Лечение. Хирургическое лечение является наиболее радикальным и показано при ограниченном (в пределах сегмента или доли) распространении бронхоэктазов и при отсутствии

Хирургическое лечение является наиболее радикальным и показано при ограниченном (в пределах сегмента или доли) распространении бронхоэктазов и при отсутствии выраженного хронического обструктивного бронхита. Оперативное вмешательство заключается в резекции пораженного участка легкого.

Консервативное лечение: проводится при начальных стадия болезни, при тяжелых двусторонних поражениях и при подготовке больных к оперативному лечению. Оно включает: лечебный режим, лечебное питание, обеспечение эффективного дренажа бронхов, воздействие на микробную флору, повышение общей реактивности организма и санацию хронических очагов инфекции.

1. Лечебный режим: ежедневная дыхательная и гигиеническая гимнастика, исключение курения и алкоголя.

2. Лечебное питание

· увеличение белка (100-120 г в сутки), витаминов группы В,А,С,Е, кальция, калия, железа.

· Ограничение жиров (75-90 г в сутки) углеводы и энергетическая ценность рациона в пределах физиологической нормы

· Ограничение поваренной соли

3. Санация бронхиального дерева

· Муколитические препараты (бромгексин по 16 мг 3-4 раза в день, амброксол 30 мг 3 раза в день, АЦЦ по 0,2 2-3 раза в день) в таблетированных и ингаляционных формах

· Средства, стимулирующие откашливание (трава термопсиса, 3% раствор калия йодида, корень солодки), перкуссионный массаж

· Постуральный (позиционный) дренаж для улучшения отхождения мокроты

· Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с бронхиальной санацией: отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов, с введением антибиотиков и растворов антисептиков (10 мл 1:1000 раствора фурациллина, 10 мл 1% раствора диоксидина); введение муколитических препаратов (ацетилцистеин, бромгексин)

4. В фазу обострения проводится антибактериальная терапия с учетом микрофлоры мокроты. Наиболее целесообразно назначение полусинтетических аминопенициллинов, респираторных фторхинолонов или цефалоспоринов 2-3- 4 поколения, аминогликозидов (амоксициллин 1,5-3,0 г/сутки, или амоксициллин/клавулановая кислота – 500/125 мг 2 раза/сут внутрь, левофлоксацин 0,5 г в/в 1 раз/сут; цефепим 1-2 г 2 раза/сут в/в, цефотаксим 1 г – 2 раза/сут в/в, цефтриаксон по 1_2 г 1 раз в день в/в или в/в, амикацин 10-15 мг/кг/сут в/м или в/в в 1-2 введения.

5. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез с кальция хлоридом, калия йодидом.

- -Наблюдение у врача пульмонолога.

Бронхоэктатическая болезнь J 47

2 раза в год

Врач - торакальный хирург - по медицинским показаниям

Общий анализ крови, мочи, мокроты - 1 раз в год; биохимический анализ крови протеинограмма, мочевина, АлАТ, АсАТ) - по медицинским показаниям, спирография, ЭКГ - 1 раз в год; R-графия органов грудной клетки, компьютерная томография грудной полости - по медицинским показаниям

Лечение согласно клиническим протоколам, хирургическое лечение -по показаниям. Противорецидивное лечение - 2 раза в год в весенне-осенний период, санация бронхиального дерева, постуральный дренаж, общеукрепляющая и симптоматическая терапия

Наблюдение пожизненно

Отсутствие обострений заболевания, снижение временной нетрудоспособности, нормализация или улучшение показателей ФВД

Абсцесс и гангрена легких (J85)

Определение. Абсцесс и гангрена легких - тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей.

Абсцесс легкого – гнойное расплавление легочной ткани, ограниченное от здорового легкого пиогенной мембраной в виде слоя рубцующейся грануляционной ткани.

Гангрена легкого - обширный некроз и распад легочной ткани без склонности к четкому ограничению и быстрому гнойному расплавлению.

Острый абсцесс отличается от гангрены легкого тенденцией к ограничению очага нагноения.

Этиология. Наиболее часто абсцедирование наступает при пневмониях, вызываемых гноеродными бактериями стафилококком, клебсиеллой (палочка Фридлендера), кишечной палочкой, вирусно-бактериальной ассоциацией, часто отмечаемой в период эпидемии гриппа.

Факторы риска: алкоголизм, неврологические расстройства (нарушение мозгового кровообращения, глотания, миастения и др), общая анестезия, операции на пищеводе, длительная рвота, опухоли и инородные тела бронхов, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, производственные вредности (переохлаждение, запыленность).

Патогенез. Развитие нагноительного процесса в легком связано с нарушением дренажной функции бронха, нарушением кровоснабжения и некрозом легочной ткани, присоединением инфекции, снижением реактивности макроорганизма. В легочную ткань возбудитель чаще попадает бронхогенно (аспирация содержимого ротоглотки, обструкции дыхательных путей, бронхопневмонии) и реже гематогенно(при тромбофлебите глубоких вен голени и таза, остеомиелите, септическом эндокардите и др.); лимфогенно или после травмы (ушиба, сотрясения, сдавления грудной клетки).

Гнойники могут быть одиночными и множественными. Полость абсцесса выполнена гноем, выделяющимся через бронх, с которым в большинстве случаев сообщается гнойник. При хронических абсцессах полость выполнена грануляциями, отмечаются склеротические изменения окружающей ткани. При гангрене в легком определяются участки гнилостного поражения грязно-зеленого цвета, полости не имеют четких границ.

При микроскопическом исследовании отмечаются лейкоцитарная инфильтрация, фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, их набухание и потеря структурности.

Переходу острого абсцесса в хронической способствует повышение давления внутри полости при кашле, особенно при формировании секвестра, периодически закрывающего просвет дренирующего бронха.

. Классификация абсцессов и гангрены легких.

По патогенезу: - постпневмонический; - гематогенно-эмболический; - аспирационный; - травматический; - нагноение инфаркта легкого.

Клинико-анатомическая характеристика.

1. Периферические: - осложненные массивной эмпиемой; - осложненные ограниченной эмпиемой; - неосложненные.

2. Центральные: - одиночные; - множественные.

3. Гангрена: - без эмпиемы; - с эмпиемой.

По характеру течения:

- острые; - хронические (продолжительность заболевания более 2-х месяцев).

Осложнения:

- легочное кровотечение; - напряженный клапанный пневмоторакс; - пиопневмоторакс; - септикопиемия; - вторичные бронхоэктазы; - амилоидоз.

Клиническая картина острого абсцесса и гангрены

В течение заболевания выделяют 2 фазы: инфильтрация и прорыв гнойника в просвет бронха.

При развитии постпневмонического абсцесса фаза инфильтрации наиболее часто проявляется внезапным ухудшением состояния больного в виде острой или затянувшейся пневмонии.

Отмечаются: - лихорадка до 39-40 °С; - мучительный кашель с умеренным количеством гнойной мокроты (серо-зеленого или зеленого цвета); - боли в боку;

- слабость, адинамия, артралгия, тахикардия.

Особенно выраженная интоксикация и признаки дыхательной недостаточности наблюдаются при гангрене легкого.

При объективном исследовании:

- притупление перкуторного звука над областью инфильтрации;

- усиление голосового дрожания;

- выслушиваются дыхание с бронхиальным оттенком, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых хрипов.

О наступлении второй фазы - прорыве гнойника и восстановлении дренажа – свидетельствует приступ кашля с большим количеством, часто зловонной мокроты (отходит полны ртом до 500-1000 мл), уменьшение явлений интоксикации: снижение температуры тела, ослаблением болей и чувства тяжести на стороне поражения, уменьшение одышки. Количество мокроты зависит от: характера и размера патологического процесса; состояния дренажа; - выраженности сопутствующего гнилостного бронхита.

Объективно: интесивность и размеры притупления перкуторного звука уменьшаются, может появиться тимпанический оттенок. При аускультации выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, бронхиальное или его разновидность –амфорическое дыхание над полостью.

Дальнейшая клиническая картина обусловлена характером дальнейшего течения заболевания - выздоровлением или образованием тонкостенной полости при общем удовлетворительном состоянии больного или переходом в хронический абсцесс.

В случае выздоровления: - к 15-20-му дню кашель становится редким; - количество отделяемой мокроты уменьшается; - исчезают симптомы интоксикации.

Клиническая картина хронического абсцесса

Основными клиническими признаками перехода острого абсцесса в хронический являются стабилизация количества мокроты (100-200 мл в сутки), ее нерезкий запах, длительный субфебрилитет, признаки интоксикации.

Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. В период обострения больные жалуются на одышку, усиление кашля, увеличение количества отделяемой гнойной мокроты с гнилостным запахом.

Объективно выявляются:

- бледность кожи с серо-землистым оттенком; - исхудание; - изменение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол; - асимметрия грудной клетки с отставанием пораженной стороны при дыхании; - укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого;

- ослабления дыхания, разнокалиберные влажные хрипы, иногда амфорическое дыхание, отмечаются признаки правожелудочковой недостаточности.

Гангрена легких. Это прогрессирующий некроз легкого и гнилостный распад легочной ткани, не склонной к отграничению от окружающей ткани (нет капсулы). В неблагоприятных условиях данный процесс прогрессирует.

Клинически гангрена легких характеризуется более тяжелым общим состоянием: симптомы интоксикации более выражены, аппетит отсутствует, беспокоят боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, лихорадка (часто гектическая), мокрота гнилостного характера, с неприятным запахом (имеет 3 слоя), больше по утрам, отходит в большом количестве (до 1000 мл и более за сутки)

При перкуссии вначале отмечается интенсивная тупость над зоной поражения, а затем появляются участки более высокого звука, вследствие развития полостей, при аускультации везикулярное ослабленное дыхание, может выслушиаться бронхиальное дыхание, влажные хрипы.

Дата добавления: 2014-01-15