Проблемы перинатальной медицины

Контрольные вопросы (обратная связь)

Литература

Типы учреждений акушерско-гинекологического профиля

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)

2. Семейная врачебная амбулатория (СВА

3. Базовая женская консультация

4. Консультация «Брак и семья»

5. Родильный дом

6. Перинатальный Центр

7. Республиканский научно-исследовательский центр охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМР)

В РК внедрена регионализация акушерско-гинекологической помощи. Основными принципами регионализации является: улучшение качества оказания перинатальной помощи за счет рационального использования возможностей существующей системы родовспоможения; распределение организаций охраны материнства и детства по трем уровням оказания перинатальной помощи в каждой отдельно взятой области РК.

С 2010 г. в Республике действует Единая национальная система здравоохранения (ЕНСЗ) РК. Основные положения ЕНСЗ: 1) Формирование конкурентной среды оказания медицинских услуг; 2) Свободный выбор пациентом врача и медицинской организации; 3) Прозрачность оказываемых медицинских услуг (оплата по фактическим затратам); 4) Ориентация на конечный результат.

Иллюстративный материал: Мультимедийный вариант лекции.

Литература:

- Акушерство. Под редакцией Савельева Г.М., М., 2000.

- Каюпова Н.А., Бикташева Х.М., Абдрахманова Р.К. Руководство по организации акушерско-гинекологической службы в Казахстане. Алматы. 2000.

Контрольные вопросы:

1. Особенности акушерства древних цивилизаций.

2. Отличительные особенности акушерства Древней Греции и Древнего Рима

3. Заслуги Ибн-Сины в акушерстве.

4. Акушерство XV-XVI веков.

5. Акушерство XVII века.

6. Акушерство XVIII века.

7. Акушерство XIX века.

8. История акушерства в России.

1. Тема №2: Методы обследования в акушерстве и гинекологии. Нейроэндокринная регуляция менструального цикла.

2. Цель: ознакомить студентов с методами обследования в акушерстве и гинекологии, с регуляцией менструального цикла.

3. Тезисы лекции: Обследование беременных (больных) состоит из первичного опроса, осмотра, проведения дополнительных методов исследования.

Методы исследования:

-Инструментальные методы (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационная биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря)

- Методы функциональной диагностики

- Лабораторные методы исследования:

- Гормональные исследования

- Медико-генетические методы

- УЗИ

- Метод ультразвуковой допплерометрии

- Эндоскопические методы:

• Амниоскопия
• Фетоскопия
• Лапароскопия
• Гистероскопия
• Кольпоскопия (расширенная, микрокольпоскопия, люминисцентная)

- Амниоцентез

- Кордоцентез

Менструальный цикл – одно из проявлений сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции половой системы, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма. Нормальный менструальный цикл включает 3 компонента: 1) циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники; 2) циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах; 3) циклические изменения (колебания функционального состояния) нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Изменения в организме женщины на протяжении менструального цикла носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием желтого тела в яичниках. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. Биологическое значение изменений, происходящих на протяжении менструального цикла, состоит в осуществлении репродуктивной функции (созревание яйцеклетки, ее оплодотворение и имплантация зародыша в матке). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, называемые менструацией. Появление менструаций свидетельствует об окончании циклических изменений в организме. Репродуктивная система функционирует по иерархическому типу. В ней существует 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи.

I уровень – ткани-мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости,жировая ткань). Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы, чувствительные к половым гормонам. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. Маточный циклпредставляет собой циклические изменения в мышце и слизистой оболочке матки в промежутке между 2 менструациями. В эндометрии соответственно фолликулиновой и лютеиновой фазам происходят фазы пролиферации и секреции. При отсутствии оплодотворения после фазы секреции наступает третья фаза – десквамация. Количество менструальной крови в норме составляет 50-150 мл. Фаза регенерации (3-4 день цикла) происходит после отторжения некротизированного функционального слоя.

II уровень репродуктивной системы – яичники. В них происходит рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез стероидов. Период созревания фолликула в яичнике называется фолликулярной или эстрогенной фазой менструального цикла. Созревание фолликула происходит под влиянием ФСГ, который вырабатывается клетками передней доли гипофиза. Под влиянием ЛГ происходит овуляция и формирование желтого тела в яичнике. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии. В яичнике синтезируются гормоны – эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), гестагены и андрогены.

III уровень – передняя доля гипофиза. В аденогипофизе секретируются гонадотропные гормоны: ФСГ, ЛГ, пролактин (ПрЛ) и другие тропные гормоны: ТТГ, СТГ, АКТГ, меланостимулирующий гормон (МСГ), липотропный (ЛПГ).

IV уровень репродуктивной системы – гипофизотропная зона гипоталамуса, где вырабатываются гонадотропин-рилизинг-гормоны, стимулирующие тоническую секрецию ФСГ и ЛГ.

V уровень – надгипоталамические церебральные структуры. Воспринимая импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, они передают их через систему передатчиков нервных импульсов в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В регуляции менструального цикла участвует кора головного мозга.

4. Иллюстративный материал: мультимедийная лекция

5. Литература:

1. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие/ пер. с англ. Под ред.Э.К.Айламазяна. – 4-е изд. – М., 2009. – 650 с.

2. Акушерство: учебник + СD/ под ред.Г.М.Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г.Сечинавы, О.Б.Паниной, М.А.Курцера. – М., 2008. – 656 с.

3. Гинекология: учебник / под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – 3-е изд. – М., 2008. – 432 с.

4. Чернуха Е. А. Родовой блок: Руководство для врачей.- М.:Триада-Х,2005

5. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство – учебник для студентов мед. ВУЗов. М., 2001 г.

6. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология,-3-е изд., стереотип.-М. Медицинское информационное агентство,2002.

7. Дуда В.И. Гинекология 2002 г.

8. Айламазян Э.Г. Акушерство – учебник для студентов мед.ВУЗов. С-П. – 2005 г.

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Перечислите методы обследования в акушерстве

2. Перечислите методы обследования в гинекологии

3. Перечислите уровни регуляции менструального цикла

4. Перечислите гормоны гипофиза

5. Перечислите гормоны яичника

6. Перечислите фазы яичникового цикла

7. Перечислите фазы маточного менструального цикла

1. Тема №3: Физиология беременности. Оплодотворение. Имплантация.

2. Цель: Изучить особенности функционирования женского организма во время беременности. Выяснить основные этапы развития плодного яйца, начиная с процесса оплодотворения и заканчивая фетальным периодом. Обратить внимание на критические периоды внутриутробного развития человека.

3. Тезисы лекции:

Жизнедеятельность организма беременной женщины направлена на создание и обеспечение оптимальных условий для развития плода. Гормоном беременности называют прогестерон. Начиная с имплантации оплодотворенной яйцеклетки и кончая рождением ребенка, требования эмбриона - плода постоянно возрастают, заставляя организм матери совершенствовать адаптационно - компенсаторные механизмы, обеспечивающие его правильное развитие.

Оплодотворением называется процесс слияние зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Весь период внутриутробного развития человека можно разделить на следующие стадии: предимплантационное развитие, имплантация, органогенез и плодный период. Велика роль материнского организма в снабжении зародыша предимплантационного периода развития кислородом и различными питательными веществами.

В конце предимплантационного периода развития наблюдается кратковременный подъем чувствительности зародыша к действию патогенных факторов внешней среды - 1 критический период развития. Критические периоды являются узловыми точками развития, когда создаются необходимые условия для осуществления одного из основных этапов развития зародыша в целом, а также отдельных зачатков органов и даже клеток. Критические периоды развития характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обмена веществ. Повышенная чувствительность эмбриона во время критического периода развития к патогенному действию факторов внешней среды является также следствием резкого снижения способности зародыша к регенерации.

После завершения имплантации в развитии эмбриона начинается очень ответственный период органогенеза и плацентации, который у человека завершается к 3-4 месяцу внутриутробной жизни. В этом периоде наиболее чувствительной фазой развития являются первые 3-6 недель онтогенеза - 2 критический период.

В период органогенеза и плацентации в результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые находятся в это время в процессе дифференцировки и повышенного обмена веществ. Поэтому действие повреждающего фактора обычно вызывает уродства различных органов и систем.

3 критический период - период плацентации. Действие повреждающих факторов приводит к нарушению развития аллантоиса и васкуляризации хориона. Это в свою очередь, лежит в основе первичной плацентарной недостаточности, выражением которой является врожденная гипотрофия плода. При выраженной недостаточности функции плаценты беременность может закончиться внутриутробной гибелью плода. После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодный плодный, или фетальный, период развития,который продолжается до 40-й недели беременности. Эмбриотоксического и тератогенного эффекта в эту стадию развития практически не наблюдается. Исключение составляют лишь аномалии развития половых органов у плодов женского пола, возникающие под влиянием лекарственных препаратов андрогенного действия. Это связано с относительно поздним завершением формирования наружных половых органов плода человека (12-14 недель).

В физиологическом аспекте в деятельности функциональной системы «мать- плацента- плод» целесообразно выделить 3 подсистемы, которую условно разграничивают взаимодействие:

· Организм матери и плода

· Организм матери и плаценты

· Плаценты и плода

4. Иллюстративный материал: презентация мультимедийной лекции «Физиология беременности. Оплодотворение. Имплантация», демонстрация фильма «Внутриутробное развитие человека»

1. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие/ пер. с англ. Под ред.Э.К.Айламазяна. – 4-е изд. – М., 2009. – 650 с.

2. Акушерство: учебник + СD/ под ред.Г.М.Савельевой, Р.И. шалиной, Л.Г.Сачинавы, О.Б.Паниной, М.А.Курцера. – М., 2008. – 656 с.

3. Чернуха Е. А. Родовой блок: Руководство для врачей.-М.:Триада-Х,2005

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство – учебник для студентов мед. ВУЗов. М., 2001 г.

5. Айламазян Э.Г. Акушерство – учебник для студентов мед.ВУЗов. Санкт-Петербург. – 2005 г.

1. Какие физиологические перестройки происходят в организме матери?

2. На какие периоды делится внутриутробный период развития человека?

3. Дайте определение понятию «критический период».

1. Тема №4: Проблемы невынашивания беременности. Современные принципы лечения невынашивания.

2. Цель: научить студентов диагностировать и лечить невынашивание беременности

3. Тезисы лекции: Частота составляет невынашивания составляет 15 - 20% к числу всех беременностей. Угроза прерывания - наиболее частое осложнение течения беременности. Недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Самопроизвольный выкидыш отделяют от преждевременных родов 22 недели беременности.

Частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2%). Причины невынашивания беременности условно можно разделить на следующие основные группы:

· Патологические состояния организма женщины

· Иммунологические факторы

· Генные и хромосомные нарушения

· Средовые факторы

Обследование женщин с невынашиванием и лечение их необходимо проводить еще до наступления беременности. К дополнительным методам исследования относятся генетические, серологические, иммунологические. Медико-генетическое обследование проводят в ранние сроки для выявления хромосомных аномалий при привычном выкидыше.

Классификация самопроизвольных абортов

· ранние (до 12 нед.)

· поздние (от 12 до 22 нед.)

По клиническим формам самопроизвольные аборты делятся на:

· угрожающий

· начавшийся

· аборт в ходу

· неполный

· полный

· несостоявшийся

· инфицированный

· привычный аборт

Во время беременности лечение невынашивания заключается в госпитализации в стационар для создания физического и эмоционального покоя, проведения психотерапии.

1. Терапия: седативная, спазмолитики.

2. Физиотерапия

3. К патогенетически обоснованной терапии относят назначение половых стероидных гормонов (дюфастон).

4. При ИЦН – хирургическая коррекция шейки матки.

5. В поздние сроки (с 20-й недели до 37 недели), когда явления прерывания беременности обусловлены повышением возбудимости и сократительной способности матки наиболее эффективным лечением оказывается применение препаратов, направленных на блокирование сократительной деятельности матки (гинипрал, нифедипин).

Классификация преждевременных родов

· ПР в 22-27 недель (масса плода 500–1000 г, неблагоприятный перинатальный прогноз)

· ПР в 28-33 недели (масса плода 1000–1800 г, сомнительный перинатальный прогноз)

· ПР в 34-37 недель (масса плода 1900–2500 г, благоприятный перинатальный прогноз)

По клиническому течению выделяют:

· Угрожающие ПР

· Начинающиеся ПР

· Начавшиеся ПР

Ведение преждевременных родов:

1. Контроль за динамикой раскрытия шейки матки, родовой деятельностью, вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием.

2. Для профилактики дистресс-синдрома у плода вводят дексаметазон по 6 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 2 дней

3. Профилактика родового травматизма новорожденного – проведение родов без защиты промежности. При тазовом предлежании – быстро и бережно оказать ручное пособие. Во II периоде – пудендальная анестезия.

4. Ребенка в течение первой минуты после рождения отделить и проводить реанимационные мероприятия при необходимости.

5. Соблюдение тепловой цепочки

При дородовом излитии околоплодных вод возможность инфицирования при ПИОВ оказывает решающее влияние на ведение беременности. В настоящее время придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции.

План ведения беременной при ПИОВ и недоношенной беременности:

1. Контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтекающих вод, определение частоты пульса, температуры тела, ЧСС плода каждые 4 часа

2. Необходимо каждые 12 часов определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови

3. Профилактика дистресс-синдрома дексаметазоном

4. Эритромицин по 500 мг 3раза перорально в течение 7 дней

4. Иллюстративный материал: мультимедийная лекция

5. Литература:

1. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие/ пер. с англ. Под ред.Э.К.Айламазяна. – 4-е изд. – М., 2009. – 650 с.

2. Акушерство: учебник + СD/ под ред.Г.М.Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г.Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М., 2008. – 656 с.

3. Чернуха Е. А. Родовой блок: Руководство для врачей.- М.:Триада-Х,2005

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство – учебник для студентов мед. ВУЗов. М., 2001 г.

5. Айламазян Э.Г. Акушерство – учебник для студентов мед.ВУЗов. Санкт-Петербург. – 2005 г.

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Дайте определение понятиям невынашивание и недонашивание беременности

2. Какой срок отделяет самопроизвольный аборт от преждевременных родов

3. Понятие привычного невынашивания

4. Классификация абортов

5. Классификация преждевременных родов по ВОЗ

6. Особенности течения преждевременных родов

1. Тема №5: Физиология и патология фетоплацентарной системы. Современные

2. Цель: Освоить знания по физиологии и патологии фетоплацентарной системы, изучить вопросы по современным проблемам перинатальной медицины

3. Тезисы лекции:

В процессе развития беременности функции плаценты и плода тесно связаны, поэтому нередко используют термин «фетоплацентарная система».

Многообразие функций плаценты тесно связано с ее структурой на разных этапах развития (имплантация, плацентация и фетализация плаценты).

Процессы имплантации и формирования плаценты зависят от уровня метаболизма в эндометрии (содержания в клетках эпителия гликогена, липидов, гликопротеидов, гликозаминогликанов, витамина С и др.) и активности ряда ферментов (кислая глицерофосфатаза, неспецифические эстеразы, дегидрогеназы янтарной и молочной кислот). Структурная организация плаценты (период плацентации) заканчивается к концу 1 триместра беременности. Однако к этому времени сформированы лишь основные структурные элементы плаценты и в морфофункциональном отношении она еще остается незрелой.

Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой русла кровообращения плода (фетализация плаценты). В этом периоде рост плаценты опережает развитие плода. Это выражается в сближении материнского и плодового кровотоков, совершенствовании и увеличении поверхностных структур (синцитиотрофобласта). С 22-й по 36-ю неделю беременности увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36-й неделе плацента достигает полной функциональной зрелости. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности.

Функции плаценты сложны и многообразны. Через нее осуществляется питание и газообмен плода, выделение продуктов метаболизма, формирование гормонального и иммунного статуса плода. Будучи посредником в создании гормонального комплекса системы мать-плод, плацента играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны, используя материнские и плодовые предшественники. Вместе с плодом она формирует единую эндокринную систему. В плаценте происходит синтез гормонов и других биологически активных веществ, важных для нормального течения беременности и развития плода. Плацентарные гормоны синтезируются в синцитио- и цитотрофобласте, а также децидуальной ткани.

Плацента выполняет функции:

· Трофика и белковый синтез, обеспечивающие рост и развитие эмбриона

· Газообмен

· Гормоновыделение и гормонорегуляция

· Регуляцию кровяного давления

· Регулирование свертывание крови

· Антитоксическая функция и выделение метаболитов

· Депонирование различных биологических активных веществ

· Иммунная регуляция

· Регуляция процессов перекисного окисления липидов

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20 %. Многолетние наблюдения многих авторов за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ФПН, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости.

Основными клиническими проявлениями хронической плацентарной недостаточности являются задержка развития плода, внутриутробная гипоксия и их сочетание.

Выделяют две формы синдрома задержки развития плода: симметричную и асимметричную. При симметричной форме, которая развивается с ранних сроков беременности, все органы плода равномерно уменьшены. Этиологические факторы: внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии. Неправильное питание матери, курение. Асимметричная форма характеризуется непропорциональным развитием различных органов. В меньшей степени отстаёт в развитии головной мозг и скелет плода, в большей – страдают паренхиматозные органы, печень. Это форма возникает в 3 триместре на фоне плацентарной недостаточности. При 1 степени –на 1-2 недели, при 2 степени на 2-4 нед, при 3 степени - более 4 недель. Основным методом антенатальной диагностики задержки развития плода является оценка высоты стояния дна матки, окружности живота. Отставание высоты дна матки на 2 см и отсутствие её прироста в теч. 2-3 нед. говорит о гипотрофии плода. Важное место в диагностике принадлежит фотометрии и ультразвуковому исследованию.

Перинатология- раздел медицины, прицельно направленный на изучение периода жизни плода, начиная с 28 недели беременности и включая первые 7 дней после рождения. Число плодов и новорожденных, погибших в анте-, интра- и постнатальном периодах определяют показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот этап заболевания- перинатальной заболеваемостью.

4. Иллюстративный материал: лекция представлена в Power Point

Дата добавления: 2014-01-13