Лекция 2. Развитие детей

Развитие плода во многом зависит от состояния плаценты. Через нормально функционирующую плаценту плод получает от матери кислород и все необходимые питательные вещества. При повреждении плаценты, она может стать проницаемой для микробов и вирусов, ведущих к болезням плода и преждевременным родам. Фаза плацентарного развития начинается с 3 месяца, соответствует фетальному периоду. В этой фазе, хотя и устанавливается обособленное от матери кровообращение, питание плода происходит за счет поступления веществ из материнского организма. На 3 лунном месяце рост его достигает 9см. До 5 месячного возраста рост плода (в см) равен квадрату числа месяцев внутриутробного развития, с 6-го лунного месяца – числу месяцев беременности, умноженному на 5. Функциональная система: организм матери - плацента – плод возникает в процессе беременности и включает в себя две подсистемы – организм матери и организм плода и связующее звено – плацента. Взаимодействие между ними обеспечивается нейрогуморальными механизмами. В организме матери в матке расположены чувствительные нервные окончания, которые первыми воспринимают информацию о состоянии плода. Раздражение рецепторов матки вызывает изменение дыхания, давления у матери, способствующие лучшему развитию плода. Функциональные системы матери обеспечивают сохранение беременности и рост матки, формирование механизмов, обеспечивающих необходимый для нормального развития плода уровень обменных процессов. Во время беременности происходит усиление активности коры надпочечников и повышение выработки кортикостероидов, что способствует обеспечению развивающегося плода необходимым количеством питательных веществ, гормонов.

В организме плода также имеются рецепторы, воспринимающие изменения в организме матери или собственном. Они обнаружены в стенках пупочных артерий и вены, в устьях печеночных вен, в коже и кишечнике плода. Раздражение рецепторов ведёт к изменению частоты сердцебиений плода, скорости кровотока в его сосудах, содержание сахара крови и т.д. У плода усилен синтез инсулина, который необходим для его роста, связанного с углеводным и энергетическим обменом.

Плацента играет важную роль в системе мать-плод, она может накапливать и синтезировать вещества, необходимые для развития плода. Её эндокринные функции – выработка гормонов (прогестерон, эстрогены, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген). Хорионический гонадотропин – стимулирует образование АКТГ гипофиза, который активирует кору надпочечников и усиливает секрецию кортикостероидов. Существуют также экстраплацентарные гуморальные связи через плодные оболочки и амниотическую жидкость. В норме чужеродные вещества не проникают через плаценту, могут начать проникать лишь в условиях патологии, при нарушении барьерной функции плаценты. Нервные связи включают плацентарный и экстраплацентарный каналы. Плацентарный (у плода – интероцептивный) – раздражение баро- и хеморецепторов в сосудах плаценты и пуповины, а экстраплацентарный (у плода – экстероцептивный) – поступление в нервную систему матери раздражений, связанных с ростом плода. Наличие нервных связей в системе мать-плод подтверждено иннервацией плаценты, содержанием в ней большого количества ацетилхолина, отставанием развития плодов в денервированном роге матки. В процессе формирования системы мать-плод существует ряд критических периодов, наиболее важных для установления оптимальных условий развития плода. Критические периоды в онтогенезе человека: 1) развитие половых клеток –овогенез и сперматогенез, 2) оплодотворение, 3) имплантация (7-8 сутки), 4) развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3-8 неделя развития), 5) стадия усиленного роста головного мозга, формирование основных функциональных систем организма и дифференцировка полового аппарата (15-24 неделя развития), 6) рождение, 7) период новорожденности (до 1 года), 8) половое созревание (11-16 лет). Факторы, влияющие на развитие плода: генетические, состояние здоровья, питания, условий труда матери. Генетические факторы: наличие в родословной наследственных заболеваний увеличивает риск возникновения данной патологии у плода, проживание родителей в экологически неблагоприятной обстановке может вызывать спонтанные мутации. Состояние здоровья матери также влияет на развитие плода: у матерей, больных диабетом снижена выработка инсулина, у детей выражено увеличение массы тела и повышение продукции инсулина в островках поджелудочной железы. С 5-5,5 месяцев внутриутробной жизни у ребёнка могут функционировать слуховой, вкусовой, вестибулярный, тактильный и другие анализаторы. Примерно с этого возраста дети могут реагировать на разную музыку.

2. Период новорожденности (неонатальный) начинается с момента рождения, длится 4 недели, особенности его течения зависят от степени развития новорожденного. У зрелого, доношенного ребёнка, родившегося через 40-42 недели (10 лунных месяцев) после зачатия, должны быть средние показатели физического развития: масса тела – 3300г для девочек, 3500г для мальчиков. Длина – 48-53 см, окружность головки – 34-35см, груди –32-34 см. Такой ребёнок издает громкие звуки, активно двигается, мышечный тонус активно выражен, особенно сгибателей, определяются физиологические рефлексы. Недоношенные дети отличаются незрелостью. Незрелым считают плод длиной менее 45см, массой менее 2500г. Роды в таком случае считаются преждевременными, а плод недоношенным. Таким образом, доношенность определяется временем пребывания плода в утробе матери, а зрелость характеризуется степенью развития плода. Труднее приспосабливаться к внеутробным условиям жизни и переношенные новорожденные, у них часто развивается асфиксия во время родов, дети с большой массой тела чаще страдают от родовых травм. Под зрелостью понимают такую степень развития плода, при которой возможна внеутробная жизнь. Зрелым считают младенца весом более 2500г, с эластичной розовой кожей и развитым подкожно-жировым слоем, волосами на голове длиной 2-3см, упругими хрящами носа и ушных раковин. Ногти на пальцах упругие, на кистях заходят за край, на стопах доходят до края ногтевых фаланг. Ядро окостенения на нижнем эпифизе бедра диаметром 0,5-0,7 см, длина пуповины -45-60см, пупочное кольцо расположено посредине между лоном и мечевидным отростком. Жизнеспособным называют младенца, способного продолжить внеутробную жизнь. Для этого он должен быть зрелым, доношенным и не иметь уродств развития, не совместимых с жизнью. Жизнеспособным может быть и младенец 8 месяцев, длиной тела 40 см, более 1500г веса, с окружностью головы 28см. У ребенка, родившегося в условиях роддома, и при меньших показателях может, сохраняется жизнеспособность.

Причины недонашиваемости. Факторы риска рождения недоношенного ребёнка делят на 3 группы: социально-экономические демографические, социально-биологические и клинические факторы. Социально-экономические – относят отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, нежелательная беременность. Социально-биологические – преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих в возрасте до 18 лет и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет также фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: предшествующее искусственное прерывание беременности, беременность, наступившая вскоре после родов. Клинические – заболевания матери, патологии беременности, острые инфекции, перенесенные во время беременности, иммунологический конфликт между матерью и ее плодом, плацентарная недостаточность, болезни плода – хромосомные заболевания, аномалии развития. Как устанавливается, живым или мертвым родился ребёнок? В основном это решается на основании выявления воздуха в легких, желудке, кишечнике. С этой целью проводится рентгенография трупа младенца до вскрытия, а также изолированных лёгких и желудочно-кишечного тракта. Широко распространена в экспертной практике легочная плевральная проба, когда не только комплекс органов, но и дольки легких всплывают при погружении в воду. Плавательная желудочно-кишечная проба является тоже показателем живорожденности, когда ребёнок заглотнул воздух. Эти пробы считаются недостоверными при наличии гнилостных процессов. В лёгкие воздух может попасть при искусственном дыхании, а отсутствовать в дышавших лёгких может при вторичном ателектазе.

3. Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-суток жизни (всего 168 часов). Этот период – самый важный для адаптации ребёнка к внеутробному существованию. Наиболее значимыми является начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия) и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга. В это время ребёнок адаптируется к новым условиям. Поздний неонатальный период продолжается с 8-го по 28-й день жизни и характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. Происходит заживление пупочной ранки, интенсивная прибавка массы и длины тела, развиваются анализаторы, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений. Длительность периода новорожденности соответствует времени адаптации родившегося ребёнка к внеутробной жизни в условиях функционального становления всех органов и систем. Физиологическая убыль массы тела. Возникает вследствиеголодания в первые дни жизни. Независимо от массы тела при рождении в первые дни жизни у ребёнка развивается её потеря. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4, реже на 5 день, в норме не выше 6%. Факторы, способствующие большим величинам МУМТ – недоношенность, большая масса тела при рождении, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате (кювезе). Восстановление массы тела при рождении после транзиторной её убыли наступает к 6-7 дню жизни у 60-70 % новорожденных, к 10 дню – у 75-85% и ко 2 недели жизни у всех здоровых детей. Транзиторное нарушение теплового баланса. Возникаетвследствие несовершенства процессов терморегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватного адаптивным возможностям ребёнка. При рождении температура окружающей среды снижается на 12-15^oС. Для профилактики переохлаждения ребёнка после появления из родовых путей укутывают в подогретую пелёнку, помещают под источник тепла. Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 день жизни у 0,3- 0,5 % детей. Температура тела может повышаться до 38,5 –39,5^oС и выше. Ребёнок беспокоен, жадно пьёт, есть признаки обезвоживания. В этом случае его надо охладить обертывая холодной простынёй, дать обильной питьё, редко – внутримышечно вводят анальгетики. Транзиторная гипербилирубинемия. Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов – лишь у 60-70%. Нормальными величинами концентрации билирубина (Б) в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация Б в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/час, достигая на 3-4 день жизни 103-137 мкмоль/л. Проходит это состояние к 7-10 суткам жизни. При транзиторной желтухе увеличение Б идёт за счёт неконъюгированной фракции – непрямого билирубина (НБ). Желтушность кожи появляется на 2-3 день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных –85-103 мкмоль/л. Половой криз (гормональный криз, половое созревание в миниатюре) – состояние, появляющееся у 2/3 новорожденных детей, чаще у девочек. Это нагрубание молочных желёз (физиологическая мастопатия) на 3-4 день жизни, далее увеличение их на 7-8 день жизни (иногда на 5-6 день или на 10 день), затем нагрубание уменьшается. Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения сервато-белого цвета из половой щели у 60-70 % девочек в первые 3 дня, затем постепенно исчезают. Метроррагия (кровотечение из влагалища) – на 5-8 день жизни у 5-10% девочек продолжительностью 1-3 дня, объемом 0,5-1 мл.

4 .Основные формы патологии новорождённых: гемолитическая болезнь новорождённых. (ГБН) – эритроциты плода покрываются IgG- антителами материнского происхождения, направленными против антигенов отцовского происхождения, находящихся на клетках плода и отсутствующих на материнских. Покрытые IgG клетки ускоренно разрушаются как до, так и после родов. Клиническая тяжесть заболевания может варьировать от внутриутробной смерти до гематологических нарушений, выявленных при серологическом обследовании крови явно здорового младенца. Ускоренное разрушение эритроцитов стимулирует их повышенную выработку, многие из эритроцитов поступают в кровоток в виде незрелых ядросодержащих клеток («эритробластоз плода»). При тяжелом поражении плода иногда возникает генерализованный отёк («водянка плода»). При ГБН, вызванной анти-D-аллоиммунизацией, эритропоэз в печени плода может быть настолько интенсивным, что нарушается портальный кровоток, синтез альбумина, снижается коллоидно-осмотическое давление. Без лечения плод может погибнуть внутриутробно. У тяжело пораженного младенца, родившегося живым, развивается глубокая анемия и сердечная недостаточность. При родах кровоток матери и плода разделяется, до этого билирубин плода проходил через печень матери. Несвязанный билирубин токсичен для развивающейся ЦНС плода. Решение о заменном переливании, основывается на величине содержания билирубина, интенсивности его кумуляции и, в меньшей степени, тяжести анемии.

Болезнь гиалиновых мембран (БГМ), синдром дыхательных расстройств (СДР). Возникает в связи с дефицитом образования и выброса сурфактанта, качественным дефектом, ингибированием и разрушением сурфактанта, незрелостью структур легочной ткани. СДР является наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у детей, возникает у новорожденных, незрелые легкие которых не синтезируют или не выделяют достаточное количество сурфактанта. Чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем чаще встречается у них БГМ. Задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР) – отмечается у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношении к их гестационному возрасту. Гипотрофический вариант –у ребенка, родившего в срок, есть лишь малая масса тела при рождении. Неблагоприятные условия для плода возникли во 2 триместре беременности. Гипопластический вариант – у ребенка, родившегося в срок, имеется дефицит массы и длины тела, дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Диспластический вариант – обычно проявление наследственной патологии (хромосомные либо геномные аномалии), типичны пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы.

Внутриутробные инфекции. Этоинфекционные заболевания, которые проникли к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребёнка по родовым путям. Возбудителями могут быть вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии. Выделяют TORCH – синдром, который включает в себя: токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную, герпетическую инфекции.

5.Период грудного возраста. Начинается со 2-го месяца жизни, длится до 1года. Наиболее характерная особенность – значительное усиление обменных процессов при выраженной функциональной незрелости различных органов и систем, особенно органов пищеварения, аппарата дыхания и нервной системы. Погрешности в питании легко приводят к возникновению острых расстройств пищеварения, диспепсиям. Нарушение режима и отсутствие планомерного закаливания способствуют возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путей. Нарушение режима и отсутствие закаливания способствуют возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, часто осложняющихся пневмониями. Большая напряженность обменных процессов в этом периоде становится фоном для гипотрофии, паратрофии, алиментарной анемии, рахита, спазмофилии, обострения экссудативного диатеза. Острые детские инфекции в этом возрасте наблюдаются относительно редко, что объясняется определенным запасом материнских иммунных антител. Период преддошкольного детского возраста. Его характеристика и особенности патологии. Длитсяс 1 года до 3 лет, энергичность роста заметно замедляется. Быстро созревает центральная и периферическая нервная система, расширяются условнорефлекторные связи, происходит становление второй сигнальной системы. Характерным для развития высшей нервной деятельности (ВНД) является то, что системы условнорефлекторных связей, выработанные в первые 3-5 лет, прочно закрепляются и сохраняют своё значение в течении всей жизни. В этот период дети активно вступают в контакт с окружающим миром, совершенствуется речь, вырабатываются психические реакции, адекватные обстановке, характерны высокая эмоциональная лабильность, проявляются индивидуальные черты характера, быстрое развитие двигательной активности. Мышечная система заметно укрепляется, нарастает масса крупных мышц, быстро развивается лимфоидная ткань, часто возникают воспалительные процессы (аденоидит, тонзиллит, лимфаденит). Собственный приобретённый иммунитет ещё не достиг должного напряжения, поэтому часты острые детские инфекции. Дошкольный и школьный периоды детства. В возрасте от 3 до 7 лет дети обычно посещают детский сад, что расширяет их контакты с окружающим миром. Энергия роста в этот период значительно ослабевает, мышечная система заметно укрепляется, замедляется нарастание общей массы тела, но происходит первое физиологическое вытяжение, заметно увеличивается длина конечностей. Продолжается развитие скелета, увеличивается объем активных движений в крупных суставах. Дети становятся особенно активными, повышается травматизм и нарушение осанки. К концу дошкольного возраста начинается смена молочных зубов на постоянные. Желудочно-кишечные расстройства у них относительно редки. Острые детские инфекции встречаются часто, но протекают они легче, чем у детей раннего возраста. В связи с постоянно нарастающей сенсибилизацией организма уже встречаются аллергические и инфекционно-аллергические заболевания. Младший школьный период (7-11лет), структурная дифференцировка тканей уже завершена, идет дальнейшее увеличение массы органов и всего тела. Начинается четкий половой диморфизм физического развития, ещё более заметно возрастает мышечная масса, особенно у мальчиков. К 12 годам в основном заканчивается формирование периферического иннервационного аппарата, а двигательная область коры головного мозга становится сходной с таковой у взрослых. Улучшается память, повышается интеллект. Период с 8 до 11 лет считается наиболее спокойным в развитии ВНД. Чаще всего выявляются недостатки в физическом развитии, астения, нервно-артритический диатез, течение заболеваний похоже на течение у взрослых. Старший школьный период (с 12 до 17-18 лет) – период полового созревания, подростковый период. Особенно быстро увеличиваются размеры тела. К концу полового созревания происходит дифференцировка в росте – четко прослеживается низкорослость и избыточно высокий рост, интенсивно нарастает масса тела, усиливаются процессы общего возбуждения, затрудняется стабилизация условных рефлексов. Несколько ухудшается кровоснабжение мозга, следствием чего является утомляемость, часто развиваются психоневрозы. Нередки жалобы на колющие боли в области сердца, сердцебиения в связи с расстройствами вегетативной нервной системы. В этом периоде дети ещё не становятся взрослыми, но уже перестают быть детьми. Формируется характер и личность подростка. Ускоренное физическое и половое созревание не всегда идёт параллельно с интеллектуальным развитием. Перегрузка информацией часто ведёт к умственному переутомлению школьников. Особенности психики в юношеском возрасте во многом связаны с впервые появившимся чувством полового влечения. С началом полового созревания выявляются дефекты развития полового аппарата в виде дисменореи, аменореи, отмечается обострение ранее перенесенных инфекционно-аллергических заболеваний, туберкулёза. В связи с гормональной перестройкой возможны дисфункция эндокринных желёз и отклонения в обмене веществ (зоб, явления гипертиреоза, ожирение). Повышенная продукция адренокортикальных и тестикулярных андрогенов ведёт к усиленной функции сальных желёз и образованию угрей.

Контрольные вопросы.

1.Охарактеризуйте функциональная система: организм матери - плацента - плод. Факторы, влияющие на развитие плода: генетические, состояние здоровья, питания, условий труда матери.

2.Новорождённый ребёнок. Анатомические и функциональные признаки доношенности и недоношенности. Причины недонашиваемости и мертворождаемости. Мертворождаемость.

3.Особенности периода ранней адаптации новорождённого. Понятие о «внутриутробной» гипотрофии, её причины. Особенности течения физиологических состояний новорождённых: физиологическая убыль массы тела, физиологический катар кожи, конъюгационная желтуха,половой криз.

4.Основные формы патологии новорождённых: гемолитическая болезнь новорождённых, болезнь гиалиновых мембран, задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР), внутриутробные инфекции.

5. Какие закономерности нарастания роста и массы тела детей на первом году жизни. Функциональные особенности грудного периода детства и характер патологии.

6.Период преддошкольного детского возраста. Его характеристика и особенности патологии. Дошкольный и школьный периоды детства.

Использованная литература.

1. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). В 2-х томах. Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной, изд. «ГЭОТАР-Медиа», 2006, 896с.

2. Руководство участкового педиатра. Под ред. Т.Г.Авдеевой, изд. «ГЭОТАР-Медиа», 2008, 352с.

3. Федько Н.А.- Современная педиатрия: Учебное пособие - (Медицина для вас) / Феникс, 2007 384 стр.

4. Лазарева Г.Ю. Педиатрия: конспект лекций. Изд. «Феникс», 2008г., 326с.

Дата добавления: 2014-01-20