Поражение почек при СКВ

Гломерулярные поражения при системных заболеваниях

Люпус-нефрит – это наиболее частое и серьезное органное поражение при СКВ, обнаруживаемое у 60% взрослых пациентов и 80% детей. Люпус-нефрит у детей и молодых пациентов, как правило, присутствует с начала заболевания. Иногда поражение почек бывает первым признаком заболевания, предшествующим ее экстраренальным проявлениям.СКВ крайне маловероятна у детей младше 5 лет и частота у детей увеличиваются после 10 лет. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболевания приходится на 14-25 лет, чаще у лиц женского пола. Отмечается большая частота у азиатов и чернокожих.

Этиология, патогенез. СКВ – многофакторное заболевание, в его развитиии играют роль генетические факторы и факторы окружающей срды. Интенсивно изучаются патогенетические механизмы заболевания, что соответвенно позволяет предлажить новые методы лечения. заболевания при СКВ происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, приводящая к выработке антител кл многим клеткам и белкам организма и потере толерантности к аутоантигенам. Сопровождается формированием иммунных комплексов. Наибольшее значение в патогенезе ЛН имеют антитела к двухспиральной (нативной) ДНК.

Морфология. Биопсия необходима для оценки степени поражения почек и активности заболевания, что определяет агрессивность терапии и прогноз. Волчаночный нефрит не имеет специфических морфологических признаков на световой микроскопии. Наблюдается большое разнообразие возможных повреждении сходных с минимальными изменениями, IgA-нефропатией, мембранопролиферативным гломерулонефритом I типа, эпимембранозным ГН. Современная гистологическая классификация люпус-нефрита основана на критериях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), модифицированных к Международным обществом нефрологов/ Обществом изучения патологии почек (табл.) В добавление к классификации, как правило, указывается пропорция между активными (потенциально обратимыми) повреждениями гломерул в сравнении с хроническими (необратимыми) повреждениями.

Таблица 5

Сокращенная классификация люпус нефрита. По версии Международного общества нефрологов/ Общества изучения патологии почек (2003) [1]

Класс

I Волчаночный нефрит с минимальными изменениями мезангия

II Мезангиопролиферативный волчаночный нефрит

III Фокальный волчаночный нефрит

IV Диффузный сегментарный (IV-C) или глобальный (IV-Г) волчаночный нефрит*

V Мембранозный волчаночный нефрит

VI Прогрессивный склерозирующий волчаночный нефрит

*Необходимо указать пропорцию гломерул с активными и склеротическими повреждениями

Плохой клинический прогноз, как правило, связан с гиалинозом гломерул, атрофией канальцев и другими хроническими повреждениями, такими как гломерулярный склероз и фиброзные полулуния. Наиболее тяжелый вариант – диффузно-пролиферативный волчаночный нефрит (класс IV по классификации ВОЗ) наблюдается часто у детей и подростков. Однако необходимо отметить, что иногда не обнаруживают прямой корреляции между гистологическими изменениями и клиническими проявлениями заболевания — нетяжелая клиническая картина может наблюдаться при наличии тяжелых морфологических повреждений. Клиническими факторами прогноза являются степень протеинурии и функция почек.

Клиника. СKB может поражать многие органы и системы. Как правило, в начале у больных

возникают общие симптомы: повышенная температура, слабость, потеря аппетита и веса. Симптомы вовлечения отдельных органов включают в себя гломерулонефрит, неэрозивный артрит, светочувствительность и сыпь в форме бабочки на лице, феномен Рейно, перикардит, мигрень, АГ, плеврит, выпадение волос. Самые острые и активные формы нефрита развиваются преимущественно у молодых пациентов.

Клиническая картина нефрита крайне разнообразна, от минимальной протеинурии (0.3 г/л или 1 г на диагностической полоске) до развития НС. Может бытьповышение АД, протеинурия в сочетании с микрогематурией. Макрогематурия встречается реже. Возможно начало с БПГН. Признаки поражения почек могут быть без развернутой клинической картины СКВ. Однако наличие его на фоне неясной артралгии или эритемы позволяет заподозрить СКВ.

В 40-60% случаев СКВ развивается антифосфолипидный синдром (АФТ). АФС впервеы описан у пациентов с СКВ, но встречается и при других состояниях. Патогенез связан с появлением антител к фосфолипидам, что приводит к артериальному и венозному тромбозу.

Обычно первым признаком развивающегося синдрома является повышение АЧТВ. На более поздних стадиях может развиться инсульт, ливедо, ишемия пальцев и хорея и другие симптомы (см. АФС).

Лабораторные признаки. Для СКВ характерно наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Описано большое количество иммунных нарушений, встречающихся при СКВ. У большинства пациентов, не получавших терапию, наблюдаются низкие уровни комплемента (С3 и С4, общая активность СН50). Циркулирующие иммунокомплексы могут повышаться и снижаться параллельно тяжести заболевания, но не обладают диагностической значимостью. Антитела к ДНК (в основном к двухспиральной ДНК) являются одним из главных признаков заболевания. Они часто повышены при активном волчаночном нефрите и реже, когда другие органы являются основным местом поражения. Хотя СОЭ не является специфическим признаком болезни, она значительно повышена при волчанке. В то же время уровень C-PБ находится в норме при условии отсутствия сопутствующей инфекции. Также определяют гипрегаммаглобулинемию, ЛЕ-клетки. Об активности ЛН суят по выраженности протеинурии и морфологическим признакам.

Течение заболевания. При отсутствии лечения заболевание часто носит нарастающий характер с прогрессивным вовлечением органов и систем. Самым тяжелым проявлением и возможной причиной смерти является люпус-нефрит. До внедрения современных методов лечения большинство пациентов погибало либо от СКВ, поражавшей многие органы, либо от инфекций. Применение ГКС и цитостатиков в лечении, а также множественных серологических тестов в мониторировании заболевания привело к занчительному повышению выживаемости. Тем не менее СКВ является хроническим заболеванием с периодическими обострениями, которые бывает непросто контролировать. В настоящее время основной причиной смерти являются инфекции, возникающие либо вследствие недостаточности иммунной системы, которая вызвана самим заболеванием, либо интенсивной иммуносупрессии. Другими возможными причинами смерти являются поздние осложнения, такие как тПН, инфаркт миокарда или заболевание легких.

Лечение ЛН – трудная задача, но при применении современных методов лечения с постоянным мониторингом клинических и морфологических проявлений заболевания в большинстве случаев удается достичь контроля за течением ЛН. Следует помнить, что в настоящее время на основе проводимых интенсивных исследований молекулярных мезханизмов развития СКВ, разрабатываются новые лекарственные препараты.

Общие принципы лечения ЛН:

· Иммуносупрессивная терапия проводится с учетом клинических и морфологических признаков активности заболевания и выраженности активных (пролиферативных) и хронических (склерозирующих) изменений в клубочках.

· В настоящее время у пациентов с ЛН любого класса рекомендуется применение гидроксихлорохина (6-6.5 мг/кг) при отсутствии противопоказаний к его применению.

· Индукционная иммуносупрессивная терапия проводится максимальными дозами ГКС и циклофосфамида, целью которой является достижение максимальной ремиссии. В качестве поддерживающей терапии используются азатиоприн или ММФ (см. ниже).

· В качестве индукционной терапии альтернативным препаратом является ММФ.

· При лечении обосрений рекомендуются те же схемы индукционной и поддерживающей терапии, которые были эффективны при достижении первоначальной терапии.

· Для лечения рефрактерных форм заболевания могут использоваться:

- ритуксимаб в дозе

- в/в иммуноглобулины

- ингибиторы кальциневрина

- новый препарат – белимумаб – проходит испытания

· Лечение АФС у пациентов с ЛН и без него проводится с помощью антикоагулянтов (целевое МНО 2-3)

· ЛН в сочетании с тромботической микроангиопатией и БПГН иммуносупрессия сочетаетсяс плазмообменом

· У беременных с СКВ рекомендуется лечение кортикостероидами в зависимости от тяжести, азатиоприном. Необходимо отменить и не использовать ММФ, ЦФ, иАПФ и БРА во время беременности. Рекомендуется применять малые аспирина для снижения риска потери плода.

· На всех этапах ведения пациентов ЛН следует сотрудничать с ревматологом

· В зависимости от активности СКВ и ЛН, начиная с I класса по IV класс, лечение различается. При этом необходимо соблюдать международные рекомендации (KDIGO 2012) по следующей схеме:

· У пациентов с ЛН I класса (минимальный мезангиальный ЛН) предлагается проведение лечения в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ. При ЛН II класса (мезангио-пролиферативный ЛН) с протеинурией <1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена обычно проводится терапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут.

· Разные режимы инициальной терапии ВН классов III/IV, предложенные NIH, Euro-Lupus и др. приведены в приложении №??? (KDIGO 2012, см. таблицу 28на стр. 76), в комбинации с противомалярийными препаратами. Иногда проводят терапию азатиоприном с ПЗ или монотерапию ПЗ.

· У пациентов с активным нефритом класса II с протеинурией >3 г/сут проводится лечение ГКС или ИК, как описано для БМИ (глава).

· Класс III (фокальный ЛН) и ЛН IV класса (диффузный ЛН) проводится по следующей схеме: индукционная терапия проводится ГКС в сочетании с ЦФ или ММФ. При БПГН и наличии ЭКГН проводится в высоких дозах в виде пульс-терапии, возможно сочетание с плазмаобменом СЗП 15-20 мг/кг.

· При отсутствии эффекта в течение первых 3 месяцев лечения с повышением уровня креатинина в крови, нарастанием протеинурии, можно заменить ЦФ на ММФ или наоборот, либо выбрать альтернативную терапию (ритуксимаб и др.) после повторной биопсии (выяснение выраженности пролиферативных и склеротических процессов в почках).

· При достижении улучшения после индукционной терапии пациентам с вышеуказанными классами ЛН продолжают поддерживающую терапию азатиоприном (1.5 – 2.5 мг/кг/сут) или ММФ (1-2 г/сут в два приема) в сочетании с низкими дозами ГКС внутрь. При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ИК. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.

· При отсутствии полной ремиссии в течение 12 месяцев можно рассмотреть вопрос об изменении лечения после повторной биопсии почки. При ухудшении (повышение креатинина и/или росте протеинурии) необходимо усилить терапию вплоть до уровня, который позолял контролировать проявления ЛН. В связи с токсичностью ЦФ рекомендуется ежедневный контроль числа лейкоцитов в крови. Доза должна быть уменьшена на 50% при абсолютном числе нейтрофилов 1-15х10⁹/л. Пульсовое введение ЦФ (внутривенно500-1000 мг/м² один раз в месяц) необходимо сочетать с препаратом Месна для профилактики поражения мочевого пузыря. плазмаферез иногда применяется при резистентности нефрита к другим вариантам лечения и при наличии полулуний в клубочках. После достижения ремиссии поддерживающая терапия ПЗ продолжается в дозе 0.3-0.5 мг/кг/сут или каждые 48 ч. АЗА в дозе 2-3 мг/кг/суттакже доказал свою эффективнось в поддержании ремиссиии назначается после индукционного курса ЦФ. При начале лечения в/в пульсами ЦФ они должны проводиться однократно в меяц в течение 6 месяцев и далее 1 раз в 3 месяца в течение последующих 6-18 месяцев.

· V класс ЛН (мембранозный ГН). При нормальной функции почек и субнефротической протеинурии и отсутствии активности самой СКВможно назначить антипротеинурические и антигипертензивные препараты. Иммуносупрессия показана тогда, когда имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ. В качестве иммуносупрессивных препаратов рекомендуются ГКС в сочетании больше с ИК. Альтернативой является ЦФ или в меньшей степени – ММФ.

· IV класс ЛН (склерозирующий ЛН). Проводится лечение иАПФ или БРА, гипотензивными средствами лечение проводится как ХБП последних стадий (см…) ГКС и иммуносупрессанты применяются, если имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ.

· Антифосфолипидный синдром (АФС) с поражением почек у пациентов с СКВ, с ВН или без него лечится с помощью антикоагулянтов (целевое МНО 2-3. Пациентам с СКВ и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) предлагается проводить процедуры плазмообмена, так же, как пациентам с ТТП без волчанки.

· Лечение ЛН у детей проводится по тем же схемам, что и у взрослых, а препараты дозируются в зависимости от площади поверхности тела и СКФ. Контроль антиДНК антител

Дата добавления: 2014-10-15