Тема: Анатомия и физиология женских половых органов

Лекция № 4

Палата интенсивной терапии (ПИТ) новорожденных.

Послеродовое отделение: палата совместного пребывания.

Совместное пребывание - отделение или палаты «мать и дитя».

- Не проводится антисептическая обработка груди.

- Осуществляется сухое ведение пуповинного остатка. После отпадения пуповинного остатка возможно накладывание повязки с гипертоническим - раствором (10 % раствор хлорида натрия).

- Допускается ведение швов на промежности без использования антисептика (только личная гигиена).

- Посещение родственников (режим определяет ЛПУ).

- Допускается свободный интерьер в палате: дополнительное оснащение предметами домашней обстановки (нетканевые жалюзи, пластиковые кресла, игрушки, часы, настенные светильники и др.).

- Допускается использование своей одежды для матери и ребёнка (режим смены и хранения белья определяет ЛПУ).

- Не требуется ношение маски и шапочки для медперсонала.

- При осмотре используются одноразовые перчатки.

- Допустим совместный сон мамы и ребёнка в одной кровати. По возможности кровать должна быть достаточно широкой и ровной.

- Информирование женщин о новых медицинских технологиях грудного вскармливания, перинатального ухода.

- Допуск к ребёнку родителей.

- Дополнительное оснащение предметами домашней обстановки (жалюзи на окнах, пластиковые кресла, часы, настенные светильники и др.).

- Особенности выхаживания маловесных детей (метод кенгуру).

- Ведение катетеризированных вен открытым способом (без наложения повязки).

- Ведение сухим способом (возможна обработка триадой красителей: - бриллиантовой зеленью, генцианвиолетом).

- Кормление новорожденных через зонд или из чашки сцеженным грудным молоком. Молоко сцеживают в стерильный стакан и вводят через зонд или выпаивают из чашки. Молочная смесь используется только по медицинским показаниям.

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите нормативные документы, предписывающие мероприятия по профилактике

внутрибольничной инфекции.

2. Перечислите методы стерилизации.

3. Как проводится дезинфекция судна, наконечников для клизм.

4. Новые технологии, применяемые в приёмном отделении акушерского стационара, при приёме рожениц.

Рекомендованная литература:

1. Сестринское дело в хирургии: практикум. Барыкина Н.В., Чернова О.В., «Феникс»2005 г.

2. Сестринское дело в хирургии. Учебное пособие /Под ред. Заривчацкого М. Ф., «Феникс». 2006 г.

3. Приказы № 345 и № 338.

План лекции:

1. Строение и функции наружных женских половых органов.

2. Строение и функции влагалища. Степени чистоты влагалища.

3. Анатомия, гистология и физиология матки, маточных труб, яичников.

4. Кровоснабжение, иннервация, лимфообращение женских половых органов.

5. Основные характеристики менструального цикла.

6. Регуляция менструального цикла. Гормоны.

7. Яичниковый цикл. Фазы.

8. Маточный цикл. Фазы

9. Понятие о фертильном периоде.

10. Строение таза. Женский таз в акушерском отношении:

- наружные размеры большого таза, их значение;

- размеры малого таза по плоскостям, их значение;

- ромб Михаэлиса;

- вычисление истинной коньюгаты по наружной и диагональной;

- угол наклонения таза;

- проводная линия таза;

- индекс Соловьёва;

11. Мышцы и фасции тазового дна, их значение.

12. Методы осмотра и обследования гениталий, таза.

Женская половая система состоит из внутренних половых органов (внутренние гениталии), расположенных в полости малого таза, и наружных половых органов (наружные гениталии), находящихся вне костного таза. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка, яичники, маточные трубы. Наружные половые органы включают лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор. Полость таза ограничивается костными структурами. Дном для внутренних половых и смежных с ними органов служит диафрагма таза, состоящая из мышц и фасций.

1. Наружные половые органы, имеющие собирательное название «вульва», или «пудендум», находятся ниже лобкового симфиза.

Лобок, пограничный участок брюшной стенки, представляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей. После полового созревания лобок покрывается волосами, а его подкожная основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки.

Большие половые губы - широкие, продольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. После достижения половой зрелости кожа наружной поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными железами. В нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – вестибулярные железы, размером с горошину. Секрет вестибулярных желёз увлажняет вход во влагалище и способствует разжижению семенной жидкости.

Соединение больших половых губ спереди называется передней спайкой, сзади – задней спайкой. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы - толстые складки кожи меньших размеров, находятся медиально от больших половых губ. Не покрыты волосами и не содержат подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди, где малые половые губы подходят к клитору, они делятся на две небольшие складки, которые сливаются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над клитором и образуют крайнюю плоть клитора; нижние складки соединяются на нижней стороне клитора и образуют уздечку клитора.

Функция больших и малых половых губ – предохраняют влагалище от внешних воздействий.

Клитор находится между передними концами малых половых губ под крайней плотью. Он является аналогом пещеристых тел мужского полового члена и способен к эрекции. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключённых в фиброзную оболочку.

Луковицы преддверия – венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ, подковообразно охватывающие преддверие влагалища. Рядом с преддверием влагалища вдоль глубокой стороны каждой малой половой губы расположена масса эректильной ткани овальной формы, называемая луковицей преддверия. Она представлена густым сплетением вен и соответствует губчатому телу полового члена у мужчин. Каждая луковица прикрепляется к нижней фасции мочеполовой диафрагмы и покрыта бульбокавернозной мышцей.

Преддверие влагалища расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Раскрытое влагалище (отверстие) обрамляют узлы фиброзной ткани изменяющихся размеров (гименальные бугорки). Спереди от влагалищного отверстия приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной щели. С каждой стороны наружного отверстия мочеиспускательного канала есть миниатюрные отверстия протоков желёз мочеиспускательного канала. Небольшое пространство в преддверии влагалища, находящееся сзади влагалищного отверстия, называется ямкой преддверия влагалища. Здесь на обеих сторонах открываются протоки больших желёз преддверия, или бартолиновых желез.

2. Влагалище простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища 10 см. Оно расположено главным образом в полости малого таза, где и заканчивается сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, т.к. просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Стенка состоит из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные складки, выстлана многослойным плоским эпителием, который претерпевает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Степени чистоты влагалища:

1-я ст. – лейкоциты единичные, плоский эпителий, много лактобацилл, флора скудная, состоит в основном из палочек, реакция кислая.

2-я ст. – лейкоцитов до 10 в поле зрения, лактобацилл много, флора смешанная (единичные кокки), умеренная, реакция кислая или слабо кислая.

3-я ст. – лейкоцитов от 10 до 30 в поле зрения, лактобацилл мало, флора смешанная, умеренная, реакция слабощелочная.

4-я ст. лейкоциты сплошь в поле зрения, влагалищных палочек нет, флора в основном кокковая, обильная, реакция щелочная.

Первая и вторая степень чистоты влагалища считаются нормой, третья степень – норма только в начале и в конце менструального цикла (период наименьшей эстрогенной стимуляции), в период менопаузы, до начала полового созревания, выявляется и при гипофункции яичников в детородном возрасте. Четвертая степень – свидетельствует о высокой загрязненности влагалища, требует лечения.

3. Матка вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи неё между мочевым пузырём спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму перевёрнутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный и надвлагалищный сегменты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причём тело образует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперёд) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.

Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища.

Тело матки, включая её дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина покрывая перешеек, суправагинальную (надвлагалищную) часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см.

Стенка матки состоит из наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрий), толстого слоя гладких мышц и соединительной ткани – мышечной оболочки (миометрий) и внутренней - слизистой оболочки (эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикальные волокна, средний слой - сеть спиралевидных, а внутренний слой - круговые волокна.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель: передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевёрнутого треугольника, основание которого находится сверху, вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием. Вес матки 50-100 г.

Маточные трубы. С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы. Занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре её отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединён с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (1 мм и менее). Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком; далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоям: наружный слой, состоит из брюшины (серозная оболочка), промежуточный гладкомышечный слой и слизистая оболочка, которая представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники. Женские гонады представлены яичниками овальной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины – брыжейки яичника. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины – связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани – белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития..

4. Кровоснабжение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и частично веточками бедренной артерии. Внутренняя половая артерия является одной из ветвей внутренней подвздошной артерии.

Наружная (поверхностная) половая артерия отходит от медиальной стороны бедренной артерии кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Глубокая половая артерия также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы.

Одноимённые вены сопровождают артерии, проходят через промежность, и являются ветвями внутренней подвздошной вены.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты: система общей и внутренней подвздошной артерии.

Кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией, которая отходит от внутренней подвздошной артерии.

Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, проходит вперёд и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии соединяется с сопровождающими её нервами, венами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает её несколькими ветвями. Затем разделяется на одну большую – восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Восходящая ветвь идёт вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к её телу, подойдя к маточной трубе поворачивает латерально и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идёт латерально к брыжейке маточной трубы. Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника, где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты.

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии, отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерии, участвуют ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии.

Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно и превышает протяжённость артерий в связи с наличием венозных сплетений: в области клитора, у краёв луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети извилистых лимфатических сосудов, сплетений и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов.

В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинно-мозговые нервы.

5. Менструальный цикл – одно из проявлений сложных биологических процессов в организме женщин. Характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых является менструация.

Менструация – это кровянистые выделения из половых путей женщины, периодически возникающие в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первая менструация (menarhe) наблюдается в возрасте 10-12 лет, в течение 1-1,5 года могут быть нерегулярными. Первый день менструации условно принимается за первый день менструального цикла. Продолжительность цикла составляет время между первыми днями двух последующих менструаций; с колебаниями от 21 до 35 дней (у 60% женщин составляет 28 дней). Величина кровопотери в менструальные дни 40-60 мл, в среднем 50 мл. Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней, в среднем - ±3дня.

6. Вся система регуляции менструального цикла построена по иерархическому типу (нижележащие структуры регулируются вышележащими, которые в свою очередь реагируют на изменения в нижележащих уровнях), и состоит из пяти звеньев одной цепи: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники - матка.

К первому уровню относятся так называемые органы – мишени, т.е. органы, которые являются конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся как органы женской репродуктивной системы (матка, маточные трубы, влагалище), так и другие органы (молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань).

Ко второму уровню относятся яичники. В начале менструального цикла в яичнике начинается процесс созревания фолликула, в котором находится яйцеклетка. Этот фолликул называется доминантным (превосходящий). Созревает один фолликул и достигает к моменту овуляции 20-30 мм в диаметре. В процессе созревания фолликула яичник выделяет в кровяное русло женские половые гормоны – эстрогены и прогестерон.

К третьему уровню относят гипофиз (точнее, его передняя доля - аденогипофиз) – железу внутренней системы, «начальника» всех других желёз внутреннеё секреции. Гипофиз располагается у основания головного мозга и продуцирует ряд важнейших гормонов, среди которых два непосредственно регулируют работу яичников: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Этидва гормона называются гонадотропинами, учитывая их действие на яичники (гонады). Роль ФСГ – стимуляция роста доминантного фолликула в яичнике, а также совместно с ЛГ – овуляция доминантного фолликула. Роль ЛГ заключается в стимуляции синтеза прогестерона в клетках жёлтого тела. Гипофиз выделяет ещё один важный гормон – пролактин (ПРЛ), который также способствует синтезу прогестерона жёлтым телом, но основная его биологическая роль – регулирующее действие на функцию молочных желёз.

Четвёртый уровень – гипоталамус, который вырабатывает нейросекрет (РГ ЛГ) рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (люлиберина), т.е. высвобождающего гонадотропины. Его секреция генетически запрограммирована и происходит в определённом пульсирующем режиме с частотой примерно один раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Рилизинг-гормон через специальную кровеносную систему поступает в аденогипофиз. По этой системе ток крови возможен в обе стороны, благодаря чему осуществляется обратная связь.

Пятый уровень – кора головного мозга играет верховенствующую роль. Она воспринимает импульсы из внешней среды и от рецепторов организма. (При росте 159-162 см и массе тела 44-47 кг). Между деятельностью гипоталамуса, гипофиза и яичников имеется своеобразная взаимосвязь, называемая «механизм обратной связи». Это основной закон функционирования эндокринной системы.

7. Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2. Овуляция.

3. Образование, развитие и регресс жёлтого тела.

При рождении девочки в яичнике находятся 2млн фолликулов, 99% которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Под процессом атрезии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадии его развития. Ко времени менархе в яичнике содержится 200-400 тыс. фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300-400.

Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула: примордиальный, преантральный, антральный, преовуляторный фолликул. В процессе роста фолликул выделяет половые гормоны – эстрогены.

Овуляция – разрыв преовуляторного доминантного фолликула и выход из него яйцеклетки. На месте разорвавшегося фолликула образуется новая очень важная железа внутренней секреции – жёлтое тело, образующее гормон прогестерон. Функционирует жёлтое тело в течение 14 дней независимо от продолжительности менструального цикла.

Таким образом в яичнике синтезируются основные женские половые стероидные гормоны – эстрадиол (фолликулин) и прогестерон, а также андрогены.

В I фазу менструального цикла, который длится от первого дня менструации до момента овуляции, организм находится под влиянием эстрогенов, а во II (от овуляции до начала менструации) к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками желтого тела. Первая фаза менструального цикла называется фолликулиновой, или фолликулярной, вторая фаза цикла – лютеиновой.

Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов, развитию вторичных половых признаков в период полового созревания. Андрогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструального цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Половые гормоны играют важную роль в процессе развития беременности и родов.

8. Слизистая оболочка матки (эндометрий) состоит из следующих слоёв:

1. Базальный слой, который не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется функциональный слой эндометрия

2. Поверхностный слой, состоящий из компактных эпителиальных клеток, которые выстилают полость матки.

3. Промежуточный, или спонгиозный, слой.

Последние два слоя составляют функциональный слой, подвергающийся основным циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгающийся в период менструации.

Выделяют следующие фазы изменения эндометрия в течение цикла:

1. Фаза десквамации - это собственно менструация. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желёз и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации совпадает с началом гибели жёлтого тела.

2. Фаза регенерации (восстановление) слизистой оболочки начинается ещё в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации. Происходит за счёт разрастания эпителия остатков желёз, располагающихся в базальном слое, и путём пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы).

3. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до 14-го дня цикла. Под влиянием эстрогенного гормона происходит пролиферация (разрастание) стромы и рост желёз слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

4. Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом жёлтого тела в яичнике и продолжается до конца цикла.

Под влиянием гормона жёлтого тела в слизистой оболочке матки происходят важные качественные преобразования. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется; в стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, калий и другие вещества.

В результате указанных изменений в слизистой создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдёт оплодотворение. Если беременность не наступает, жёлтое тело погибает, функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается, появляется менструация. После этого возникает новая волна циклических изменений во всём организме, яичнике, матке. Вновь повторяется созревание фолликула, овуляция и развитие жёлтого тела в яичнике и соответствующие превращения в слизистой оболочке матки.

9. В менструальном цикле, имея в виду возможность оплодотворения, можно выделить три фазы:

-абсолютной стерильности;

-относительной стерильности;

-фертильности.

1. Относительная стерильность длится с последнего дня менструации до овуляции

2. Фертильная фаза начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Эти 48 часов включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 часа); ещё 24 часа отводят на неточность клинического определения времени овуляции. Надо учитывать и жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины, которая достигает семи суток. Поэтому из практических соображений считают, что фертильная фаза продолжается 8 дней.

3.Абсолютная стерильность начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструального цикла.

10. Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей.

Таз состоит из четырёх костей: двух тазовых, крестца и копчика. Тазовая кость до 16-18 лет состоит из трёх костей, соединённых хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящей кости срастаются между собой, образуя безымянную (тазовую) кость.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Таз женщины образует родовой канал по которому продвигается рождающийся плод.

Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объёме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; крестцовый мыс у женщин выступает вперёд меньше, чем у мужчин; симфиз женского таза короче и шире. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса. Полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, т.к. расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°), а копчик выдаётся кпереди меньше, чем в мужском тазу. Таким образом женский таз более объёмист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важное значение для процесса родов.

Различают два отдела таза: верхний - большой и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей. С боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз.

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка в три раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово – остистые и крестцово - бугристые). Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза:

1. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера:

1) прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой и равен 11 см.

2) поперечный размер – расстояние между наиболее отдалёнными пунктами безымянных линий. Он равен 13-13,5 см.

3) правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части различают два размера:

1) прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

2) поперечный размер – между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

1) прямой размер идёт от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза

(вершина лонной дуги); он равен 11-11,5 см.

2) поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика.

1) прямой размер выхода таза идёт от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5 – 2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

2) поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Все плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, который в норме равен 55-60°. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называется наклонением таза.

Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов.

Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет его измерение.

Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме таза. Измерение таза производится специальным инструментом – тазомером. Он имеет форму циркуля, снабжённого шкалой, на которую нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Акушерка становится справа лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки т.о., чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена к верху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры:

- Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

-Distantia cristarum -расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей, равняется 28-29 см.

- Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 30-31 см.

Наружная конъюгата: Conjugata externa - Расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и надкрестцовой ямкой, которая совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса. В норме наружная конъюгата равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение, по её величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9см (толщина костей и мягких тканей).

Диагональная конъюгата (Conjugata diagonalis) – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца; определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производится с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V – сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. При нормальном тазе диагональная конъюгата в среднем равна 12,5-13 см. для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1.5-2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

11. Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской, или передней, промежностью. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Тазовое дно состоит из трёх слоёв мышц, покрытых фасциями.

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмёрку, подвешенную к костям таза.

1) Луковично-пещеристая обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2) Седалищно-пещеристая мышца начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3) Поверхностная поперечная мышца промежности начинается от сухожильного центра, идёт вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4) Наружный жом заднего прохода – мышца, окружающая конец прямой кишки. Мышцы наружного жома заднего прохода начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой – мочеполовая диафрагма – занимает переднюю половину выхода таза. Представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

III. Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза. Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход. Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище.

Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие функции:

1.Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Повреждение мышц тазового дна ведёт к опущению и выпадению половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.

2. Тазовое дно представляет опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Участвуют в регуляции внутрибрюшного давления, совместно с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

12. Осмотр наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Наружные половые органы женщины обмываем дезинфицирующим раствором (0,2% водного раствора хлоргексидина) и осушиваем стерильной салфеткой. Обращают внимание на характер роста волос (по женскому или по мужскому типу), правильность развития наружных половых органов. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желёз преддверия и промежность.

Исследование с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище приступают к исследованию при помощи зеркал. Можно использовать створчатые (Куско) или ложкообразные (Симпса) зеркала. Зеркало Куско не требует помощника и используется чаще. При применении ложкообразных зеркал необходим помощник для их удержания. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы. Зеркало Куско в сомкнутом виде вводим параллельно половой щели, а введя до половины поворачиваем в поперечное положение к половой щели; и раскрываем не доходя до шейки матки, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Хороший доступ для осмотра шейки матки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал Симпса. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят плоский подъёмник, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищно-брюшностеночное исследование беременной. Большим и указательными пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка надавливают на промежность, затем вводят указательный палец правой руки. При исследовании определяют состояние входа, стенок и сводов влагалища, наличие пороков развития, уплотнений, кистозных образований; находят шейку матки (в норме наружный зев шейки матки обращён к заднему своду влагалища), определяют её форму, величину, наличие деформаций, консистенцию, подвижность, болезненность при смещении, форму наружного зева матки, открытие (в норме он закрыт); определяют глубину влагалищных сводов, смещаемость слизистой оболочки, наличие в них инфильтратов. Левую руку располагают над лобком так, чтобы четыре пальца направлялись навстречу пальцам правой руки. Находят тело матки: располагают пальцы внутренней руки в сводах влагалища так, чтобы шейка матки находилась между двумя пальцами в сагиттальной плоскости. Наружная рука вдавливает брюшную стенку в сторону малого таза, нащупывают образование, являющееся продолжением шейки матки – это тело матки. Затем пальцы правой руки смещают в передний свод и определяют её положение по отношению к шейке матки стенкам таза, величину, форму, поверхность, консистенцию, подвижность, болезненность при пальпации и смещении. В норме матка расположена по средней линии в малом тазу, угол между шейкой и маткой открыт кпереди, матка наклонена вперёд, она имеет форму груши, безболезненна, подвижна, поверхность её ровная. Далее пальцы правой руки переводят в заднебоковой свод, а левой - в соответствующую подвздошную область. Руки встречаются у крестцово-подвздошного сочленения, затем их смещают кпереди. Такие движения повторяют 3-4 раза, прощупывая область от угла матки до боковых стенок таза, где расположены придатки матки. В норме трубы не определяются, а яичники прощупываются у худых. Определяют топографию, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Изменения в области заднего свода влагалища отмечаются при патологии придатков, особенно при наличии жидкости в малом тазу.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какими артериями кровоснабжаются яичники?

2. Как измеряется истинная конъюгата по диагональной конъюгате?

3. Для каких целей измеряется индекс Соловьёва?

4. Назовите три поперечных размера большого таза, которые измеряются при взятии беременной на диспансерный учёт

5. Как измеряется наружная конъюгата?

Рекомендуемая литература:

1.Учебник «Акушерство» Айламазян Э.К. Санкт-Петербург, 2007 г.

2.«Планирование семьи» Горелова Л.В. Ростов-на-Дону. «Феникс», 2004 г.

3.Учебник «Акушерство». Под ред. Савельевой Г.М. Москва, 2000 г.

Дата добавления: 2014-01-11