в частности, пищевого. Вытеснение – активное недопущение в сферу сознания неприемлимых чувств, мыслей, фактов, таких, которые снижают чувство собственной ценности и достоинства. Замещение и вытеснение объединяет отсутствие переработки, осмысления того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию, замещению. Рационализация проявляется в попытке объяснить для себя свои преувеличенные желания в отношение еды с целью самооправдания («нельзя не съесть, продукты пропадут, за них деньги уплачены»; «если не поесть, то сил не будет», «голова не будет работать», «руки будут трястись» и т.п.). Осознание истинных мотивов может привести к снижению чувства собственной ценности. Гиперкомпенсация проявляется путем замены вытесняемой эмоции на противоположную, например, эмоция злобы и раздражения заменяется на маску на благодушия и уступчивости, агрессивный импульс проявляется в преувеличенном послушании, застенчивость проявляется в развязности и т.п. Любой стиль защиты позволяет избежать болезненных переживаний.

Психологическое интервью выявило еще один способ психологической защиты, свойственный пищевым аддиктам. Это механизм разрядки отрицательного эмоционального напряжения, которое плохо осознается, в действие – прием пищи. Прием пищи является необходимым атрибутом жизнедеятельности человека. Эта функция, кроме чисто утилитарной – потребления необходимых питательных веществ и насыщения – в норме сопровождается положительным эмоциональным состоянием. Прием пищи вызывает повышение настроения, приносит чувство покоя, умиротворенности. Эти психологические эффекты приема пищи становятся в ряде случаев смыслом, происходит фиксация на положительных эмоциональных моментах приема пищи и формирование психологической зависимости. К еде формируется особое отношение, проявляющееся в наличии сверхценной идеи в отношение еды, к которой человек постоянно возвращается, независимо от объективной необходимости. Пищевой аддикт может временно воздерживаться от приема больших количеств пищи («сидеть на диете»), но если это воздержание дается ему как результат борьбы с желанием поесть, наличие психологической зависимости не вызывает сомнений.

Нельзя обойти вниманием такой феномен, как активация аутодеструктивного драйва у аддиктов переедания. Аддиктивная личность внутренне несчастна, испытывает глубокое чувство вины, страха, одиночества, у нее наблюдается отвращение к собственному телу, подсознательное стремление освободиться от телесной оболочки. Не что иное, как страх застав­ляет человека предпринимать что-либо: избегать тревожащую си­туацию, подавлять опасный импульс, подчиняться голосу совести либо прибегнуть к иррациональным способам - защитным механиз­мам. Процесс еды постепенно перестает приносить чувство удовольствия ввиду катастрофического нарастания психологических и эстетических проблем, а также соматического неблагополучия – одышки, сердцебиения и т.п. Тело становится все более чужим и неприятным, к нему появляется ненависть, которая проявляется стремлением «закормить себя до смерти».

Эмоциональное напряжение плохо осознается вследствие высокого уровня алекситимии. Аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения – приема пищи. Несомненно, что данный способ психологической защиты лежит в основе аддиктивного переедания.

Таким образом, выявленные среди пациентов с избыточным весом 33,3% лиц с эмоциогенным пищевым поведением имели выраженную психологическую зависимость от еды. Но в структуре пищевой аддикции, как и любого другого зависимого состояния, существует и физическая зависимость, связанная, по-видимому, с расширением рецепторного поля центров удовольствия, связанных с приемом пищи. Физическая зависимость от приема пищи включает следующие признаки:

1. Потеря контроля за количеством съеденного, отсутствие чувства насыщения. У пациента изменяется стиль употребления пищи. Если раньше он мог съедать определенную порцию пищи и успокаиваться на этом, то при развитии аддикции прекратить процесс еды крайне трудно, «уже желудок не вмещает, а хочется съесть еще», съедается любая пища, даже та, которая в прежние времена казалась непривлекательной и неаппетитной. Теряется ориентация на чувство насыщения, это чувство утрачивается, не идентифицируется, или трудно достигается.

2. Неудержимое, компульсивное, биологическое влечение к еде, не имеющее развернутого физиологического и психологического содержания, то есть объективного чувства голода, возникающее часто внезапно, или при появлении любых отрицательных эмоциональных переживаний.

3. Невозможность воздержаться от приема пищи при ее наличии, что выражается в дискомфорте и навязчивом стремлении «съесть еще кусочек, самый последний», что приводит в итоге к «полному опустошению холодильника».

4. Симптомы отнятия, выражающиеся в крайней степени дискомфорте: головных болях, головокружении, слабости, раздражительности, навязчивом стремлении поесть, которое носит характер сверхценной идеи. Пациенты отмечают сердцебиение, потливость, тремор рук, нарушение координации движения, что свидетельствует о гиперадреналинемии. Эти состояния возникают особенно часто при намерении пациента «похудеть» с помощью какой-либо диеты, когда он резко обрывает привычный пищевой режим.

Все наши пациенты с эмоциогенным пищевым поведением имели вышеперечисленные симптомы, свидетельствующие о физической зависимости от еды, что позволило считать их пищевыми аддиктами.

Как показывает анализ, для пищевых аддиктов характерны определенные личностные особенности. Это не только психопатологические образования (дисморфофобия/дисморфомания, сверхценные идеи отношения, субдепрессивные аффективные расстройства), но и патохарактерологические паттерны, патогенетически связанные с аддиктивным расстройством, такие, как алекситимия, расширение спектра психологических защит и специфическое копинг-поведение.

Неспособность к осознаванию своих чувств и эмоций, фиксация на телесном ощущении голода, некритичность и неосознаваемость своего состояния приводят к тому, что пациент в состоянии любого эмоционального переживания испытывает желание поесть. С алекситимией тесно связаны механизмы психологических защит, суммарный профиль которых достоверно превышает нормальные показатели. В обследованной группе преобладали вытеснение и замещение, менее были выражены рационализация и гиперкомпенсация, которые были направлены на сохранение позитивного восприятия своего «Я» и способствовали реализации эмоционального напряжения с помощью приема пищи. Включаясь в психотравмирующие ситуации, механизмы психологических защит выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. Формируется специфическое состояние сознания, позволяющее человеку сохранить гармоничность и уравновешенность структуры своей личности. Можно предположить, что аддикция переедания является способом психологической защиты личности, который перерос из средства защиты в самостоятельный смыслообразующий мотив. Вследствие смещения зоны эмоциональных интересов пищевой аддикт становится даже несколько более психологически устойчивым, чем здоровый человек – при наличии возможности неограниченного приема пищи при психотравмирующих обстоятельствах. Однако переедание провоцирует новые проблемы: нарастает ожирение и осознание своей формирующейся зависимости, появляется отвращение к своему телу, оно воспринимается как чужое, возникает ощущение негативного восприятия себя окружающими. Эти проблемы усиливают имеющиеся психологические защиты (что мы наблюдаем у наших пациентов) и могут формировать новые защитные механизмы, например, новые аддиктивные реализации (алкоголизм).

Таким образом, пищевую аддикцию (переедания) можно рассматривать как неконструктивное, псевдоадаптивное копинг-поведение, обусловленное недостаточностью использования активных и конструктивных копинг-стратегий, направленных на преодоление трудностей, с доминированием примитивных и деструктивных механизмов психологической защиты.

Люди с пищевым аддиктивным поведением характеризуются пониженной стрессоустойчивостью, недостаточной социальной адаптированностью, страхом перед жизненными трудностями, повышенной сенситивностью, они ненавидят собственное тело и часто испытывают социофобии. В обследованной нами группе пациентов с избыточной массой тела выявляется значительное количество лиц, имеющих признаки нарушения социальной адаптации. Для них прием пищи – это способ изменить свое психоэмоциональное состояние. Возникает вопрос: что первично – нарушение адаптации или аддиктивное поведение, приводящее к нарушению адаптации? В следующей главе мы остановимся на физиологических механизмах, которые обусловливают, а возможно, и определяют неизбежность стремления к аддиктивной реализации.

Психофизиологические механизмы нарушения пищевого поведения как предиктора риска пищевой аддикции. Несмотря на то, что термин аддикция (addiction - англ., склонность, пагубная привычка, зависимость) первоначально использовался исключительно для описания поведения людей, зависимых от химических веществ, таких как никотин, алкоголь, наркотики, проведенное исследование аддиктов переедания позволяет сделать более широкий взгляд на аддикцию как специфическое поведение людей, в формировании которого участвуют как социальные условия, психологические особенности человека, так и нейрофизиологические особенности, определяющие тип реагирования на раздражение и скорость фиксации определенных поведенческих стереотипов (Леутин, Чухрова, 2000). Среди лиц с избыточной массой тела выявлено 33% респондентов, которые имели нарушение пищевого поведения в виде эмоциогенного пищевого поведения. Не вдаваясь в социальный и психологический анализ этого феномена, остановимся на физиологических механизмах, которые в результате определяют неизбежность стремления к аддиктивной реализации. У пациентов с пищевым аддиктивным поведением нами была выявлена инверсия эмоционального отражения, что указывало на наличие физиологических механизмов, обусловливающих данную поведенческую девиацию.

Любая аддикция формируется на основе последовательного чередования специфических психологических состояний, при котором переживание напряжения, эмоциональной боли, чувства одиночества сменяется сильным положительным ощущением и запоминается путь приобретения этого опыта устранения неприятностей. Аддиктивная реакция развивается как субъективная фиксация на том, что человек считает для себя безопасным и успокаивающим. Мучительные события жизни у человека, не имеющего сил и умений преодолевать трудности, порождают нестерпимую жажду мгновенного их уничтожения или немедленного счастья.

Если удается это осуществить каким-то способом, то формируется связь между этим состоянием и действием, приведшим к нему. Каждое последующее подобное отрицательное переживание будет ускорять появление действия, приведшего к искусственному способу его устранения. В результате человек попадает в ловушку, стремясь достичь немедленного удовольствия, даже зная об отдаленных негативных последствиях своего поведения. Каждое последующее действие по искусственному устранению неприятного состояния у аддикта усиливает вероятность его повторения через все более короткие промежутки времени.

Важнейшей чертой компульсивного влечения аддикта к аддиктивному агенту является его подсознательность. Показано, что на фоне «безотчетной» эмоции, вызванной неосознаваемым словом, выявляются изменения исходных межполушарных функциональных отношений, обуслов­ленные диффузной активацией коры преимущественно правого полуша­рия.

Не вызывает сомнения, что в реаль­ной жизни неосознаваемость вербаль­ных стимулов задается как-то иначе. Слово, как стимульный материал, имеет двойственную природу — фонемно-акустическую и образно-эмоциогенную. Разделение сознательного и бес­сознательного восприятия эмоциональ­ной значимости слова-стимула возмож­но путем сопоставления результатов независимой экспертной и субъектив­ной оценок испытуемого. У здоровых лиц такие оценки достаточно полно совпадают, в то время как у аддиктов выявляется рассогласование: из предложенных им для оценки эмоциональной значимости слов они выбирают, в основном, слова, имеющие положительную эмоциональную окраску, практически полностью игнорируя негативно окрашенные стимулы. Однако, судя по резкому возрастанию латентностей ассоциативных ответов на эти слова-стимулы, следует пола­гать, что они воспринимаются как эмоциогенные, но эта эмоциогенность не вербализуется.

Согласно гипотезе, предложенной Ротенбергом (1980, 1987) правое и левое полушария по-разному организуют контекстуальные связи между реальными предметами и явлениями и символизирующими их знаками. Левополушарное мышление является логико-вербальным и из всего множества существующих связей выбирает наиболее сильные и очевидные, позволяющие установить причинно-следственные отношения в соответствии с законами формальной логики. В отличий от этого функцией правого полушария является организация многозначного контекста. Ав­тор не относит последовательность или симультанность синтеза к числу решающих дифференцирующих признаков, а делает упор на организации контекстуальных связей, полагая, что левополушарная стратегия связана с вычленением из большого числа связей наиболее определенных, упорядоченных, и требует дополнительной церебральной активации. В то же время правополушарная стратегия лишена эле­ментов вероятностного прогноза, не устанавливает причинно-следственных связей, обеспечивает большую свободу в манипулировании информацией и в связи с этим нуждается в меньших дополнительных физиологических затратах.

Психофизиологические обследования свидетельствуют о том, что пространственно-временная организация психической деятельности аддикта соответствует правополушарному типу (Леутин, Чухрова, 1998). Проведенное нами исследование показало, что имеются различия в межполушарных взаимоотношениях у лиц, страдающих пищевой аддикцией (переедания) и пациентов с алиментарным ожирением. Среди аддиктов достоверно больше лиц с правополушарной стратегией. Не исключено, что высокая активность правого полушария способствует стремлению к измененным состояниям сознания из-за отмеченного нами нарушения межполушарного переноса эмоциогенной информации (то есть вызывающей физиологические изменения, соответствующие эмоциональному переживанию). Они неадекватно реагируют на эмоциогенный стимул, часто придавая эмоциональную значимость индифферентным воздействиям. Им свойственна инверсия эмоционального отражения, ранее описанные у лиц с невротическими изменениями (Леутин, Николаева, 1988). Она обнаруживается в том, что при предъявлении эмоциогенных слов склонные к аддиктивному поведению люди отвечают словами-ассоциациями, имеющими эмоциональную окраску, противоположную слову-стимулу. Количество инвертированных ассоциаций коррелирует с тяжестью заболевания, причем показатели не меняются при утомлении и в процессе адаптации к новым условиям. Инверсия эмоционального отражения появляется при срыве компенсации, и является показателем готовности к аддикциям. Эмоциональная реакция, сопровождающая аддикцию, вызывает интерференционное угнетение других влечений. У аддиктов нарушена передача эмоциогенной информации из правого полушария в левое, что может приводить к формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, сосредоточению на определенном круге переживаний, которые носят выраженный эмоциогенный характер, что и является одним из признаков аддиктивности. Осознаваемость вербальной эмоциогенной информации у аддиктов нарушена.

Аддиктивность – это свойство личности, обусловленное нейрофизиологическими механизмами. Дефицитарность левополушарных функций можно рассматривать в качестве нейропсихологических предпосылок, предрасполагающих к развитию аддикции. Этот вывод согласуется с идеей Л.Миллера (1991) о наличии единого «когнитивного стиля» наркоманов и алкоголиков, который включает в себя комплекс нейропсихологических и психопатологических особенностей, скорее отражающий преморбидные черты когнитивного стиля, нежели указывающий на повреждения различных отделов мозга психоактивными веществами.

Возможно, что регистрация определенных психоэмоциональных свойств и реакций позволит диагностировать этот вид расстройства даже тогда, когда аддиктивная реализация еще не наступила. Какой будет аддиктивная реализация – алкоголь, наркотики, еда, компьютер, азартные игры, секс, работа – зависит в значительной степени не только от генетической предрасположенности, но и от внешних условий, особенностей воспитания, социального окружения и т.п. Общей чертой аддиктивного поведения является стремление уйти от реальности, искусственно изменяя свое психическое состояние, ограничивая его каким-то одним видом деятельности, в нашем случае – приемом пищи.

Однако вернемся к образу жизни, в частности, физической активности. Результаты показывают, что у пациентов, выявляющих эмоциогенное пищевое поведение, фактически низкий уровень физической активности. Они лишены возможности получать «мышечную радость», как называл это состояние, обусловленное выбросом эндорфинов при адекватной физической нагрузке, физиолог И.П. Павлов.

Уровень физической активности студентов также оставляет желать много лучшего. Наши испытуемые, студенты университетов Новосибирска, заняты большую часть времени в образовательном процессе, который не предусматривает высокую физическую активность. Большинство студентов подвержены гиподинамии, хотя сами в большинстве случаев считают, что их физическая активность достаточная и даже высокая. Следует заметить, что насыщение информацией при обучении в ВУЗах до сих пор является основной целью, в меньшей степени развиваются способности анализировать ситуации, делать обобщения, сравнения, выводы, прогнозировать, логически выстраивать доказательства, проблемно рассматривать информацию и интерпретировать ее (одним словом, развивать рефлексию учащихся – функция правого полушария). Не секрет, что студенты слабо владеют указанными мыслительными процессами. Недооценка развития мышления объясняется акцентированием механического развития речи, памяти (левое полушарие), но не развития сознания (правое полушарие) и сопровождения его положительными эмоциями в процессе усвоения информации. Информация становится «субъектом» образовательного процесса, а учащийся – придатком к ней. Нарушается баланс воздействия на левое полушарие, ответственное за переработку текстов, и возникает «недобор» конструктивных, созидающих эмоций и чувств. Недостаток наблюдается также в коммуникативных связях, общении, полезной информации. Неумение осмыслить происходящее самостоятельно создает отрицательные условия для искажения как информации, так и нравственных ценностей. Студентам не хватает эмоционального оформления жизнедеятельности, в физиологическом смысле - не хватает выработки эндорфинов и связанного с ними гедонического ощущения. Эти недостающие ощущения легко возникают после приема пищи, и это может быть одной из причин стремления к приему пищи для усиления гедонизма.

То, что современная молодежь мало читает, является следствием не только неразвитости сознания, слабого усвоения терминов, но и преобладания отрицательных эмоций в образовательном процессе в периоды детства. Недооценка целенаправленного и систематического воспитания эмоционально-чувственной сферы учащихся показывает главную слабую сторону учебного процесса. Отсутствие высоких чувств и добрых эмоций порождает готовность к наркотизации, суициду и преступности. Невозможно воспитывать чувства только словами и текстами, необходимо невербальное воспитание, направленное на живое переживание этих чувств, их онтогенетического опыта. Сила любого образовательного процесса должна проявляться не в перегрузках детей информационными технологиями, а в гармоничном развитии также и чувственно-эмоциональной сферы. Когнитивный стресс приводит к снижению уровня культуры вообще, к агрессии, отчуждению и психосоматической патологии, в том числе избыточному весу и ожирению. Невозможность справиться с неконструктивными состояниями приводит к применению химических релаксирующих средств – никотина, алкоголя, наркотиков, других аддиктивных агентов - пищи. Не соответствующий нормальной физиологии человека образовательный процесс стимулирует глубинные процессы разрушения здоровья.

Образовательный процесс строится на вербальных текстах и средствах, когда почти не задействовано правое полушарие, ответственное за эстетическое восприятие мира, за развитие образного мышления и эмоциональную окрашенность и насыщенность. Отсутствие гармоничного и равноправного развития двух сфер личности студента – сознания и чувств - нарушает принцип природной целесообразности. Так качество образовательного процесса влияет на сферу поведения субъекта обучения. Такая особенность образовательного процесса может приводить к разбалансировке согласованной деятельности полушарий головного мозга со всеми вытекающими негативными последствиями.

Таким образом, студенты, выявляющие недостаток физической активности, имеют дефицит гедонических стимулов. Получая гедонические стимулы с пищей, фиксируя их в памяти, организм научается «обманывать» мозговые системы подкрепления при стрессе не адекватной физической активностью, а приемом пищи, стремясь зафиксировать у человека стереотипы аддиктивного поведения, спасая его таким образом от стресса. Мозговые системы подкрепления, реагируя на стрессы повседневной жизни, нуждаются в гедонических стимулах, связанных с движением, физической активностью, и, не получая их, спасают себя тем, что получают гедонические стимулы в результате избыточного потребления пищи.

Большая динамика в отношение симптоматики, психо-социальных и неврологических проявлений нарушений пищевого поведения обусловлена не только генетическими индивидуальными факторами, но и индивидуально-личностными характеристиками, уровнем эмоционального реагирования личности, особенностями воспитания, жизненного уклада, отношением к своему состоянию.

Не сбрасывая со счетов генетически заданные свойства и экзогенно-органические и соматогенные вредности, подготавливающие организм к последующему «пищевому» реагированию, отдадим приоритет все-таки внутреннему психологическому конфликту, который выражается телесным симптомом, и который в свою очередь становится символом психологических нарушений. Этот психологический конфликт формируется в раннем детстве, когда игнорировались потребности ребенка во внимании и любви в сочетании с запретами на двигательную активность, агрессивность и сексуальность.

По мнению Erikson (1961), фаза приобретения автономии посредством моторной деятельности или получения инициативы (эдипова фаза, возраст 5-6 лет) не достигается без чувства вины. При этом рано возникает агрессивность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью, и таким образом компенсируются фрустрации детской жизни. Стиль воспитания, направленный на торможение психомоторного возбуждения и подавление выражения эмоций с акцентом на моральные принципы, способствует формированию к моменту созревания психики таких малоадаптивпых механизмов психологических защит, как репрессия, подавление, отрицание, предполагающих сознательное и бессознательное вытеснение негативных эмоций (в том числе агрессивных импульсов) из сознания. При этом наблюдается развитие высокого уровня самоконтроля. Все вышеперечисленное способствует постепенному формированию депрессивного фона (низкая самооценка и выраженное чувство вины), ангедонии, дистимии и алекситимии (как следствия нарушения эмоционального развития), а также нарастание скрытой, «внутренней» агрессивности или враждебности. При этом возможно развитие соматопсихического порочного круга, когда изменения в теле вызывают психоэмоциональное напряжение, снижается самооценка, усиливаются депрессивные тенденции и усугубляется обусловленное избыточным весом патологическое развитие личности.

В этих условиях формируются основные черты будущего аддикта: это социальная неадекватность, робость, чувство неполноценности, эмоциональная зажатость, наклонность к депрессивным реакциям. Этой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокая требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, неспособность идентифицировать свои чувства, повышенная потребность в однообразной механической работе. Главный конфликт такой личности – удержать сильные враждебные импульсы подсознания, страх выражения враждебности или агрессивных действий. Этот конфликт приводит к эмоциональной ригидности и неспособности проявлять чувство злости, стимулирует возникновение трудностей в общении даже с близкими людьми. Самоограничительность и отсутствие способности самовыражения, скованность внутренней эмоциональной жизни, своеобразная статическая тревожность – эти факторы определяют алекситимическую личность, что мы и наблюдаем в ряде случаев при пищевой аддикции.

В отсутствие соматического страдания эти психологические характеристики наших пациентов, в общем, не мешают им быть хорошо адаптированными в обществе, но появление избыточного веса, неизбежное с возрастом или в связи с другими объективными причинами, усиливает описанную нами акцентуацию личности и вызывает экзацербацию алекситимических расстройств. Хронический характер состояния приводит к нарушению привычного стиля поведения, расстройству сна, дисгармонии с окружающим миром, формирует астению, тревогу, депрессию, наклонность к дисфорическим изменениям настроения. Тревога и депрессия тесно коррелируют и представляют собой единый психопатологический феномен. Ригидность, внутренняя репрессивность мешают больным справиться с депрессией, порожденной избыточным весом, что манифестирует нарушениями в соматической сфере.

По нашему мнению, психометрически определяемые особенности пациентов-аддиктов нельзя определять как вторичные, возникшие в результате болезни. Этот психологический профиль специфичен для данного рода пациентов и определяет, формирует, провоцирует, по сути дела, пищевую зависимость. Репрессивное воспитание, активное подавление и торможение агрессивных и сексуальных импульсов, а также наличие чрезмерно развитого Суперэго формирует малоадаптивный психологический защитный механизм – репрессию. Этот защитный механизм предполагает сознательное вытеснение беспокоящего материала (негативных эмоций, в т.ч. тревоги, агрессии) в область подсознательного, что в свою очередь способствует возникновению и нарастанию ангедонии и депрессии.

Психосоматические механизмы при избыточной массе тела, как при алиментарном ожирении, так и при пищевом аддиктивном поведении, представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Психосоматические механизмы при избыточной массе тела

Пищевая аддикция

Алиментарное ожирение

Нарушен баланс полушарной активации Ведущая эмоция - скрытая аутоагрессия Инверсия эмоционального отражения Алекситимия   ПНИ-паттерн характерен для тревожно-депрессивых и панических расстройств и последствий острого неконтролируемого стресса Невротический тип реакции на фрустрацию → через МПЗ по типу регрессии – уход от реальности к более ранним, примитивным, «телесным» формам реагирования → вытеснение в телесную сферу (в виде ресоматизации)

Баланс полушарной активации сохранен Ведущая эмоция – депрессия с выраженным чувством вины ПНИ-паттерн характерен для меланхолической депрессии или последствий длительного хронического стресса низкой интенсивности   Высокий уровень самоконтроля, торможение психомоторного возбуждения и подавление выражения эмоций (в т.ч. агрессивных проявлений) вследствие использования таких МПЗ, как вытеснение, отрицание и проекция → хронический депрессивный фон настроения → чувство вины, ангедония, дистимия, а также нарастание «внутренней» агрессивности или враждебности → развитие сомато-психосоматического порочного круга

Несмотря на то, что четкие границы между тревогой и депрессией в рамках психосоматических и психических заболеваний установить достаточно сложно, т.к. многие заболевания включают в себя признаки того и другого, с биологической точки зрения их можно разделить как разный уровень адаптации к состоянию дистресса. В этом случае тревога выступает как более ранняя стадия реакции на стресс, когда имеется сниженный порог эмоциональной мобилизации перед угрозой, что отражает реакцию «борьбы» в адаптивном континууме реакций «борьба - бегство». Депрессия (особенно меланхолическая, а также атипическая) по всем клиническим признакам демонстрирует торможение функций «Я»: от высших эстетических чувств до витальных, от утраты тонуса до психомоторной заторможенности, от избегания контактов до мутизма (оцепенение в ситуации опасности) и является вторичной, более поздней фазой ответа на стресс. В плане онтогенеза тревога является первичным феноменом, наблюдаемым еще в младенческом возрасте, тогда как феномен депрессии требует развития высших функций «Я», соответственно появляется в более зрелом возрасте.

Нам представляется, что группа пациентов с избыточным весом представляет психосоматический вариант выражения чувств в телесных иннервациях, закрепившийся в силу ситуативных совпадений с определенными переживаниями. Потребление пищи играет роль неспецифического акта, связанного с переживаниями и выполняющего функцию разрядки напряжения. Не исключено, что это «эквивалент приступа тревоги», своеобразный «язык тела», в котором «бессознательный смысл – мотив – побуждение – потребность… вместо того, чтобы быть высказанными словами, проявляется лишь в подчеркнутом функционировании органа» (Амон Г., 2000).

Таким образом, психоэмоциональное состояние наших пациентов складывается из следующих основных признаков: это ощущение постоянного напряжения вследствие механизма подавления, который препятствует «свободному выходу психической энергии»; это нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности и враждебности в сочетании с ангедонией – хроническим, многолетним дефицитом удовольствия, это депрессия – целый комплекс ощущений и чувств, из которых наиболее характерны низкая самооценка, чувство вины и ощущение груза невыносимых забот.

Одной из наиболее интересных психологических особенностей у пищевых аддиктов является выраженная дис­социация между интенсивностью проявлений патологии и субъективными характеристиками состояния пациента. При общей небольшой выраженности собственно избыточного веса (оп­ределяемого субъективно самими пациентами) уровень переживаний этой патологии достаточно высок. У пациентов выявляется определенная неосознанная причина, по которой пациент «заинтересован» в собственном недуге и психологически соучаствует в своей болезни. При этом па­циенты ограничивают себя в выполнении не только про­фессиональной, но и какой-либо деятельности вообще, что сказывается на их социальной адаптации и снижает качество жизни.

Несмотря на то, что врачебное и психотерапевтическое вмешательство устраняет симптомы и достигает своей цели, восстанавливая, по сути дела, здоровье пациента, - его психология, оставаясь неизменной и направленной на регресс без самореализации, продолжает культивировать болезнь, которая решает какие-то бессознательные глубинные личностные или социальные проблемы. У них выявляется своеобразный феномен, который трактуется как «нозофильное поведение». Нозофильное поведение на определенных этапах становления ремиссии психологически оправданно: испытывая субъективные трудности в разрешении своих социально-психологических проблем, пациент как бы «защищается» психопатологическими и соматическими симптомами, которые являются, по его мнению, реальным подтверждением болезни.

Проводя аналогии, можно говорить о том, что при аддиктивном поведении существует гиперреактивность 1-ой фазы стрессового ответа на психологическом уровне, реализующаяся через нарушение эмоционального состояния и сопровождающаяся последствиями в виде хронического психического стресса, эмоционально-когнитивного дефицита, с реакциями на психоэмоциональном уровне в виде депрессии, аутоагрессии, тревоги, которые проявляются на соматическом уровне. Впервые на несформированность или дефицитарность психологических механизмов внутреннего контроля, что может обусловить возникновение девиантных форм поведения указал А.Ш. Тхостов и соавт. (2001). С.П. Елшанский (2002) высказал точку зрения на возникновение зависимого поведения, в частности, зависимости от психоактивных препаратов из-за дефицитарности когнитивных механизмов сравнения внутренних ощущений, что опять-таки тесно перекликается с алекситимией.

Алекситимия в структуре личности пищевого аддикта, как аффективно-когнитивное расстройство, является самым труднопреодолимым препятствием при психотерапевтических интервенциях, даже если выявляется своевременно. Невозможность дифференцировать и вербализировать эмоциональные проявления существенно уменьшает личностный ресурс (Кристалл Д., 2006). В основе алекситимии лежит несформированность механизмов внутреннего контроля аффективных реакций, дефицитарность когнитивных механизмов сравнения внутренних ощущений, неумение разделять телесные и эмоциональные проявления. В результате неумения распознавания собственных эмоций у алекситимика нарушен контакт с собственным телом, отсутствует обратная связь между телесными и эмоциональными проявлениями, что обосновывает применение телесно-ориентированных методов психотерапии, которые в данном случае являются патогенетически оправданными.

Психотерапевтические подходы при избыточной массе тела

Пищевая аддикция

Алиментарное ожирение

Диетотерапия неэффективна Оправдано использование транквилизаторов и вегетотропов, которые могут уменьшать явления зависимости Психотерапевтические и психоаналитические методы, направленные на осознание зависимости и снижение тревоги и напряжения: БОС, релакс-методы, поведенческая терапия, позитивная терапия, болевая терапия Активация левого полушария и восстановление межполушарного переноса информации

Диетотерапия, физические нагрузки Оправдано использование антидепрессантов с активирующим эффектом, которые могут влиять на интенсивность обменных процессов   Психотерапевтические методы, направленные на уменьшение депрессивных проявлений: «раскрывающие» методы, эмоционально-стрессовая терапия, психодинамическая терапия

ВЫВОДЫ

1. У молодых людей 17-25 лет городской популяции (студентов университета) в 60% случаев наблюдается низкая физическая активность и в 10% случаев – избыточная масса тела. Самооценка физической активности существенно превышает реальную физическую активность студентов. Рацион питания студентов несбалансирован по белковому, жировому и углеводному составу, его калорийность в 80% случаев не соответствует идеальному для данного возраста.

2. Среди пациентов с избыточной массой тела, обратившихся за медицинской помощью с целью ее коррекции, выявляется более 30% лиц со склонностью к аддиктивному пищевому поведению. Клинико-динамические особенности аддикции переедания соответствуют общепринятым критериям аддиктивного поведения: стремление к уходу от реальности с помощью приема пищи, формирование психологической и физической зависимости, потеря контроля за количеством съеденного, компульсивное влечение к еде и симптомы отнятия.

3. Нейрофизиологические особенности организации согласованной работы полушарий мозга у пищевых аддиктов обусловливают их патопсихологические качества: алекситимию, неконструктивные дезадаптивные копинг-стратегии (вытеснение и замещение), а также, нередко, психопатологические образования – дисморфофобия/мания, сверхценные идеи отношения, субдепрессивные аффективные расстройства.

4. Склонность к аддиктивному пищевому поведению характеризуется значительным увеличением левых профилей моторной и сенсорной функциональной асимметрии мозга наряду с преобладанием правополушарной стратегии решения вербальных и зрительно-пространственных задач.

5. Функциональная активность правого полушария у пищевых аддиктов усилена. Это выражается в усилении вербально-мануальной интерференции при выполнении моторного задания левой рукой и является свиде­тельством уменьшения латеральных различий функциональной асимметрии. Правое полушарие вовлечено в несвойственную ему речевую деятельность.

6. У пищевых аддиктов в отличие от испытуемых с алиментарным ожирением выявлено нарушение парного функционирования полушарий в вос­приятии и моторной оценке пространст­венных отношений, что подтверждает нарушение согласованного функционирования полушарий мозга.

7. У аддиктов нарушена передача эмоциогенной информации из правого полушария в левое, что приводит к нарушению осознаваемости вербальной эмоциогенной информации, нарушению осознаваемости эмоционального напряжения. Клинически это проявляется в высокой алекситимии и стремлению к приему пищи как способу ухода от проблем. Диагностическим критерием склонности к аддиктивному поведению может служить инверсия эмоционального отражения.

8. Для повышения эффективности мероприятий по снижению избыточной массы тела необходимо при первичном обследовании пациента исключить аддиктивное пищевое поведение. Эффективным инструментом для этого является Стандартный международный опросник выявления нарушений пищевого поведения Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) (Wardle J., 1987) и Тест инверсии эмоционального отражения (Леутин, Николаева, 1981). При аддиктивном пищевом поведении терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на эмоциональное состояние пациента, на активацию работы левого полушария мозга и на коррекцию его копинг-стратегий.

Дата добавления: 2014-01-07