Вопрос 4 Принципы антидотной терапии. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Вопрос 3. Патологоанатомические изменения.

Достоверным признаком патоморфологических изменений является выраженное угнетение холинэстераз тканей. При осмотре и вскрытии трупа находят признаки мускариноподобного действия ФОВ: суженные зрачки, полости носа и рта заполнены жидким секретом. Лёгкие светло-розового цвета, они не опадают после вскрытия грудной клетки, при надавливании на легочную ткань вследствие преодоления спазма бронхов остаются пальцевые вмятины. Тонкий кишечник спазмирован, имеет четкиобразные перетяжки, плотные на ощупь. Мочевой пузырь и желчный, как правило переполнены, напряжены. Печень увеличена в размерах, темного цвета с точечными кровоизлияниями (мускатный рисунок). В головном и спинном мозгу обнаруживают отёчность и кровоизлияния.

При гистологическом исследовании находят признаки демиелинизации белого вещества и оболочек нервных стволов, тигролиз и вакуолизацию нейронов, баллонную конфигурацию клеток печени (Ю.Г. Забусов, 1969 г.).

Обзор данных о патологических изменениях в организме при интоксикации ФОС позволяет сделать выводы о том, что основными звеньями патогенетической цепи являются: проникновение ФОВ в кровь и ткани, чрезвычайное возбуждение холинорецепторов, развитие острой гипоксии и генерализованного дистрофического процесса.

Повышение устойчивости организма к действию ФОВ может быть достигнуто с помощью специфических и неспецифических медикаментозных средств. К специфическим средствам относят антидоты, 1) являющиеся обратимыми ингибиторами ХЭ (прозерин, галантамин, пиридостигмин, аминостигмин). Они конкурируют с ФОВ за право обладания активными центрами ХЭ. В качестве неспецифических средств профилактики используют малые дозы наркотических средств, транквилизаторов, антидепрессантов.

Так систематический приём успокаивающих доз барбитуратов активизирует лизосомальные ферменты клеток печени, что создаёт условия для быстрого разрушения фосфонатов. Малые дозы феназепама (0,5-1 мг. внутрь 2 раза в день) повышают активность ГАМК-ергических рецепторов, что облегчает течение интоксикации. Многосторонним действием на медиаторные системы ЦНС обладают трициклические антидепрессанты. Так, препарат этой группы фторацизин (по 10-60 мг. на приём) мягко блокирует М-холинергические и серотонинергические рецепторы, стимулирует адренергическую систему, что повышает устойчивость организма к ФОВ.

2) Табельным средством медицинской защиты является профилактический антидот ФОВ П-6. Он выпускается в таблетках по 0,1 г. и принимается по указанию командира по 2 таблетки на приём за 30-40 минут до химического нападения противника или до вхождения в очаг поражения ФОВ. Срок защитного действия препарата не менее 12 часов. Препарат не нарушает умственной и физической работоспособности.

Лечебная тактика при поражениях ФОВ: устранить чрезвычайную импульсацию с холиночувствительных и болевых рецепторных зон во внутренних органах, ликвидировать гипоксию и острые дистрофические расстройства. Для успешного выведения ФОВ из организма целесообразно усилить диурез водной нагрузкой, введением фуросемида 50-80 мг. внутрь или диакарба 250 мг. внутрь. Последний ингибирует карбоангидразу и способствует тем самым устранению гипокапнии, характерной для тяжёлых поражений ФОВ. При алиментарных отравлениях форсированный диурез сочетают с очищением желудка и кишечника, внутрь вводят 15-30 г. активированного угля. Для химического обезвреживания ФОВ в крови и тканях применяют оксимы, содержащие в своей молёкуле группу R2С=N-ОН. В фармакологической литературе такие антидоты получили название 3) реактиваторы ХЭ. К ним относятся дипироксим, токсогонин (обидоксим), изонитрозин, пралидоксим и др. Наибольшее практическое применение получил дипироксим. Он обладает выраженной периферической активностью, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому практикуется совместное введение дипироксима и центрального холиноблокатора апрофена. Дипироксим выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 1 мл. Разовая доза для внутримышечного введения в зависимости от степени тяжести отравления составляет от 1 до 4 мл, а при терминальных состояниях и внутриязычно. Показанием для повторных введений дипироксима служит нарастающая мышечная слабость (3-4 инъекции через 1 час).

4) Для устранения чрезвычайной импульсации с ХР используют холиноблокирующие препараты. Они называются антидотами физиологического типа.

В медицинской практике используют пять групп холиноблокаторов, обладающих различной избирательностью действия на ХР. В зависимости от характера клинической картины, преобладание в ней никотин- или мускариноподобного синдрома в лечении интоксикации используют никотин- или мускариночувствительные ХР. Например, атропин блокирует М-холинореактивные системы. Своё антидотное действие он проявляет в течении 20-30 минут. Поэтому при поражении ФОВ следует проводить непрерывную атропинизацию.

В зависимости от степени тяжести отравления больному через каждые 30 мин. вводят от 2 до 6 мл. 0,1% раствора атропина до тех пор, пока не наступят признаки лёгкой переатропинизации: умеренное расширение зрачков, сухость слизистых, ЧСС до 140 в минуту. При сочетанном введении с реактиваторами ХЭ суточная доза атропина достигает 40-60 мл. 0,1% раствора и более.

5) Табельными антидотами лечебного действия при поражениях ФОВ является афин, будаксим, атропин, дипироксим и др. Афин и будаксим используются в шприц-тюбиках по 1 мл. Они имеют сложную рецептуру, которая обеспечивает в сочетании с профилактическим антидотом ФОВ П-6 комплексную и продолжительную защиту организма. Афин и будаксим являются лечебными антидотами первой медицинской помощи. Введение антидота из шприц-тюбика с профилактической целью (то есть при отсутствии признаков поражения ФОВ) приведёт к снижению боеспособности, а у отдельных лиц могут возникнуть временные психические расстройства. Поэтому все военнослужащие должны хорошо знать начальные признаки поражения ФОВ, которые служат основанием для введения лечебного антидота. Если несмотря на введение афина или будаксима, признаки интоксикации продолжают нарастать и возникают судороги, то через 10-15 минут после первого введения осуществляют повторную инъекцию препарата.

Противосудорожное действие афина, будаксима, атропина потенцируется транквилизаторами и наркотиками. Для этого вводят в/м 1 мл. 3% раствора феназепама, 2,5-5 мл. 5% раствора барбамила. Указанные препараты необходимо применять и для лечения интоксикационного психоза при поражениях ФОВ.

Для увеличения терапевтической мощности антидотов ФОВ, предупреждения различных осложнений и последствий, интоксикационного психоза, важную роль играют средства неспецифической терапии.

При истощении адаптационных резервов, появлении гипотонии, которая не устраняется в/в трансфузией плазмозаменителей, осуществляют капельное введение норадреналина и гидрокортизона. Угрозу развития пневмонии ликвидируют введением антибиотиков и сульфаниламидов в обычных дозах.

Длительное апноэ преодолевается с помощью аппаратов искусственного дыхания. Следует помнить о наличии затруднения выдоха вследствие развития бронхоспазма. Поэтому предпочтение отдают аппаратам с активным выдохом. В отдельных случаях искусственную вентиляцию лёгких требуется проводить несколько суток до восстановления самостоятельного автоматизма дыхательного центра.

Необходимо позаботиться и о восстановлении содержания СО2 в крови путём кратковременной ингаляции вдыхаемого воздуха, карбогена или путём введения диакарба по 250 мг. внутрь.

Анальгетические средства (морфин, промедол, новокаин) и антидепрессанты (фторацизин) применяются в целях уменьшения перевозбуждения медиаторных систем в головном мозгу, возникающего вследствие избыточного накопления серотонина, адреналина, адренохрома, дофамина.

Введение малых доз наркотических средств, близких к метаболитам тканей (виадрил, сомбревин, оксибутират натрия), применение краниальной гипотермии способствуют повышению содержания АТФ в мозговой ткани. Большие дозы транквилизаторов активируют тормозную функцию ГАМК-ергической системы, нормализуют содержание циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) в ткани мозга.

Если такую терапию дополнить введением больших доз калия в сочетании с глюкозо-инсулиновой смесью (1 ЕД инсулина на 4-5 г. глюкозы), то развитие осложнений и последствий дистрофического характера при интоксикации ФОС будет почти исключено.

Положительную роль играют и антиоксиданты, включенные в общую схему лечения. Применение аскорбиновой кислоты, пиридоксина, токоферола, оксиметацила и других средств, уменьшающих потребность тканей в кислороде, предупреждает летальный синтез ФОС, содержащих серу.

Дата добавления: 2014-01-11