Лечение. Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются категорией состояния тяжести больного

Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются категорией состояния тяжести больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.

Основные направления и методы комплексной терапий деструктивного панкреатита включают:

1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбция. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральной и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших исследований.

3. Блокаду секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза.

Первым инактиватором протеаз был трасилол (1953 г.). Сейчас применяют трасилол, контрикал, гордокс, зимофрен, инипрол и др. Доза контрикала от 80 до 160 т ЕД доза трасилола от 150 до 800 т Ед вводят одномомнетно шприцем с интервалом в 3–4 часа. Такое введение препарата обеспечивает быстрое снижение активности трипсина, калликреинкининовой системы, плазминовой и тромбиновой систем крови. Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

С этой целью целесообразно применение синтетических аналогов соматостатина. На фармацевтическом рынке представлены два основных препарата этой группы – это сандостатин (Novartis, Швейцария) окреотид («Фарм-Синтез», Россия). Препараты сравнимы по эффективности, но необходимо отметить, что окреотид в два раза дешевле, что немаловажно в существующих экономических условиях.

Стандартное дозирование окреотида при отечном панкреатите, а также с целью профилактики послеоперационного панкреатита, предполагает подкожное введение препарата по 100 мкг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней. При тяжелом деструктивном панкреатите возможно внутривенное введение через инфузомат в дозе 1200 мкг в сутки со скоростью введения 25–50 мкг/час.

При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил).

Учитывая возможность образования стрессовых язв для снижения секреции соляной кислоты необходимо применять блокаторы H2-рецепторов. Предпочтение отдаем внутривенным введениям кваматела (Гедеон-Рихтер А. О.) 2раза в сутки.

4. Антибактериальная профилактика и терапия.

На прошедшем 13 марта 2000 года в Мюнхене (Германия) симпозиуме «Актуальные проблемы хирургического больного» в докладе руководителя отдела хирургии и гастроэнтерологии Вернского университета (Италия) Claudio Bassi отмечено, что смерть пациента с деструктивным панкреатитом наступает либо рано, в течение первой недели заболевания, либо уже достаточно поздно, после 3–4 недель болезни. На ранней стадии смерть наступает от острой полиорганной недостаточности. Напротив, на поздних стадиях заболевания почти три четверти летальных исходов обусловлены полиорганной недостаточностью, вызванной инфекционным процессом.

Рациональное использование антибиотиков предполагает, что препарат выбора при остром тяжелом панкреатите должен иметь спектр активности, соответствующий спектру первичных патогенных возбудителей, ответственных за панкреатическое инфицирование. Таким образом, антибиотик должен быть эффективным в отношении таких возбудителей, как E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., S. aureus.

Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гемато-панкреатический барьер.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов:

Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

Группа II. Представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех, часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов – защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобакам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

III группу составляют карбапенемы (тиенам), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Клион также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин +клион).

При отечном панкреатите антибактериальная профилактика, как правило, не показана.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.

Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе профилактическую или лечебную – во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными и инструментальными методами.

Развитие при панкреонекрозе сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости

Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного применения являются:

карбапенемы (тиенам)

фторхинолоны +метронидазол

цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол

защищенные пенициллины (пиперациллин/ тазобакам, тикарциллин/ клавунат).

Для больных с деструктивным панкреатитом с первых суток их пребывания в стационаре необходима де – эскалационная терапия. Такой подход к антибактериальной терапии предполагает выбор препаратов, имеющих широкий стартовый спектр, что дает высокую вероятность охвата наиболее вероятных возбудителей и последующий переход (в сроки от 48 до 72 часов) на терапию суженного спектра на основании микробиологических данных для более конкретного охвата патогенного возбудителя (либо ассоциации возбудителей).

Признаками неадекватной антибактериальной терапии при панкреонекрозе являются:

быстрая ранняя прогрессия инфекционного процесса в органе;

персистирующая инфекция;

начальное ухудшение состояния, за которым следует медленное, хотя и прогрессивное улучшение.

В качестве препарата выбора для стартовой терапии следует рекомендовать имипенем/тиенам. С цель профилактики инфекционных осложнений при стерильном панкреонекрозе суточная доза составляет 1 грамм, при инфекции средней степени тяжести необходимо внутривенное введение препарата 2 грамма в сутки. Разовая доза 500 мг, перерыв между введениями препарата 8 часов. При тяжелой инфекции, панкреатогенном сепсисе вводят по 1000 мг тиенама через 8 часов. В связи с высокой антибактериальной активностью тиенама рекомендуется, чтобы суточная доза не превышала 4 грамма или 50 мг/кг в сутки в зависимости от того, какая доза будет меньше. Целесообразно применение в течение 5 суток внутривенной формы препарата с последующим переходом на внутримышечные инъекции.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза в схему целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника,в частности, пероральное введение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (микосист до 400 мг) (Гедеон-Рихтер А. О.) в программу лечения больных панкреонекрозом.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.

Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

5. Нутритивная поддержка при остром панкреатите.

Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II>9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличии полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48–72 часов, через 5–7 дней показано естественное питание.

Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания: усиление энтерогенной транслокации бактерии, развитие ангиогенной инфекции, имунносупресии и высокой стоимости метода. В этой связи, на сегодняшний день, более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровня амилаз – и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального парентерального питания.

Дата добавления: 2014-01-11