Вторичная мембранозная нефропатия

Причинами вторичной МН являются следующие заболевания:

• Инфекции

– ВГВ, ВГС, паразитарные заболевания, сифилис

• Злокачественные новообразования (20% у пациентов >60 лет, 4% <60 лет)

– Солидные опухоли (легкие, молочная железа, толстый кишечник, предстательная железа)

• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани

– СКВ, тиреоидит, диабет, почечные аллотрансплантаты

• Препараты/токсины

– НПВП, золото, пеницилламин, каптоприл, ртуть, литий, формальдегид

При вторичных формах МН были обнаружены различные антигены в составе субэпителиальных иммунных депозитов. Они включают опухолевые антигены (канцероэмбриональный, простат-специфический антигены и др.), тироглобулин, инфекционные антигены (гепатит В, С, Геликобактер пилори, сифилис), ДНК-ассоциированные антигены (дс-ДНК, гистоны, нуклеосомы). Несмотря на то, что эти антигены считаются патогенными, они могут отражать просто неспецифическое прохождение белков в связи с повышенной проницаемостью эндотелия и ГБМ.

Исчезновение анти-PLA2R антител при идиопатической мембранозной нефропатии является одним из самых ранних признаков снижения активности процесса. Исчезновение протеинурии отстает от исчезновения антител на недели/месяцы. То есть у некоторых пациентов с нефротической протеинурией вследствие антител анти-PLA2R, последние в крови не циркулируют. Примерно 80% имеют антитела при выборочном скрининге. Это также значит, что протеинурия сама по себе – слабый маркер активности иммунного процесса и не позволяет определить, кто нуждается в терапии, а кто нет.

Патогенез прогрессирования почечной дисфункции при МН. Поражение подоцитов и ГБМ большей частью могут объяснить выраженную протеинурию при МН. Протениурия также отражает механизмы, ведущие к развитию тубулоинтерстициальному фиброзу. Скорость снижения почечной функции при МН коррелирует со степенью протеинурии, и, несмотря на то, что она может отражать более выраженное повреждение клубочков, все больше доказательств в пользу того, что протеинурия сама по себе может оказывать вредное влияния на тубулярные эпителиальные клетки. Эпителиальные клетки канальцев способны синтезировать компоненты комплемента и могут служить активаторами альтернативного пути активации.

Клиника МН. В 60-70% случае в дебюте отмечается НС, у остальных – протеинурия, которая в большинстве случаев в течение 1-2 лет прогрессирует до развития НС. У 30-40% больных отмечается также микрогематурия. Макрогематурия и эритроцитарные цилиндры, ОПН встречаются крайне редко и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. К началу МН преобладающее большинство пациентов имеет нормальное АД. Гипертензия по ходу заболевания отмечается лишь в 10-20% случаев. Стандартная гормональная терапия обычно неэффективна.

Течение. МН является хроническим заболеванием, для которого характерны спонтанные ремиссии и рецидивы. В связи с редкостью патологии у детей болезнь наиболее полно изучена у взрослых. По данным различных авторов, спонтанная ремиссия в течение 5 лет отмечена у 20-40% пациентов. Остальные пациенты (-пo 30%) либо уходят в почечную недостаточность, либо поддерживают нормальную функцию почек на фоне активного заболевания. 10-летняя почечная выживаемость составляет 70%. Отмечено, что у детей чаще, чем у взрослых, имеют место макрогематурия и рецидивы; реже — тромбоэмболические осложнения. В целом, прогноз у детей более благоприятный. Течение вторичных форм МН менее изучено. У 30—60% пациентов с HBV-ассоциированной МН развивается спонтанная ремиссия. У остальных — сохраняется протеинурия и/или нефротический синдром.

Терапия идиопатического МН. В свете новых данных у пациентов с легким течением идиопатической МН без НС и умеренной протеинурией, нормальной функцией почек, иммуносупрессивная терапия (ИСТ) не проводится.

ИСТ показана при протеинурии, превышающей 4 г/сут, отсутствии тенденции к снижению протеинурии на фоне антипротеинурической и антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев, у пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами НС. Пациенты с повышеним креатинина подлежат более раннему началу терапии.В течение 6 месяцев от начала заболевания пациенты должны получать исключительно поддерживающую терапию, поскольку за этот период у значительного числа из них может развиться спонтанная ремиссия. У остальных сохраняется протеинурия и/или НС. Устранение причины, если она установлена, может привести к достижению полной ремиссии. Проводится симптоматическая терапия: диуретиками, антипротеинурическая (ингибиторы АПФ, БРА), антигипертензивная, антигиперлипидемическая терапия при повышении уровня холестерина. При гипоальбуминемии менее 25 г/л рекомендуется антикоагулянтная терапия (варфарин). Клиническим фактором высокого риска по прогрессирующему течению (протеинурия более 8 г/сут, артериальная гипертензия, снижение СКФ, мужской пол и наличие более 20% тубулоинтерстициального фиброза. Лечение вторичной МН зависит от своевременности диагностики и лечения основного заболевания. При всех вторичных причинах МН терапия направлена на основную причину (инфекции, опухоли и др.), а лечение как при первичной, (идиопатической) МН, неприменимо либо даже опасно.

В настоящее время используются следующие методы иммуносупрессивной терапии идиопатической МНпии ользуются следующие методы иммуностики и лечения основного заболевания. к развитию НС у новорожденных.ого

1. Метод Понтичелли: 6-месячная терапия с чередованием ГКС и алкилирующих препаратов. ГКС применяются в 1й, 3й и 5й месяцы, при этом каждый месяц начинается с в/в пульсов метилпреднизолона в течение 3 дней в дозе 1000-1500 мг, с последующим оральным ПЗ в дозе 0.5 мг/кг/сут в течение остального месяца;

Циклофосфамид 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил 0.1-0.2 мг/кг/сут (менее предпочтительно) в течение 30 дней во 2-м, 4-м и 6-м месяцах. Таким образом, двухмесячный цикл повторяют три раза.

При рецидиве МН у детей повторное лечение алкилирующими препаратами и ГКС не проводится. Взрослым при эффективности индукционной терапии при рецидиве возможно повторное лечение шестимо не более шестимесячным курсом этих препаратов, но не более одного раза (KDIGO, 2012).

2. Альтернативным методом ИКС является Циклоспорин и такролимус в течение минимум 6 месяцев, которые применяются у пациентов, отвечающих критериям проведения первого курса ИСТ. Ингибиторы кальциневрина могут применяться в случае отказа от лечения по методу Понтичелли или при наличии противопоказаний к нему. При сохранении ремиссии лечение проводится под контролем уровня ЦсА в крови с постпенным снижением дозы до 12 месяцев и более.

3 Мофетила микофенолат рекомендуется некоторыми авторами, чаще при легком течении НС.

Дата добавления: 2014-10-15