Перевязка перфорантных вен

Иссечение варикозно измененных вен

В 1884 г. Madelung предложил иссекать варикозно измененные вены из широких лампасных разрезов (по оригинальной методике – от паховой складки до медиальной лодыжки), однако ввиду травматичности вмешательства, крайне неудовлетворительных косметических результатов данная операция широкого распространения не получила. В 1906 г. Narat модифицирует метод Маделунга и удаляет измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см, используя методику тунеллирования. Этот способ получил наиболее широкое распространение.

В ряде случаяев можно отказаться от иссечении варикозно измененных притоков малого диаметра: при этом можно либо чрескожно прошить их, завязав лигатуру над марлевым шариком (по методике Клаппа), либо впоследствии подвергнуть их склеротерапии. Применение лигатурных методов в чистом виде себя не оправдало.

Альтернативой флебэктомии по Нарату может служить методика минифлебэктомии. При этом пользуются специальными инструментами (крючки, специальные флебодиссекторы, зажимы типа «Москит»).

В настоящее время иссечение варикозно измененных вен по Нарату, либо в иной модификации, применяется в комплексе с операцией кроссэктомии и/или лигирования сафено-поплитеального соустья, перевязки несостоятельных коммуникантных вен. Выполнение этого вмешательства в изолированном виде неизбежно ведет к рецидиву заболевания.

Основополагающей работой в хирургии перфорантных вен можно считать работу Linton (1938). Автор считал ведущим звеном в развитии варикозной болезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операцию субфасциального разобщения перфорантных вен на голени. Метод пережил несколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Оригинальная методика операции Линтона состоит из следующих моментов:

1) Широкий разрез по передне-медиальной поверхности голени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. При этом рассекаются мягкие ткани и собственная фасция голени.

2) Фасция тупым путем отсепаровывается от подлежащих тканей, выявляемые при этом перфоранты перевязываются и пересекаются между наложенными лигатурами.

3) Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфорантные вены, ушиваются. Это необходимо с целью предупреждения пролабирования через них мышц голени, так как в последнем случае возможно развитие стойкого болевого синдрома.

4) Восстановление целостности фасции и послойное ушивание раны.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода: вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам, делается несколько разрезов, из которых производится субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Edwards вообще предлагает из небольшого разреза в верхней трети голени производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних). Обязательным моментом вмешательства является последующая эластическая компрессия голени. При этом, по данным, автора, частота послеоперационных осложнений в несколько раз меньше, чем при выполнении стандартной операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов(SEPS). Метод отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, обеспечивая гармоничное сочетание радикальности и низкой травматичности вмешательства наряду с высокой косметичностью. Разрезы для выполнения эндоскопической диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что значительно снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и усугубления нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического оборудования.

А. А. Матюшенко с соавт. (1999) сообщают о применении для субфасциальной диссекции перфорантов специального набора инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве голени (длинные зеркала с осветителем, специальные инструменты). Авторы назвали свою методику нетелевизионной дистанционной субфасциальной диссекцией перфорантов голени из мини-доступа. Они выполняют операцию из одного или нескольких небольших разрезов вне зоны трофических расстройств по линии Фельдера. При эффективности манипуляции, сравнимой с SEPS, основным достоинством методики является низкая стоимость инструментария.

С января 2000 г. нами широко применяется методика субфасиальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа. Методика заключается в следующем. Из разреза протяженностью 5-6 см, расположенного вне зоны трофических изменений кожи и индурации подкожной клетчатки по задней или задне-медиальной (чаще) поверхности, вскрывается фасция. С помощью дигитоклазии осуществляется доступ в субфасциальное пространство, и далее туда вводятся специальные длинные зеркала. По мере постепенного продвижения инструментов в субфасциальном пространстве осуществляли перевязку и пересечение перфорантных вен, используя специальные длинные зажимы, диссектор, палочку для затягивания нити, ножницы. Благодаря отсутствию склероза в подфасциальном пространстве и возможностям манипулирования в нем благодаря особенностям используемого инструментария, нам во всех случаях удавалось произвести диссекцию коммуникантных вен на протяжении всей поверхности голени, включая область трофической язвы.

В ряде случаев во время манипуляции наблюдался разрыв перфорантной вены. В этих случаях производили тампонаду субфасциального пространства голени. Если при удалении тампонов, кровотечение продолжалось, осуществлялась мануальная компрессия голени ассистентом вплоть до наложения эластического бинта после ушивания операционных ран. Послеоперационное УЗИ показало отсутствие признаков субфасциальной гематомы во всех случаях.

Рис. 2. Типы перевязки перфорантных вен: 1 – система глубоких вен, 2 – система поверхностных вен, 3 – фасция, А – надфасциальная перевязка перфоранта, Б – подфасциальная перевязка перфорантной вены.

Cockett в 1953 г. предложил производить надфасциальную перевязку перфорантных вен в нижней трети голени. Этот вариант диссекции перфорантов применим при отсутствии выраженного липодерматосклероза и трофических нарушений в зоне вмешательства, и заключается в надфасциальной их перевязке на этапе флебэктомии по Нарату. С целью достижения большей радикальности вмешательства, а также снижения травматичности вмешательства целесообразно предоперационное картирование перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

Дата добавления: 2014-01-11