Журнал регистрации инфекционных заболеваний

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

3. Пол _____________________________________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________________

5. Адрес, населенный пункт __________ район_________________

улица __________________________ дом №_______________кв. № ______

_________________________________________________________________

(инивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ______________________________________________________

первичного обращения (выявления) __________________________________

установления диагноза _____________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы_________________

госпитализации ___________________________________________________

8. Место госпитализации _____________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен

пострадавший _____________________________________________________

10.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения ___________________________________________

11.Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС*

____________________________________________________________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________

12.Дата и час отсылки извещения _______________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________

Регистрационный № ____________в журнале ф.№ _________санэпидстанции

Подпись получившего извещение ____________________________________

Экстренное извещение составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию* по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

* После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение

здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ ЦГиЭ)

________________________ Приложение 3

(наименование учреждения) Учетная форма № 060/у

№

Дата и час сообще-ния (приема) по телефону и дата отсылки (получе-ния) первич-ного экстрен-ного изве- щения; кто передал, кто принял

Наиме- нование ЛПУ, сде- лавшего сообще- ние

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рожде-ния)

Домаш- ний адрес (город, село, улица, № дома, № квар- тиры)

Наиме- нование места работы, учебы, до- школьного детского учреждения группа, класс, дата последнего посещения

Дата забо-лева-ния

Диаг- ноз и дата его устано-вления

Дата, место гос- питали- зации

Дата первич- ного обра- щения

Изменен- ный (уточнен- ный) диагноз и дата его уста- новления

Дата эпид. обследо- вания. Фамилия обследо-вавшего

Сообщено о заболе-ваниях в СЭС* по месту постоян- ного жительства, посещениядетского учрежденияпо месту учебы, работы и др.

Лабора- торное обсле- дование и его резуль- тат

При- ме- чан ие

*После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии»

(ФГУЗ ЦГиЭ)

Приложение 4

Дата добавления: 2014-10-15