На заседании Ц.М.К

Анаэробная хирургическая инфекция; газовая гангрена, столбняк. Особенности течения анаэробной инфекции

Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция вызывается микроорганизмами, кото­рые развиваются в отсутствие кислорода (воздуха). Это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.
Возбудителями являются клостридии — Cl. perfringens, Cl. oedo-matiens, Cl. septicum, Cl. hystolyticus. Эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.
Причинами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов.
Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газо­вая гангрена и столбняк

1. Газовая гангрена – этиопатогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика

Газовая гангрена вызывается Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolitycum. Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязнённые землёй, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены. Продолжительность инкубационного периода до 7 дней. Чем короче инкубационный период, тем обычно тяжелее протекает заболевание.

Заболевание характеризуется омертвением тканей, разви­тием отека и образованием газа в тканях, действием токсинов, выделяемых микробами Клиническая картина характеризуется местными симптомами и общими проявлениями. В соответствии с местными симптомами выделяют 4 формы газовой гангрены: - э мфизематозная (классическая) форма. Местный отёк тканей под воздействием микробов и их токсинов переходит в омертвение с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляции, с обширными некрозами. При пальпации области раны из неё может выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает бурыми пятнами. В ране видны размозжённые мышцы, которые в течение нескольких часов омертвевают, приобретая серо-зелёный оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При разрушении мышц появляется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряется чувствительность и омертвевает на всём протяжении. При этом гной не образуется; - отёчно-токсическая форма. Вначале вокруг раны наблюдается обширный отёк, а затем он распространяется и вдали от зоны поражения. Газообразование незначительное. Гнойного отделения нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отёк нарастает буквально на глазах (если вокруг конечности наложить нить, то через несколько минут нить начнёт «врезаться» в кожу – лигатурная проба). [ Лигатурная проба (Правило Мельникова)- для диагностики скорости нарастания отека: вокруг пораженной конечности без натяжения завязывается нить (лигатура) и смотрят, через какое время она начинает врезаться в кожу ]. Чаще появление газа под кожей говорит о его распространении из глубжележащих слоев.Мышцы из-за сдавления отёчной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожно-жировая клетчатка зеленоватого оттенка студенисто-желеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс и, быстро прогрессируя, развивается омертвение. Пузырьки газа могут быть видны на рентгене.[ На рентгенограмме -контуры мышц за счет наличия вокруг них газа – диагностический признак ]. При этой форме газовой гангрены газ из раны незначителен или отсутствует вообще. [ При перкуссии по пораженному участку шпателем определяется тимпанический звук ] - флегмонозная форма. Эта форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто ограничивается каким-либо участком. При этой форме удаётся даже разграничить глубину процесса и выделить глубокие и поверхностные формы поражения. Отделяемое гнойное, с пузырьками газа. [ Симптом «хруста снега «- определяется при пальпации, возникает из-за наличия газа ]. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечным пространствам. Обычно местная температура кожи не снижается и кожа на ощупь тёплая. Как правило, пульс на периферических сосудах сохраняется. Пятна на коже отсутствуют или выражены не значительно, как и отёк; - - путридная или гнилостная форма. Обычно развивается очень бурно, сопровождается бурным распадом. Процесс распространяется главным образом в клетчатке, в межмышечных пространствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как правило, вызываются симбиозом анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостных инфекций обладают токсинами, разрушающими белки любых тканей, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные эрозивные кровотечения. Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения и др.

Г лавные местные симптомы газовой гангрены - отёчность; наличие газа в мягких тканях; распад мышц; отсутствие симптомов, характерных для воспалительного процесса.

Общие симптомы: инкубационный период при анаэробной инфекции короткий – 2 – 3 суток. Редко наблюдается молниеносная форма газовой гангрены. Общие симптомы заболевания: тахикардия; снижение артериального давления до 80— 90 мм рт. ст.; сознание затуманенное,возбуждение больного, говорливость (иногда, наоборот, подавленное настроение);мучительная бессонница; температура тела с самого начала болезни повышена, часто выше 38 – 39⁰С. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом; играют роль общая интоксикация, обезвоживание; дыхание учащено; пульс до 120 – 140 ударов в минуту; развивается гемолиз эритроцитов, что ведёт к быстро развивающейся анемии; уровень гемоглобина падает до 70 – 100 г/л; количество эритроцитов падает до 1 – 1,5. 10¹²/л; АД - отмечается до 80— 90 мм рт. ст., лейкоцитоз до 15 – 20. 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счёт увеличения палочкоядерных нейтрофилов с появлением юных форм, при отсутствии эозинофилов; резко страдает выделительная функция почек, развивается олигурия, а затем анурия. В тяжёлых случаях может быть гематурия. Заболевание протекает очень бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2 – 3 суток) наступает смерть.

В ране появляются сильные, распирающие боли, мягкие тка­ни отечны. Кожа вначале бледная (хорошо видны подкожные вены), затем покрывается бурыми, багровыми и синюшными пят­нами, ткани на ощупь становятся холодными. При надавлива­нии на ткань из раны выделяются пузырьки газа. Мышцы приобретают вид вареного мяса, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Клетчатка окрашивается в гряз­но-серый цвет. При ощупывании кожи определяется крепитация

При проникновении Clostridium tetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадении в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. Особенно опасны глубокие повреждения, так как в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка

2.Столбняк – этиопатогенез, клиническая картина

Столбняк [греч. — Tetanus (отверждение); англ. — Lockjaw] – — остро протекающая, неконтагиозная (не заразная) раневая токсикоинфекционная болезнь, характеризующаяся повышенной рефлекторной возбудимостью, судорожными тоническими и клоническими судорогами мышц тела под воздействием токсина возбудителя – тетаноспазмина, приводящие к асфиксии, вызываемая столбнячной палочкой Clostridium tetani. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) столбняком ежегодно заболевают более 1 млн чел., летальность достигает 50 — 80%.
Заболевание вызывает экзотоксин, который выделя­ет столбнячная палочка. Он обладает нейротоксическим (тетаноспазмин) и гемолитическим (тетанолизин) действием. Токсин повреждает нервную систему, приводя к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и разрушает эритроциты. Столбнячная палочка широко распространена в природе; особенно много ее в почве и навозе. Споры столбняка очень стой­кие к физическим и химическим воздействиям и могут сохра­няться длительное время.
При проникновении Clostridium tetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадении в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. Особенно опасны глубокие повреждения, так как в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка

. Инкубационный период в среднемсоставляет 4—40 дней, может длиться до 11-/2 мес, чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиника. Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления

Основные клинические симптомы:сознание ясное, дисфагия,повышение температуры, головная боль, потливость, затем появляются подергивание мышц в области раны,,тризм -спазм жевательных мышц, «сардоническая улыбка»-спазм мимических мышц, ригидность затылочных мышц и запрокидывание головы назад, генерализованные тонические (опистотонус!) и клонические судороги. Судороги провоцируются любыми звуковыми, световыми и тактильными раздражителями.

Инкубационный период от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 60 дней и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот пери­од больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание мышц в ране.

Начальный период продолжается до 2 дней. Для начала болезни характерны неопределенные симптомы: головная боль, потливость, иногда повышение Т тела, светобоязнь, напряжение и подергивание мышц в районе раны.. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Затем быстро наступают напряжение и судорожное сокращение - спазм жевательных мышц - тризм,что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгара болезни продолжается в среднем — 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию.

Возникают судороги (спазм) мимических мышц лица -«сардоническая улыб­ка», что, придает лицу страдальческое выражение. затем из-за сокращения мышц шеи (ригидность мышц шеи) запрокидывается голова В дальнейшем судороги захватывают мышцы спины и брюшной стенки, конечностей. Прогрессирование процесса приводит к развитию клонических судорог всей скелетной мускулатуры, что приводит к определенному положению больно­го: голова запрокидывается назад, спина выгибается, больной принимает положение «мостика» (опистотонус) Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели.Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Мо­жет отмечаться спазм мускулатуры глотки, межреберных мышц и диафрагмы (затрудненное дыхание).Приступы следуют друг за другом и сопровождаются сильными болями. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп., Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплямипота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. При сильных судорогах может наблюдаться перелом костей. Судороги очень болезненны, они вызываются каким-либо внешним раздражителем (свет, шум, боль и др.). Температура 40°С и выше, пульс и дыхание учащены. Наблюдаются апноэ (остановка дыхательных движений), цианоз, асфиксия.Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42 °C. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы..

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений

Диагностика столбняка проводится, опираясь исключительно на клиническую картину

Бактериологическое исследование - исследуется материал, взятый из раны: гной, кусочки тканей, инородные тела, обрывки одежды, тампоны, закладываемые в рану при перевязке, перевязочный материал, содержащий выделения из раны, в случаях столбняка после родов или аборта берут на исследование выделения из влагалища и матки, при подозрении на столбняк у новорожденного исследованию подвергают выделения из пуповины, при исследовании трупа также берут материал из раны, если она имеется, из различных воспалительных очагов и старых рубцов. В некоторых случаях столбняка происходит генерализация инфекции, возбудитель может быть обнаружен во внутренних органах. Поэтому берут на исследование от трупа кровь, кусочки печени и селезенки. Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют РНГА и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах. При обнаружении в посеве столбнячного токсина и наличии грамположительных палочек с крупными спорами дают положительный ответ

. «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus) у больных столбняком

Литература:

Основная:

.1. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. – М.: Медицина, 1998.

2.Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии «Киев 1988г

Дополнительная:

1.Б.Н. Жуков С.А. Быстров учебник «Хирургия «М. «Академия «2007 г.

2.Н.В. Барыкина, О.В. Чернова практикум «Сестринское дело в хирургии. Практикум»

Ростов-на-Дону 2002г

3.Л.В.Цитовская «Руководство к практическим занятиям по хирургии» Киев «Выща

школа «1988г

4.М.С. Брукман «Руководство по хирургии «Ленинград «Медицина» 1975г

5.Т.П. Обуховец, Т.А.Склярова, О.В. Чернова пособие «Основы сестринского ухода «,

Ростов-на- Дону «Феникс» 2000г

6. В.К. Гостищев «Общая хирургия» учебник- М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002 г. (Серия XXI век)

7. С.В. Петров «Общая хирургия «Издательство «Лань» 1999г

8Хирургическая инфекция:Учебное пособие/ Сост.: И. Н. Пиксин,
М. Д. Романов, А. В. Пигачев; Под ред. проф. И. Н. Пиксина. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. –

.8.. Источник - интернет-сайты:
www.referatec.com/referat_45252_str_21.html

www.referatec.com/referat_43295_str_20.html

www.medlinks.ru›Архив рефератов ›…= Гнойная _ инфекция _ран

http://revolution.allbest.ru/medicine/00058509_0.html

АРМАВИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

«Утверждено «

протокол № ______ _____

От_____ ___________2013 г

Дата добавления: 2014-01-20