Дифференциальная диагностика. Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом

Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией и плевритом, почечной коликой, печеночной коликой, а у женщин – с прервавшейся трубной беременностью и разрывом яичника.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференци-руются в начальной стадии. В последующие часы, когда развивается перитонит, определить источник его нередко очень трудно.

Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз прободной язвы от острого аппендицита. В первые часы заболевания нередко для острого аппендицита характерна локализация боли в подложечной области – эпигастральная фаза болей, симулирующая картину прободной язвы. С другой стороны, при прободной язве, по мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу, возникают боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит. Однако при перфоративной язве вследствие поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция всей брюшины. Сразу появляются признаки перитонита, в то время как при остром аппендиците сначала преобладают признаки местного раздражения брюшины. Дальнейшее распространение процесса при остром аппендиците идет таким образом, что воспалением вовлекаются все новые и новые участки брюшины, прилегающие к пораженному органу. Наоборот, при прободной язве первоначальные, резко выраженные явления с течением времени как бы стихают. Экссудат скапливается в определенных местах и каналах, где и удается обнаружить наиболее резко выраженные изменения брюшины.

Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от прободной язвы. При холецистите боли очень интенсивные, но в отличие от прободной язвы они носят коликообразный характер, локализуются в правом подреберье и иррадируют в правую лопатку и правое плечо. Боли сопровождаются многократной рвотой желчью, тошнотой, чувством горечи во рту и высокой температурой. Иногда возникает озноб. У больных острым холециститом нередко наблюдается двигательное беспокойство, они мечутся, не находят себе места. При пальпации определяется напряжение мышц в правом подреберье, иногда увеличенный желчный пузырь. При прогрессировании воспаления постепенно развиваются признаки местного перитонита.

Острый панкреатит характеризуется резкими болями, локализующимися соответственно положению поджелудочной железы в поперечном направлении эпигастрия и иррадирующими в поясницу, иногда в левую половину живота. При остром панкреатите больной беспокоен, мечется из-за болей, рано наступает повторная рвота, не приносящая облегчение. При этом отсутствует «доскообразное» напряжение брюшной стенки. Симптомы Мейо-Робсона (иррадиация болей в область левого реберно-позвоночного угла) и В. М. Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье из-за отека поджелудочной железы) положительные.

Кишечная непроходимость в противоположность прободной язве характеризуется схваткообразными болями, задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии резкого напряжения брюшной стенки и локализованной болезненности в подложечной области. Часто наступает многократная рвота. При осмотре выявляются перистальтика кишок и асимметрия живота. При перкуссии нередко можно обнаружить скопление свободной жидкости в отлогих местах живота. У многих больных удается установить положительные симптомы Склярова, Валя, Шланге, Кивуля и др. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера.

Перечисленные признаки, характерные для кишечной непроходимости, как правило, позволяют отличить её от прободной гастродуоденальной язвы.

В ряде случаев перфорацию язвы приходится дифференцировать с патологией органов расположенных вне брюшной полости (почечная колика, пневмония, инфаркт легкого и миокарда, перикардит и др.). Иногда ошибки диагностики служат поводом для ненужных лапаротомий.

Мондор делил источники диагностических ошибок при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки на 4 группы: I) ошибки, вследствие недостаточного исследования или неправильного толкования симптомов; 2) клинический синдром перфорации при отсутствии перфорации; 3) ошибки, вследствие «ложного затишья» в стадии «мнимого благополучия»; 4) клинический синдром перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Чтобы предупредить диагностические ошибки, надо тщательно обследовать больных, обращая внимание не только на состояние живота, но на органы груди и забрюшинное пространство.

Дата добавления: 2014-01-11