Этиологические факторы уролитиаза и состав мочевых камней

Состав конкрементов широко варьируется в зависимости от географических условий, но наиболее распространенным типом являются кальцийсодержащие камни.

Подавляющее большинство среди кальциевых камней занимают кальций-оксалатные и в меньшей мере кальций-фосфатные соединения. Известно, что 70-85 % камнеобразователей страдают кальций-оксалатным нефролитиазом. Так например, "инфекционные" камни выявляются приблизительно в 3-15 % наблюдений, мочекислые и уратные конкременты встречаются с частотой от 2 до 18 %, цистиновые камни - у 1-2 % пациентов в европейских странах. В дополнение к исследованию кристаллического компонента необходимо идентифицировать и матриксную фракцию, которая в кальциевых камнях содержит ряд макромолекулярных субстанций, селективно влияющих на кристаллический материал камня.

Кальциевые камни. Известно, что начальные этапы формирования камня проходят в нефроне, так, нуклеация кальций-фосфатов происходит в дистальном канальце, в то время как нуклеация кальций-оксалатов реализуется в собирательном канальце. Оба процесса происходят при метастабильном уровне суперсатурации и облегчаются участием "содействующих" агентов, таких, как фрагменты клеточных мембран, фосфолипидами, других фрагментарных компонентов и макромолекул, имеющихся в моче. Ненормально низкая концентрация или недостаточная функциональная активность ингибиторов роста и аггрегации в дополнение к высокой суперсатурации может быть причиной развития больших кристаллических аггрегатов как кальций-оксалатов (СаОх), так и кальций-фосфатов (СаР). Образование крупных аггрегированных кристаллических масс представляется важной чертой, отличающей камнеобразователей от практически здоровых лиц.

Токсическое воздействие кристаллов оксалата, СаОх, и других еще мало изученных повреждающих агентов способно нарушить функцию кальциевого эпителия и привести как к уменьшению продукции ингибирующих макромолекулярных соединений, так и к увеличению экскреции факторов, способствующих клеточной деградации. Возможно, что частичная или полная нерастворимость кристаллов СаР при низком рН мочи в собирательном канальце может вызывать гетерогенную нуклеацию СаОх, однако убедительных подтверждений этому еще не получено.

Для развития конкремента кристаллический материал должен сохраняться определенным образом. В этом отношении особую значимость приобретает взаимодействие между канальцевой эпителиальной клеткой и кристаллом, который либо интернируется тубулярной клеткой, либо перемещается в межклеточное или интерстициальное положение. В дальнейшем кристаллы часто возвращаются в базально-латеральную часть тубулярной клетки. Наряду с происходящим ростом и аггломерацией клеточно-кристаллические взаимодействия нейтрализуются различными агентами, такими, как нефрокальцин, гепаран сульфат, цитрат и остеопонтин, адсорбирующимися на поверхности кристалла, а также покрывающими тубулярные клетки гликокалициальным слоем. Интернированные тубулярной клеткой кристаллы могут подвергаться деградации посредством внутриклеточных механизмов, принципы действия которых не вполне ясны.

При определенных условиях кристаллические массы, ранее переместившиеся в интерстициальный слой, могут продвинуться в зону основания или верхушки почечного сосочка, где они выходят на поверхность уротелия и оказываются в соответствующих условиях, необходимых для развития камня.

Интратубулярное образование, обычно СаОх, кристаллических аггрегатов, может привести к обструкции просвета собирательного канальца, в частности, в его щелевидной части, открывающейся на вершине почечного сосочка. Следует отметить ряд предрасполагающих факторов, связанных с патологической кристаллизацией кальциевых солей. Так, повышенная экскреция кальция увеличивает риск преципитации СаР, причем в большей мере, чем СаОх.

В последующем образование солевых кристаллов облегчается в результате увеличения содержания оксалатов в моче. Так как высокие показатели рН мочи детерминируют преципитацию СаР, низкие значения рН мочи теоретически могут индуцировать нуклеацию СаОх при нерастворимости СаР. Снижение рН мочи также может привести к трансформации протеина Тамма-Хорсфалла из ингибитора аггрегации к ее стимулятору при одновременном участии в этом процессе Са и цитрата. Низкая его экскреция с мочой в дальнейшем может уменьшить растворимость СаОх и СаР, снизить активность ингибиции роста и аггрегации этих солей и противодействовать защитным реакциям тубулярной клетки в отношении кристаллов СаОх.

Брушиты. Эти конкременты по составу относятся к кальций-пирофосфату. Их кристаллическую фазу представляет СаР, детерминирующая роль которого не вполне ясна. К особенностям этих конкрементов относится их чрезвычайно высокая частота рецидивирования у больных почечнокаменной болезнью.

Мочекислые конкременты. Преципитация солей мочевой кислоты наблюдается в моче при ее гиперсатурации. Процесс камнеобразования детерминируется высокой концентрацией уратов (как следствие повышенной экскреции этих солей, так и в связи с уменьшением диуреза) и снижением рН мочи.

Цистиновые камни. Цистин - это плохо растворимая аминокислота, экскретируемая с мочой у пациентов с нарушениями канаьциевой реабсорбции таких аминокислот, как цистин, лизин, аргинин, орнитин. Концентрация цистина не превышает его растворимости, за исключением случаев гомозиготной цистинурии.

Инфекционные камни. Преимущественными компонентами инфекционных камней являются аммонийный фосфат магния и карбонат-апатит.

Наиболее важным условием для преципитации этих солей следует считать наличие уреазо-продуцирующих микроорганизмов, деятельность которых определяет повышенное рН мочи, создающее условия для осаждения аммония и карбоната. Кристаллизация происходит на поверхности "матриксного геля", секретируемого уротелием в результате воспалительной реакции, вызванной инфекцией и ионами аммония. Следует указать, что риск преципитации карбонат апатита увеличивается при наличии гиперкальцинурии.

Аммоний-уратные конкременты. Инфицирование мочевых путей уразо-продуцирующими бактериями в сочетании с повышенной концентрацией уратов может вызвать образование аммоний-уратных камней. Этот тип мочевых камней также встречается у пациентов, злоупотребляющих слабительными средствами.

Вторично-инфицированные конкременты. Эти камни, обычно состоящие из СаОх или СаР, инфицируются в результате различных манипуляций или операций на мочевых путях. Сложность ликвидации инфекции в присутствии уролитного материала определяет глубину клинической проблемы, связанной с этими типами конкрементов.

Камни мочеточника. Эти конкременты по, своему происхождению практически всегда являются сместившимися камнями почек. Конкременты разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но могут быть два, три и более в одном мочеточнике. Камень чаще всего задерживается в местах физиологических сужений мочеточника: у места выхода из лоханки, при перекрестке с подвздошными сосудами, в околопузырном и интрамуральном отделах.

Дата добавления: 2014-01-15