Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять! 4 страница

Течение сахарного диабета во второй половине беременности., течение сахарного диабета лабильное, происходит резкое ухудшение общего состояния, появляются диабетические жалобы:

+ полидипсия

+ полифагия

+ полиурия

+ кожный зуд

особенно характерно появление зуда в области половых органов, это связано с тем, что происходит синтез большого количества контринсулярных гормонов на 24 неделе беременности, дозу инсулина необходимо увеличить

Течение сахарного диабета в третьем триместре беременности., течение сахарного диабета – происходит улучшение общего состояния, это связано с тем, что происходит улучшение толерантности к углеводам за счет синтеза плодового инсулина

у плода развивается гиперинсулинизм – гиперплазия островков Лангерганса

дозу инсулина необходимо снизить

Течение сахарного диабета в родах.

Роды – это стресс, при котором происходит увеличение энергетических затрат, усиленная мышечная работа, развивается быстрое утомление.

Быстро возникает состояние гипергликемии или гипогликемии.

При затянувшихся родах у беременной развивается кетоацидоз.

Поэтому в родах необходим динамический контроль уровня сахара в крови – через каждые 2 часа.

Обязательно присутствие во время родов эндокринолога.

Течение сахарного диабета в послеродовом периоде.

На первой неделе после родов происходит снижение уровня глюкозы в крови, но затем быстро происходит повышение ее уровня, развивается гипергликемия.

Это обусловлено тем, что в организме матери нет плодового инсулина, поэтому дозу инсулина необходимо повысить, и родильницу необходимо перевести в эндокринологическое отделение.

Осложнения беременности, протекающей на фоне сахарного диабета.

Осложнения, возникающие в первой половине беременности:

+ Ранние гестозы, так как происходит обезвоживание женщины, то возможно развитие гипергликемической комы

+ Самопроизвольное прерывание беременности в связи с развитием ангиопатии

+ Аномалии развития плода, поэтому необходимо производить скрининговое УЗИ при сроке 22 недели.

Осложнения, возникающие во второй половине беременности:

+ Поздние гестозы - это сочетанные гестозы, развиваются в 50-80% случаев

характерно раннее начало – после 18 недель беременности,

+ резко повышается уровень перинатальной смертности

+ Многоводие развивается в 30-50% случаев

- его развитие обусловлено:

а) полиурией плода (так как глюкоза обладает мочегонным действием)

б) реакцией амниона на повышенное содержание сахара в околоплодных водах (нарушение транспорта воды и повышение ее

синтеза)

*** Гестационный пиелонефрит развивается в 5% случаев

= увеличенная в размерах матка сдавливает мочевой пузырь, поэтому необходимо рекомендовать беременным периодически принимать коленно-локтевое положение, кроме того, повышается содержание прогестерона, который снижает тонус мочеточников, все это способствует застою мочи, и при присоединении бактериальной инфекции развивается воспалительный процесс в почечных лоханках и чашечках

*** Кандидозный кольпит

= Поздний выкидыш

= Недонашивание беременности и преждевременные роды.

Осложнения, возникающие в третьем триместре беременности:

+ Поздние гестозы

+ Многоводие

+ Недонашивание беременности

+ Диабетическая фетопатия.

Осложнения, возникающие в родах:

Причины:

+ Поздние гестозы

+ Многоводие - осложнения развиваются максимально часто

+ Крупный плод.

Осложнения, возникающие в первом периоде родов:

+ преждевременное излитие околоплодных вод

+ выпадение петель пуповины, мелких частей плода

+ присоединение инфекции

+ развитие хорионамнионита

+ слабость родовой деятельности - так как матка перерастянута

+ гормональные нарушения

+ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - обусловлена быстрым излитием вод, хрупкостью сосудов

+ гипоксия плода

Осложнения, возникающие во втором периоде родов:

Клиничеки узкий таз

- несоответствие головки плода размерам таза, так

как:

а) имеется поперечносуженный таз

б) крупный плод

Слабость потуг

Травмы родовых путей

Длительное стояние головки плода в одной плоскости

Острая гипоксия плода

Затруднение рождения плечевого пояса плода

Высокий уровень травматизма плода:

черепно-мозговые травмы

периферические параличи

переломы конечностей

Характерно увеличение частоты оперативных вмешательств:

кесарево сечение выполняется более чем в 50% случаев.

Осложнения в третьем периоде родов:

кровотечение.

Осложнения, развивающиеся в послеродовом периоде:

Гипотонические кровотечения

Выраженная гипогалактия или агалактия (отсутствие грудного молока)

Гнойно-воспалительные осложнения:

эндометрит

послеродовые язвы

нагноение послеоперационной раны и др.

обусловлены нарушениями микроциркуляции

нарушением обмена веществ

Особенности детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом.

Диабетическая фетопатия – это комплекс изменений, возникающих в организме плода под влиянием сахарного диабета, имеющегося у матери.

При диабетической фетопатии наблюдается триада изменений (ДОН):

диспропорция

отечность

незрелость плода

Характерно:

Высокая перинатальная смертность

Высокая частота пороков развития (в 2 раза чаще, чем при беременности, протекающей без сахарного диабета

Отклонения от нормального течения перинатального периода

Большой вес и большие размеры плода – макросомия

Если имел место синдром задержки развития плода, то может быть микросомия.

Характерный внешний вид.

Пороки развития плода, возникающие при сахарном диабете:

пороки сердца

недоразвитие каудального отдела позвоночника

spina bifidum – наличие спинномозговой грыжи (спинной мозг открыт сзади)

пороки развития ЦНС

Внешний вид плода.

напоминает синдром Иценко-Кушинга.

чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки

крупное, лунообразное лицо

цианотичность

большое количество петехий на коже лица и слизистых оболочках

выраженный гипертрихоз

длинные волосы

диспропорция между размерами головы и туловища

(окружность плечевого пояса значительно больше

диаметра головки)

большая масса плода

Характерна незрелость всех систем.

В период новорожденности:

запоздалые, неполноценные механизмы адаптации

часто – асфиксии

нарушения гемодинамики

нарушение циркуляции ликвора

может развиваться отек головного мозга

гиподинамия

часто имеется склонность к гипогликемии

это связано с наличием гиперинсулинизма у плода

В первые часы после родов уровень глюкозы в крови составляет 1,2-2,6 ммоль/л, а затем повышается.

Поэтому необходимо сразу после родов определять уровень сахара в крови и производить коррекцию углеводного обмена.

Врачебная тактика ведения беременности при сахарном диабете.

Необходимо добиваться компенсации сахарного диабета за один год до возникновения беременности

и на всем протяжении беременности

Раннее выявление явно и скрыто протекающих форм сахарного диабета

выделение групп риска по развитию гестационного сахарного диабета:

отягощенный семейный анамнез

гестационный диабет в анамнезе

глюкозурия или клинические симптомы сахарного диабета во время беременности

если уровень глюкозы в крови натощак более

6-8 ммоль/л или уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды более 7,8 ммоль/л, то необходимо следить за гликемичесим профилем в течение суток:

определение уровня глюкозы в крови через каждые 3-4 часа – 5 раз в течение суток

определение уровня сахара в 5 порциях мочи

индекс массы тела (масса тела / рост в квадрате)

более 27 (ожирение)

наличие в анамнезе крупного плода

(масса новорожденного более 4 кг)

наличие в анамнезе необъяснимой внутриутробной гибели плода

многоводие

пороки развития у детей

пороки развития у плода

Профилактика и лечение осложнений беременности.

Рациональный выбор времени и способа родоразрешения

Тщательное выхаживание и лечение новорожденного

Организация эндокринологического наблюдения за детьми, рожденными от больных сахарным диабетом матерей.

Тактика ведения беременности при сахарном диабете.

Беременная должна быть госпитализирована не менее трех раз (в критические периоды).

Первая госпитализация.

Производится госпитализация в эндокринологическое отделение при первой явке в женскую консультацию – при сроке беременности до12 недель.

Цель госпитализации:

тщательное обследование беременной

установка развернутого диагноза

с указанием типа, тяжести и наличия осложнений сахарного диабет

решение вопроса о возможности сохранения беременности

определение оптимальной дозировки инсулина

проведение курса профилактического лечения

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений

наличие сахарного диабета у обоих родителей

сочетание сахарного диабета с резус-несовместимостью

сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом

так как быстро происходит обострение процесса

наличие лабильного или инсулин-резистентного сахарного диабета, не поддающегося компенсации, склонность к кетоацидозу.

Профилактическое лечение сахарного диабета. ь

Витаминотерапия

витамины С, Е

аскорутин

витамины группы В

липотропная терапия

- метионин

оксигенотерапия.

Вторая госпитализация.

Производится на 24-28 неделе беременности сначала в эндокринологическое отделение, а затем – в отделение патологии беременных.

В эндокринологическом отделении производится определение оптимальной дозировки инсулина.

В отделении патологии беременных производится:

диагностика, профилактика и лечение поздних гестозов

определение состояния плода

диагностика пороков развития плода

Третья госпитализация.

Производится на 32-36 неделе беременности с целью:

лечение позднего гестоза

компенсация сахарного диабета

решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Амбулаторное наблюдение.

Первая половина беременности:

2 раза в месяц

Вторая половина беременности:

еженедельное наблюдение у акушера-гинеколога и эндокринолога.

Выбор срока и метода родоразрешения.

По критериям ВОЗ необходимо родоразрешение производить на сроке 38 недель беременности (то есть при доношенной беременности).

Но сахарный диабет при этом должен протекать без осложнений или без тяжелых осложнений.

Показания к досрочному родоразрешению (родоразрешение при сроке 36-37 недель беременности):

отягощенный акушерский анамнез

много осложнений беременности

выраженная гипоксия плода

диабетическая фетопатия

если нет условий для ежедневного мониторинга состояния плода (кардиотонография, УЗИ)

Методы родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути

Кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Принципы консервативного ведения родов:

адекватное обезболивание

длительность родов не должна превышать 8-10 часов

проведение постоянного мониторинга состояния плода и родовой деятельности

профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

контроль за уровнем сахара в крови и его коррекция

профилактика кровотечения

профилактика развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде

лечение сахарного диабета после родов.

Показания к кесареву сечению при сахарном диабете:

акушерские показания

наличие сосудистых осложнений сахарного диабета, прогрессирующих во время беременности

лабильное течение сахарного диабета со склонностью к развитию кетоацидоза (даже если кетоацидоз развивался только один раз за всю беременность)

тяжелая форма позднего гестоза

тазовое предлежание плода

гигантский плод

прогрессирующая гипоксия плода.

ЛЕКЦИЯ №13

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Осложнения беременности, протекающей на фоне заболеваний щитовидной железы:

ранние аборты

тяжелые формы раннего гестоза

высокая частота пороков развития плода

так как гормоны щитовидной железы необходимы для процессов нормальной дифференцировки всех тканей организма.

присоединение инфекции, гибель плода от сепсиса

быстрое отхождение околоплодных вод

кровотечения в послеродовом периоде

Врачебная тактика.

Беременность может быть сохранена при невыраженном тиреотоксикозе – зоб 1 степени.

Беременность противопоказана при при выраженном тиреотоксикозе – зоб 3 степени.

При гипотиреозе (микседеме) происходит нарушение овариоменструального цикла (ановуляция, аменорея), часто развивается бесплодие.

Но если беременность наступила, то допускается ее сохранение при условии приема беременной препаратов щитовидной железы – тироксина, тиронина.

ЛЕКЦИЯ №14

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА.

Среди всех экстрагенитальных заболеваний на первом месте по показателю материнской смертности стоят заболевания сердечно-сосудистой системы - 80-85%.

Данная патология стоит но втором месте по показателю перинатальной смертности.

Физиологические изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе во время беременности.

Во время беременности возникают выраженные физиологические (обратимые) изменения, связанные с действием гемодинамических факторов.

Большая часть гемодинамических изменений носит нагрузочный характер, а незначительная часть – адаптационный.

Нагрузочные гемодинамические факторы гуморального характера.

Увеличение объема циркулирующей крови на 30-35% от исходного:

происходит, начиная с 10 и по 32 неделю беременности

развивается за счет плазменного объема

параллельно происходит прирост количества форменных элементов, но этот процесс менее выражен, и прирост составляет 6-10% от исходного количества форменных элементов

развиваются гидремия, гиперволемия, относительная анемия

Увеличение объема внеклеточной жидкости на 5-6 литров

происходит за счет увеличения объема циркулирующей крови

и за счет повышения гидростатического давления в капиллярах

Увеличение числа сердечных сокращений на 15-20 сокращений в минуту

особенно в третьем триместре

это физиологическая тахикардия

пульс составляет 85-90 в минуту

Увеличение ударного объема, минутного объема на 35-50% и усиление работы левого желудочка

происходит с 10 по 32 неделю беременности

Увеличение нагрузки на сердце приводит к увеличению его массы

на 8-10% от исходной в основном за счет увеличения левого желудочка

у части беременных происходит гипертрофия и дилатация полостей сердца

Увеличение емкости сосудистой системы

за счет маточно-плацентарного круга кровообращения

Значительное увеличение систолического и пульсового давления

Снижение диастолического давления на верхних конечностях

Развитие синдрома сдавления нижней полой вены

происходит ее сдавление увеличенной в размерах маткой

10) Появление физиологической аритмии

так как нарушается возбудимость и проводимость миокарда.

Нагрузочные гемодинамические факторы механического характера.

Высокое стояние диафрагмы

Изменение формы грудной клетки, и ограничение экскурсии легких

Поперечное положение оси сердца

Транспозиция магистральных сосудов

Увеличение массы тела.

Адаптационные механизмы.

они формируются параллельно развитию нагрузочных гемодинамических факторов, поэтому в норме не происходит декомпенсации.

Уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления:

происходит за счет сосудорасширяющего действия эстрогенов, прогестерона и простациклинов

Усиление оттока крови в сосуды нижних конечностей

благодаря этому происходит депонирование крови и разгрузка общего кровотока

Снижение вязкости крови

происходит за счет физиологической гидремии

в результате улучшается микроциркуляция

Превращение плаценты в третьем триместре в орган-депо крови

(а до этого плацента являлась шунтирующим механизмом)

в плаценте может депонироваться до 800-1000 мл крови.

Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

У таких беременных недостаточно адаптационных механизмов для компенсации действия нагрузочных изменений.

Беременность при этом рассматривается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган, а зачастую – еще и как фактор риска для жизни матери.

Влияние беременности на течение основного заболевания.

Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:

Обострение ревматического процесса

Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения

Повышение уровня летальности в этой группе беременных до 150-200 случаев на 100 тысяч живорожденных.

Влияние основного заболевания на течение беременности.

В большинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.

Осложнения, возникающие во время беременности:

недонашивание беременности

невынашивание беременности

ранние и поздние гестозы

высокий риск по развитию акушерских кровотечений

высокий процент оперативного родоразрешения

высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний

неблагоприятное влияние на плод:

- у каждого второго плода имеется:

хроническая плацентарная недостаточность

синдром задержки развития плода

хроническая гипоксия плода

Развитие системного или органного диатеза у плода:

это формирование врожденных пороков той системы плода, заболевания которой есть у матери

в данном случае – это формирование врожденных пороков сердца

высокий показатель перинатальной смертности

120-290 промиле.

Факторы, определяющие исход беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Характер порока.

А) Относительно благоприятные:

пролапс митрального клапана

открытый Боталов проток

дефект межпредсердной перегородки

умеренно выраженная недостаточность митрального клапана

Б) Явно неблагоприятные:

все сочетанные и комбинированные пороки

стенозы

аортальные пороки

дефект межжелудочковой перегородки

Степень стеноза или дефекта

чем менее они выражены, тем лучше прогноз

Функциональное состояние миокарда

Наличие и степень нарушения кровообращения

Активность ревматического процесса

Возраст беременной

в возрасте старше 30 лет недостаточность кровообращения развивается в 2 раза чаще

Наличие сопутствующих заболеваний

Присоединяющиеся осложнения беременности

Срок беременности

с увеличением срока беременности происходит увеличение риска развития осложнений

10. Срок и способ родоразрешения

11. Качество диспансерного наблюдения.

Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.

Характерно наличие волнообразного характера течения.

Критические периоды.

1 ПЕРИОД:

при сроке 6-12 недель беременности

происходит обострение ревматического процесса в связи со снижением клеточного и гуморального иммунитета

а также в связи со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников в первом триместре беременности

необходима госпитализация в специализированное отделение (кардиологическое, ревматологическое)

Цель госпитализации:

обследование и уточнение клинического диагноза

решение вопроса о возможности вынашивания беременности

проведение первого курса терапии.

Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:

у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы

недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования

имеется иная трактовка многоклапанных пороков

если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.

Структура пороков сердца у беременных.

Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.

При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.

I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.

Из них 85-89% составляют ревматические пороки.

На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.

Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.

Митральный стеноз – в 20% случаев.

Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев.

На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).

Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.

II/ Врожденные пороки сердца

составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных

Наиболее часто встречаются:

открытый артериальный проток

дефект межжелудочковой перегородки

дефект межпредсердной перегородки

стеноз легочной артерии

подклапанный стеноз аорты

транспозиция магистральных сосудов

III/ Беременные, перенесшие операции на сердце

составляют 1-1,5% это:

митральная или митрально-аортальная комиссуротомия

искусственные клапаны сердца.

Решение вопроса о возможности сохранения беременности.

Имеется три критерия:

активность ревматического процесса

наличие признаков нарушения кровообращения

форма порока

Противопоказания к вынашиванию беременности:

Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности

Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет

Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)

так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

комбинированные и сочетанные пороки

пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца

аортальные пороки

выраженная недостаточность митрального клапана

пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:

трикуспидальный

митрально-трикуспидальный

митральный стеноз

пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом

пороки с легочной гипертензией 2-3 степени

пороки с тахиаритмией

частые приступы пароксизмальной тахикардии

мерцательная аритмия

дефект межжелудочковой перегородки

стеноз легочных артерий

стеноз аорты

10. коарктация аорты

11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты

12. цианотические формы врожденных пороков

сердца:

тетрада или пентада Фалло

13. неадекватная митральная комиссуротомия

площадь митрального отверстия менее 3 см кв.

14. посттравматическая недостаточность митрального клапана

Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.

Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.

Выделяют 4 группы.

1 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

недостаточность кровобращения – Н0 (нет)

без признаков ревматической активности

2 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1

минимальная ревматическая активность

3 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

преобладание признаков правожелудочковой недостаточности

недостаточность кровобращения – Н2

умеренно выраженная ревматическая активность

беременные с недавно возникшей легочной гипертензией

с недавно возникшей мерцательной аритмией

4 СТЕПЕНЬ:

беременность при пороке сердца

преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность

недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3

максимальная ревматическая активность

кардиомегалия

атриомегалия

выраженная легочная гипертензия 2-3 степени

длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией

Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.

Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.

Проведение первого курса терапии.

Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:

длительность – 10-14 дней

препараты, улучшающие метаболизм в миокарде

полусинтетические пенициллины

У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:

сердечные гликозиды

глюкокортикоиды.

Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.

При этом необходимо:

наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками

оформить юридически отказ от прерывания беременности

максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.

2 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

При сроке 26-32 недели беременности

происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.

Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.

Цель госпитализации:

уточнение клинического диагноза

повторный курс терапии

у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения - необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.

При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.

3 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

от 35 недели беременности и до родоразрешения

происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.

Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.

Цель госпитализации:

уточнение клинического диагноза

проведение третьего курса терапии

оценка состояния плода

коррекция акушерских осложнений

решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Определение срока родоразрешения.

С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.

Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:

после курса терапии

на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей

Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:

активный ревматический процесс

наличие признаков нарушения кровообращения

хроническая плацентарная недостаточность

синдром задержки развития плода

хроническая гипоксия плода

поздние гестозы.

Выбор метода родоразрешения.

Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:

терапевтического диагноза

состояния плода

наличия акушерских осложнений.

Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3

ревмокардит 3 степени активности

коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии

аневризма аорты

полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии

подострый септический эндокардит

искусственный водитель ритма

Дата добавления: 2014-01-11