Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять! 5 страница

пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:

узкий таз

крупный плод

неправильное положение плода и др.

При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:

быстрое родоразрешение

при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)

А при кесаревом сечении кровь поступает в правые отделы сердца, затем в малый круг и лишь затем – в левые отделы сердца.

Таким образом, при кесаревом сечении снижается риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

Кесарево сечение в экстренном порядке выполняется при наличии пороков сердца и присоединении осложнений родов.

4 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

это первый и второй периоды родов

роды - это стресс, при котором возникает значительное напряжение всех систем организма, и происходит развитие или прогрессирование нарушений кровообращения.

Поэтому необходимо тщательно соблюдать принципы ведения родов при пороках сердца.

Профилактика аномалий родовой деятельности:

введение гормонально-энергитического комплекса

Максимально нарастающее обезболивание

в латентную фазу необходимо введение наркотических анальгетиков (промедол, фентоламин) или масочный наркоз (закись азота), а также – ГОМК, дроперидол и др.

в активную фазу – проведение эпидуральной анестезии

Амниотомия

бережное родоускорение

Спазмолитики

Профилактика острой гипоксии плода:

препараты гормонально-энергитического комплекса

оксигенотерапия

антигипоксанты

Тщательный контроль за гемодинамикой

Роды в присутствии анестезиолога-реаниматолога и терапевта

Программированные роды

это проведение родов в дневное время суток

в 6 часов утра выполняется очистительная клизма

вводится гормонально-энергитический комплекс

производится амниотомия

подключается система для внутривенного введения утеротоников.

Это так называемые индуцированные роды.

Во втором периоде родов выключение потуг производится при:

активный ревматический процесс

нарушения кровообращения

сочетанные и комбинированные пороки

стенозы.

Обязательно присутствие терапевта, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.

5 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

это третий период родов и ранний послеродовый период

необходима тщательная профилактика кровотечения, для этого в конце второго периода родов при прорезывании головки плода производят введение утеротоников

повышенная склонность к развитию акушерских осложнений связана с:

наличием хронических циркуляторных нарушений

тотальным поражением сосудистой стенки

нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

недостаточная сократительная способность матки обусловлена наличием хронической плацентарной недостаточности.

На данном периоде события могут развиваться в двух направлениях:

1 – развитие коллаптоидных состояний

часто происходит при пороках сердца с поражением правых отделов сердца.

Это обусловлено недостаточной насосной функцией правых отделов сердца и депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления после рождения плода и последа.

2 вариант – по типу острой левожелудочковой недостаточности:

происходит развитие отека легких

Это обусловлено действием гемодинамической волны, когда дополнительный объем крови устремляется в правые отделы сердца, затем в малый круг кровообращения, при этом возникает его перегрузка, так как имеется патология левых отделов сердца.

6 КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:

это послеродовый период – длится до 42 дней после родов

происходит обострение ревматического процесса в связи с устранением иммунодепрессивного действия плаценты

развивается или прогрессирует недостаточность кровообращения

в связи с этим необходимо проведение четвертого курса профилактического лечения.

ЛЕКЦИЯ №15

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Частота втречаемости аномалий родовой деятельности составляет от 0,5 до 12%.

Аномалии родовой деятельности имеют тяжелые последствия, потому что они сопровождаются:

несвоевременным излитием околоплодных вод

большим риском развития инфекции в родах

высок риск развития послеродовых септических состояний

часто развиваются акушерские кровотечения

в результате преждевремнной отслойки плаценты

гипотонические

атонические

высокий процент травматизации матери и плода

часто развивается внутриутробная гипоксия плода

отмечается высокий уровень перинатальной заболеваемости и сметртности

Кроме того, нет достаточно эффективного и надежного метода профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности – это наиболее частое показание к выполнению экстренной операции кесарева сечения.

Нормальные физиологические роды характеризуются:

нарастающими по силе, частоте и эффективности регулярными схватками и потугами

правильно протекающим процессом сглаживания и открытия шейки матки

правильно протекающим процессом продвижения плода по родовым путям.

При нарушении закономерного, сочетанного механизма развиваются аномалии родовой деятельности.

Аномалии родовой деятельности:

повышение или снижение базального тонуса матки

ослабление или чрезмерное усиление, нарушение волнообразности и ритма схваток

нарушение скоординированности, равномерности и симметричности сокращений маточной мускулатуры.

Классификация аномалий родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности:

Первичная

Вторичная:

развившаяся в первом периоде родов

развившаяся во втором периоде родов

(слабость потуг)

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность:

Первичная:

патологический преламинарный период

Вторичная:

возникшая в родах:

3 степени:

1 степень – циркулярная дестоция

2 степень – сегментарная дестоция

3 степень – тотальная дестоция (тетанус матки).

Все аномалии родовой деятельности – это результат нейро-эндокринной регуляции родов на любом уровне:

кора больших полушарий

гипоталамо-гипофизарная система

ретикулярная формация

лимбическая система

спинной мозг

вегетативная нервная система

нервно-мышечный аппарат матки

фетоплацентарный комплекс

плод.

Аномалии родовой деятельности – это результат:

неправильной (патологической) импульсации

неспособности матки правильно воспринимать нормальные импульсы и отвечать на них адекватными сокращениями.

Причины аномалий родовой деятельности.

На уровне коры больших полушарий:

Органические:

опухоли

наследственная патология

нейроинфекция

травмы

сосудистые заболевания головного мозга

функциональные:

неврастения

острый и хронический стресс

страх

На уровне гипоталамо-гипофизарной системы:

Опухоли:

базофильные

эозинофильные

Нейроэгдокринный гипоталамический синдром:

юношеский

синдром Шихана

синдром Симондса

синдром галактореи-аменореи

На уровне спинного мозга:

органические заболевания позвоночника и спинного мозга:

кифосколиоз

лордоз

туберкулез

миелит

спинная сухотка

последствия полиомиелита

опухоли

травмы

спастические и вялые параличи

На уровне плаценты

плацентарная недостаточность:

Первичная:

развивается в период формирования плаценты

часто – это патология ветвистого хориона

или патологическое расположение плаценты

Вторичная:

Развивается при:

острых и хронических инфекционных заболеваниях

генитальной инфекции

осложненной беременности:

а) анемии

б) поздние гестозы

тяжелых общесоматических заболеваниях:

а) патология сердечно-сосудистой системы

б) заболевания печени

в) патология почек

артериальной гипотонии

эндокринных заболеваниях:

а) сахарный диабет

б) патология щитовидной железы

при авитаминозе

при нарушении обмена веществ:

а) ожирение

б) дефицит массы тела

V. На уровне матки:

Органические:

дистрофические и атрофические изменения в миометрии:

а) травматического генеза (аборты, выскабливания)

б) воспалительного генеза

пороки развития матки

генитальный инфантилизм

опухоли матки

рубцовые изменения тела и шейки матки

а) после кесарева сечения

б) после ушивания разрывов

Функциональные:

перерастяжение матки при:

а) многоводии

б) многоплодии

в) крупном плоде

недостаточное раздражение рецепторного аппарата шейки матки и нижнего сегмента при:

а) тазовом предлежании плода

б) косом положении плода

в) поперечном положении плода

биохимические изменения в миометрии:

а) дефицит глюкозы

б) дефицит АТФ

в) недостаточное количество сократительных белков

г) дефицит микроэлементов

д) недостаток фосфолипидов

необоснованное применение лекарственных средств:

а) спазмолитиков

б) обезболивающих

в) утеротоников

На уровне плода:

пороки развития

тяжелые заболевания плода.

ЛЕКЦИЯ №16

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

это аномалия родовой деятельности, при которой интенсивность, продолжительность и частота схваток и потуг недостаточны, а процесс сглаживания шейки и раскрытия, а также продвижение плода по родовому каналу протекают замедленными темпами.

Слабость родовой деятельности подразделяется на:

Первичную

составляет 65%

возникает с самого начала родов и отмечается в течение всего первого периода

Вторичную

возникает после периода нормальных схваток и при достижении определенного открытия маточного зева.

Патогенез слабости родовой деятельности.

Нарушение соотношения половых гормонов:

значительное снижение уровня эстрогенов и недостаточность эстрогеновых рецепторов

преобладание влияния прогестерона

Снижение уровня секреции окситацина, простагландинов и других биогенных аминов:

гистамина

серотонина

кининов

и снижение чувствительности рецепторов миометрия к их действию

Снижение функции симпатоадреналовой системы:

снижение уровня адреналина и норадреналина

уменьшение количества альфа- и бетта-адренорецепторов в миометрии

Нарушение функции парасимпатической нервной системы:

снижение уровня ацетилхолина

нарушенние высвобождения ацетилхолина из связанных форм

повышение уровня фермента ацетилхолинэстеразы, которая разрушает ацетилхолин

Биохимические изменения в миометрии

Нарушения в системе гипофиз/надпочечники матери и плода:

синдром недостаточности функциональной системы, которая обеспечивает интеграцию факторов, способствующих развитию родов.

Диагноз слабость родовой деятельности ставится после клинического динамического наблюдения за роженицей в течение 2-4 часов, а при возможности объективной регистрации родовой деятельности (токография) – в течение 1-2 часов.

2 диагностических критерия слабости родовой деятельности:

Характер родовой деятельности:

снижение базального тонуса менее 10 мм рт. ст.

уменьшение частоты схваток – менее 2 схваток за 10 секунд

снижение интенсивности схваток – менее 30 мм рт. ст.

уменьшение длительности схваток – субъективно менее 30 секунд, а объективно – менее 90 секунд.

Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:

менее 0,5 см в час у первородящих

менее 1см в час у повторнородящих.

Клинические варианты слабости родовой деятельности.

1 ВАРИАНТ:

схватки слабые

короткие

редкие

Это наиболее неблагоприятный вариант слабости родовой деятельности.

2 ВАРИАНТ:

схватки достаточной силы

достаточной частоты

но короткие.

3 ВАРИАНТ:

схватки достаточной силы

достаточной длительности

но редкие.

Это благоприятный вариант слабости родовой деятельности, так как в паузу матка отдыхает.

4 ВАРИАНТ:

схватки достаточной частоты

достаточной длительности

но слабые.

Врачебная тактика при развитии слабости родовой деятельности.

При возникновении первичной и вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов.

После установления диагноза необходимо решить вопрос о целесообразности консервативного лечения слабости родовой деятельности.

Не подлежит консервативному лечению слабость родовой деятельности, сочетающаяся с:

тазовым предлежанием плода

анатомически узким тазом

крупным плодом

перенашиванием

рубцом на матке

первородящие старше 30 лет

роженицы с отягощенным анамнезом.

Во всех перечисленных ситуациях показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности.

проводится, если слабость родовой деятельности является единственным значащим осложнением.

Введение гормонально-энергетического комплекса:

АТФ

Рибоксин

Витамины В1 и В6

Витамин С 5% - 4-5 мл

Витамин Е

пирацетам 10 мл внутривенно

40% глюкоза – 20 мл

хлорид или глюконат кальция 10%- 10 мл внутривенно

ко-карбоксилаза – 50-100 мг

эстрогены (фолликулин или синэстрол – 20 тысяч ЕД в 0,5 мл эфира в матку (миометрий))

Стимуляция родовой деятельности:

А) окситацин внутривенно:

при массе до 70 кг – 5 ЕД

при массе от 70 до 90 кг – 7,5 ЕД

при массе более 90 кг – 10 ЕД

Б) или простагландины

при массе до 70 кг – 1 мл

при массе от 70 до 90 кг – 1,5 мл

при массе более 90 кг – 2 мл

Растворить в 500 мл физ. раствора или глюкозы, вводить внутривенно капельно.

Подбор скорости введения должен быть индивидуальным - от 10 капель в минуту.

Ее нужно увеличивать через каждые 15 минут на 5 капель, доводя до 40 капель в минуту максимум.

Консервативное лечение слабости родовой деятельности проводится в течение 4-6 часов.

По истечении этого срока производится оценка эффективности терапии:

учитывается характер родовой деятельности

данные влагалищного исследования

При отсутствии эффекта от консервативной терапии производится родоразрешение путем кесарева сечения.

Слабость родовой деятельность, не поддающаяся консервативному лечению, называется упорной слабостью родовой деятельности.

Врачебная тактика при возникновении вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде родов.

Утеротоники

внутривенно

скорость введения – 35-40 капель в минуту

Наложение акушерских щипцов производится:

При отсутствии эффекта от применения утеротоников:

замедление или отсутствие продвижения головки плода по родовым путям;

При развитии острой гипоксии плода.

ЛЕКЦИЯ №17

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

это аномалия родовой деятельности, при которой происходит:

повышение базального тонуса,

увеличение частоты, интенсивности и длительности схваток,

но при этом происходит замедление темпов сглаживания и раскрытия шейки матки.

Патогенез дискоординации родовой деятельности.

Дезорганизация (смещение) водителя ритма

При этом происходит:

нарушение правила тройного нисходящего градиента

нарушение направления волны сокращения

Нейроэндокринная дезинтеграция:

нарушение баланса между биологическими веществами утеротонического действия и образованием рецепторов к ним (то есть нарушение образования рецепторов)

Нарушение функционального равновесия в различных отделах нервной системы:

нарушение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической системы (в норме преобладает тонус симпатической нервной системы)

Ятрогенные причины:

неадекватное применение утеротоников и обезболивающих средств.

Первичная дискоординация родовой деятельности.

это патологический преламинарный период

развивается во время беременности.

Первичная дискоординация родовой деятельности - это симптомокомплекс, обусловленный некоординированными сокращениями различно ориентированных мышечных пучков.

При первичной дискоординации родовой деятельности возникают:

перемежающиеся по интенсивности и длительности нерегулярные схватки, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

боль локализуется внизу живота, пояснице, крестце.

сокращения матки происходят на фоне повышенного базального тонуса

нарушение режима сна и бодрствования, развитие общего утомления

предлежащая часть плода располагается высоко, подвижна или слегка прижата ко входу в малый таз и плотно охватывается мышцами нижнего сегмента.

Почти всегда имеется неполноценный плодный пузырь

оболочки натянуты на головке плода

незрелая шейка матки

спазм мышц влагалища и мышц тазового дна

часто – нарушение жизнедеятельности плода

острая гипоксия.

Длительность патологического преламинарного периода – 8 часов (при норме – 4-6 часов, когда уже имеется зрелая шейка матки).

Лечение первичной дискоординации родовой деятельности.

Должно быть:

комплексным

необходимо решить следующие задачи:

устранение корково-подкорковых нарушений

нормализация сократительной деятельности матки

создание биологической готовности организма к родам

профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Устранение корково-подкорковых нарушений:

А) Создание медикаментозного сна-отдыха.

Для этого одновременно вводят:

седативные препараты:

седуксен 0,5% - 2 мл

наркотические анальгетики:

промедол 2% - 2 мл

антигистаминные препараты

спазмолитики

ГОМК (оксибутират натрия) – 20-30 мл

Б) Создание немедленного сна-отдыха:

центральная электроанальгезия в режиме электросна.

Нормализация сократительной деятельности матки.

Введение гормонально-энергетического комплекса

Бетта-адреномиметики:

партусистен

бриконил

Холинолитики (спазмолитики):

апрофен

галидор.

Вторичная дискоординация родовой деятельности.

1 СТЕПЕНЬ – циркулярная дестоция

максимальные патологические изменения локализуются в области маточного зева.

При дискоординации одновременно возникают систола и диастола схватки.

Характерно:

перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов с преобладанием тонуса симпатического отдела.

при этом одновременно выделяются адреналин, норадреналин и ацетилхолин

происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения продольной мускулатуры.

Клиника циркулярной дестоции.

увеличение частоты схваток

более 5 схваток за 10 минут

сильные схватки

80-90 мм рт. ст.

схватки различной длительности

непериодичные схватки

схватки очень болезненные

базальный тонус матки умеренно повышен

предлежащая часть только прижата ко входу в малый таз, часто – разогнута

плоский плодный пузырь – функционально неполноценный

9) при влагалищном исследовании: определяется дестоция шейки матки.

Дестоция шейки матки – это функциональная патология, являющаяся следствием нарушения кровообращения и лимфообращения, возникающих вследствие некоординированного сокращения отдельных мышечных пучков.

При этом края маточного зева:

толстые

плотные

ригидные

темпы открытия зева замедлены.

Во время схватки края зева еще больше уплотняются, открытие зева еще больше уменьшается.

10) у плода может развиваться острая гипоксия

из-за нарушения маточно-плацентарного кровобращения

2 СТЕПЕНЬ – сегментарная дестоция.

процесс охватывает весь нижний сегмент

происходит перевозбуждение симпатического и парасимпатического отделов, но преобладает тонус парасимпатического отдела

при этом одновременно выделяются в кровь адреналин, норадреналин и ацетилхолин

происходит одновременное сокращение продольной и циркулярной мускулатуры с преобладанием амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры.

Клиника сегментарной дестоции.

схватки сильные

более 100 мм рт. ст.

частые

5-6 схваток за 10 минут

длительные

непериодичные

вне схваток боли сохраняются в крестце и пояснице

поведение беспокойное – эректильная фаза родового шока

артериальная гипертензия

тахикардия

гипертермия

10) гиперемия лица

11) повышенное потоотделение

12) в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево

13) в общем анализе мочи изменений нет

14) изменение нормального мочеотделения:

за счет нарушения кровообращения и лимфообращения в нижнем этаже

матка приобретает форму лампочки:

вытянутый, спазмированный нижний сегмент

головка плода:

подвижна или слегка прижата

разогнута

имеется неправильное вставление (асинклитическое, высокое прямое)

функциональная неполноценность плодного пузыря:

плоские плодные оболочки натянуты на головке плода

дестоция, которая распространяется на нижний сегмент

19) резко ухудшается состояние плода:

А) острая внутриутробная гипоксия (в связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения)

Б) шнурующее сдавление плода:

головка плода, шея и верхняя часть грудной клетки плотно охватывается мышцами нижнего сегмента

возникает окклюзия сонных артерий

тяжелые нарушения мозгового кровообращения (до внутрижелудочковых кровоизлияний)

кровоизлияния в органы грудной полости.

Осложнения.

преждевременная отслойка плаценты

эмболия околоплодными водам

профузное гипотоническое или атоническое кровотечение.

Врачебная тактика при дискоординации родовой деятельности первой и второй степени.

Консервативное лечение проводится только при условии, что дискоординация родовой деятельности является единственным значимым осложнением.

Лечение проводится по принципам лечения патологического преламинарного периода.

Но:

не надо вводить утеротоники

необходима проводниковая анестезия

сакральная или продленная перидуральная анестезия.

3 СТЕПЕНЬ – тотальная дестоция.

процесс охватывает всю матку

происходит резкое угнетение симпатического отдела и перевозбуждение парасимпатического отдела

в крови резко снижен уровень адреналина и норадреналина, и повышен уровень ацетилхолин

сокращения продольной мускулатуры при этом практически прекращаются, имеется постоянный спазм циркулярной мускулатуры.

Клиника тотальной дестоции.

спастические, болезненные частые схватки прекращаются

схватки становятся редкими, короткими и слабыми

матка вообще не расслабляется

развивается торпидная фаза родового шока – роженица апатична, малоподвижна

сохраняется боль в пояснице и крестце

матка приобретает сигарообразную форму

дно матки поднимается в эпигастральную область

при влагалищном исследовании:

спазм мышц тазового дна

спастическая (свисающая) дестоция – матка свисает во влагалище в виде рукава

матка мягкая, в состоянии некробиоза

9) резко ухудшается сотояние плода

острая гипоксия

гибель плода

10) происходит распространение шнурующего сдавления на органы брюшной полости плода.

Врачебная тактика.

При живом плоде:

немедленное родоразрешение путем кесарева сечения

При мертвом и отмирающем плоде:

плодоразрушающие операции.

ЛЕКЦИЯ №18

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРИНАТОЛОГИИ.

Перинатология – это наука о развитии и функциональном становлении плода и новорожденного в перинатальном периоде.

В 1968 году состоялся первый международный конгресс перинатологии.

Разделы перинатологии:

перинатальная патология

перинатальная биохимия

перинатальная фармакология

перинатальная эндокринология и др.

Проблемы перинатологии.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В России перинатальная смертность составляет 15-16 промиле.

Перинатальная заболеваемость и смертность влияют на показатель младенческой смертности, так как ведут к:

снижению рождаемости

повышению общей младенческой смертности

Младенческая смертность – это смертность детей от 0 до 1 года на 100 тысяч населения.

Больше всего детей погибает в неонатальном периоде – то есть на первом месяце жизни.

Причем основное количество – в раннем неонатальном периоде – то есть на первой неделе жизни.

И большое количество новорожденных погибает на 1-2-3 день жизни.

Показатель перинатальной смертности в 98 году составил в Ставропольском крае 13-14 промиле.

В 1999 году – 12,1 промиле.

В 2003 г. в Ст. крае – 11-12 промилле.

С 1992 года существует приказ №318 «О переходе на новые, рекомендованные ВОЗ, критерии мертворожденности и живорожденности».

Живорожденность – у новорожденного имеются:

дыхание

сердцебиение

любые движения

пульсация пуповины

Мертворожденность – если нет ни одного из перечисленных признаков.

При патологоанатомическом исследовании для определения того – дышал ли ребенок или нет, кусочки легкого бросают в воду.

Если ребенок не дышал, то они тонут.

2 ПРОБЛЕМА – перинатальная смертность недоношенных детей.

составляет более 200 промиле.

Основная причина – синдром дыхательных расстройств, незрелость легочной ткани.

Выживаемость определяется массой и зрелостью ребенка:

до 1000 грамм – это экстремально низкая масса

при этом погибают 78% детей

1000-1500 грамм – дети с очень низкой массой тела

гибнет 32%

1500-2500 грамм – дети с низкой массой тела

гибнет 6,9%

более 2500 грамм –гибнет 0,3% детей.

Последствия перинатальной патологии, если ребенок все-таки выжил:

отставание в физическом и (или) умственном развитии от сверстников

при родах с тазовым предлежанием плода происходит застой крови в органах малого таза и половых органах плода

Мальчики переносят хуже.

Перинатальная медицина

способствует тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены разносторонней медицинской помощью до родов, во время родов и после рождения на современном уровне.

Перинатология занимается:

научными исследованиями

изучение вопросов физиологии и патологии плода и новорожденных, начиная с момента оплодотворения

изучение процессов эмбриогенеза

изучение врожденных пороков развития

изучение повреждающих факторов окружающей среды

определение критических периодов плода и новорожденных

изучение системы «мать-плацента-плод»

изучение иммунно-конфликтной беременности.

Клиническое направление

изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных

использование современных методов диагностики:

а) ЭКГ и ФоноКГ плода

б) мониторинг с помощью УЗИ и кардиотокографии

в) генетические методы исследования – пункция хориона (еще до 12 недели беременности).

Социально-медицинское направление

изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

Дата добавления: 2014-01-11