Методы физической реабилитации в различные послеоперационные периоды

Как указывалось выше, операция на легких вызывает глубокие изменения в организме, обусловленные операционной травмой и уменьшением дыхательной поверхности. При удалении доли легкого и, в особенности после пульмонэктомии, возникают новые условия гемодинамики вследствие выключения части малого круга из кровообращения. Резкое учащение пульса, одышка свидетельствуют о высокой степени напряжения компенсаторных сил организма, направленных на уменьшение явлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. У лиц с хорошими компенсаторными возможностями одышка н тахикардия менее выражены, а приспособ­ление к новым условиям дыхания и кровообращения происходит в более короткие сроки. Развитие процес­сов компенсации при операциях на легких зависит от состояния здорового легкого, экскурсии грудной клетки, состояния центральной нервной системы, которая также страдает вследствие расстройства кровообраще­ния и дыхания. Легочные осложнения — пневмония, ателектаз — резко ухудшают состояние больных в послеоперационном периоде, а иногда являются причиной летальных исходов.

Установлено, что процессы компенсации дыхания наступают быстрее и бывают более устойчивыми у лиц, активно занимав­шихся до операции и в послеоперационном периоде фи­зическими упражнениями. В значительной степени, развитию ком­пенсаторных процессов после операции, как нами отмечено, способствует предоперационная тренировка. Физическая реабилитация в послеоперационном периоде играет еще большую роль. Во-первых, устанавливаются новые условнорефлекторные связи между двигательным аппаратом и дыхатель­ным центром в условиях удаленного легкого или доли. Во-вторых, через ретикулярную формацию ствола моз­га осуществляются тонические воздействия на кору головного мозга, что улучшает общее самочувствие, настроение больного и способствует благоприятному течению послеоперационного периода. В-третьих, во время занятий ле­чебной гимнастикой афферентные нмпульсации, посту­пающие в центральную нервную систему от мышц, осу­ществляют тонические влияния на сосудодвигательный и другие подкорковые центры, улучшая обеспечение ки­слородом всего организма.

Мы считаем целесообразным раннее применение лечебной гимнастики - в первые же часы после операции. Сразу после выхода из наркоза необходимо научить больного откашливанию с помощью специальных дыхательных упражнений, а со 2—3-го дня проводить активные занятия лечебной гим­настикой в сидячем положении. Н. М. Амосов (1990) отмечает, что физические упражнения способствуют более стойкой компенсации сердечно-сосудистой системы, так как они воздействуют на экстракардиальные факторы, присасывающее действие грудной клетки, на приток крови к миокарду.

Известно, что физические упражнения оказывают как местное, так и общее тонизирующее влияние на больного, повышают компенсаторные возможности организма. В связи с этим, методика кинезитерапии должна предусматривать воздействие не только на область операции, но и на весь организм. В комплексы лечебной гимнастики должны быть вклю­чены упражнения, улучшающие состояние органов кровообращения, пищеварения, центральной нервной системы. В связи с этим, кинезитерапия, основу которой составляют физические упражнения, рассматриваются как метод функциональной терапии. Задачи двигательной терапии определяются сроком и характером хирургического вмешательства. В ранний и средний послеоперационный период она направлена на:

- профилактику легочных осложнений (ателектазов, пневмоний, спаек) путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся части легкого.

- профилактику нарушений функции желудочно-кишечного тракта (парезы желудка и кишечника).

- профилактику тромбофлебитов и тромбоэмболий путем улучшения венозного кровообращения в конечностях и малом тазу.

- максимальное развитие компенсаторных возможностей легких и сердечно-сосудистой системы.

- профилактику ограничения подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне, нарушений осанки и деформации грудной клетки.

В позднем послеоперационном периоде кинезитерапия способствует тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлению полного объема движений плече­вого сустава на оперированной стороне, исправлению деформаций грудной клетки и позвоночника, укреплению всех групп мышц, увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы, подготовке больных к бытовым и производственным нагрузкам.

Двигательная терапия в послеоперационном периоде необходима всем больным, кроме небольшой группы, которым она временно противопоказана. Противопоказания к применению кинезитерапии: тяжелая острая сердечно-сосудистая недостаточность вне зависимости от причины возникновения ее (сердечная слабость, шок, кровопотеря); тяжелая острая дыхательная и сердечно-легочная недостаточность, исключающая возможность дополнительной физической нагрузки.

После операции необходимо делать упражнения, которые были освоены больным в период предоперационной подготовки. Занятия начинают после выхода пациента из наркоза. В ближайший после операции период проводят разные виды дыхательных упражнений, которые помогают больному быстрее научиться правильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают легочную вентиляцию, помогают откашливанию мокроты и побуждают кашель. В первые часы очень важно внушать больному уверенность в благополучном исходе операции.

Наряду с этим больные выполняют легкие упражнения для мелких мышечных групп конечностей, улучшающие периферическое кровообращение. Занятие длится 5-7 минут и повторяется 3-4 раза в течение дня. В дальнейшем двигательный режим расширяется. Начиная со 2-го дня, лечебная гимнастика проводится по комплексам в соответствии с задачами, которые ставятся на данном этапе реабилитации.

Курс двигательной терапии после операции следует подразделять в зависимости от состояния больного и стоящих задач на три периода: первый (ранний) период, 1-4 день после операции, т. е. до перевода его в отделение и до подъема больного на ноги; второй (средний, промежуточный) период - с 5-го по 10-11-й день, в течение которого при неосложненном течении больному разрешают вставать и самостоятельно передвигаться по палате и коридору; третий (поздний тренировочно-восстановительный период) — с 11-12-го дня после снятия послеоперационных швов и до выписки больного из клиники.

Такая последовательность двигательных режимов в послеоперационном периоде обусловлена динамикой клинического состояния больных.

Первый (ранний) послеоперационный период. Задачи этого периода — поддержание общего тонуса, борьба с ателектазами, профилактика пневмоний, тромбофлебитов, атонии кишечника. В этот период, до 3-4-го дня после операции, у большей части больных наблюдаются явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Жизненная емкость легких и максимальная вентиляция в это время не превышают 50% по отношению к дооперационному периоду. В течение первых дней после операции физические возможности больных ограничены. Занятия проводятся с каждым больным индивидуально.

Наряду с физическими упражнениями целесообразно применять со 2-го дня легкий массаж грудной клетки, нижних конечностей с использованием приемов поглаживания, растирания и поколачивания. Начиная с 3-го дня увеличивается амплитуда движений в плечевом суставе. Больные более активно выполняют упражнения с поворотом туловища, сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах.

У тяжелобольных при наличии легочной и легочно-сердечной недостаточности кинезитерапию обычно сочетают с вдыханием кислорода. После пульмонэктомии легочные осложнения особенно опасны. Поэтому лечебную гимнастику у таких больных необходимо проводить многократно и осторожно. Со 2—3-го дня, если позволяет состояние больного, дыхательные упражнения он может выполнять лежа на оперированной стороне, так как в этом положении улучшается экскурсия здоровой половины грудной клетки, усиливается вентиляция легкого и улучшаются условия для отхождения мокроты. Особая осторожность при проведении занятий должна соблюдаться в случае смещения средостения. Для таких больных физическую нагрузку надо уменьшать.

В процессе занятий лечебной гимнастикой необходимо осуществлять постоянный контроль за динамикой пульса, дыхания, кровяного давления и строго соблюдать педагогический принцип соответствия физической нагрузки клиническому состоянию больного. В процессе занятий больной не должен испытывать утомления и выраженных болевых ощущений. Нужно стремиться к полной безболезненности процедуры лечебной гимнастики.

Второй (средний, промежуточный) послеоперационный период. На 5—11-е сутки, по нашим наблюдениям и данным М.И. Кузина (1984), нормализуется насыщение крови кислородом, пульс становится реже, дыхание - глубже. В этот период больные, как правило находятся в общей палате. Пациенты переводятся на свободный двигательный режим. Занятия лечебной гимнастикой в это время можно проводить индивидуально и групповым методом в кабинете лечебной физкультуры. Двигательный режим расширяется в соответствии с общим состоянием больного. В этот период перед кинезитерапией стоят следующие задачи: способствование дальнейшему развитию функции здорового легкого и оставшейся части легкого (после лобэктомии); тренировка сердечно-сосудистой системы; развитие подвижности плечевого сустава на больной стороне; профилактика деформаций плечевого пояса, грудной клетки и позвоночника.

Ряд упражнений первого периода составляет вводную часть ко второму этапу реабилитации. Кроме того, больные выполняют общеукрепляющие упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища. На 9 - 11-й день некоторые больные выполняют упражнения со снарядами (гимнастическая палка, гантели 1 —1,5 кг).

При проведении двигательной терапии необходимо следить за правильным соблюдением исходных положений, часто их менять, и, по возможности, точным выполнением упражнений. В среднем и позднем послеоперационном периоде нет необходимости проводить занятия каждые 2—3 часа. Вполне достаточно заниматься 3 раза в день по 25—30 минут с паузами отдыха между упражнениями. В этот период при выполнении физических упражнений, направленных на расправление оставшейся доли легкого после лобэктомии, рекомендуется исходное положение лежа на здоровом боку с подложенным валиком Целесообразно применять упражнения с надуванием кислородных подушек, резиновых игрушек и мячей, часто (по 3—4 раза в день) определять жизненную емкость легких. При удалении нижней или средней долей легкого, наряду с диафрагмальным дыханием, усиливающим вентиляцию нижней доли здорового легкого, с первых дней после операции рекомендуется широко применять грудное и ключичное дыхание с глубоким медленным вдохом и удлиненным выдохом для расправления оставшейся верхней доли легкого. При удалении верхней доли для усиления вентиляции нижних долей эффективно глубокое диафрагмальное дыхание.

Дыхательные упражнения, усиливающие вентиляцию отдельных долей легкого следует дополнять легким надавливанием на ту часть грудной клетки, экскурсию которой мы стараемся активизировать (пассивная мобилизация). После расправления легкого в послеоперационном периоде и удаления дренажа занятия лечебной гимнастикой не прекращаются.

После пневмонэктомии с первых часов после операции и в последующие сроки необходимо с помощью пассивной мобилизации грудной клетки, упражнений и массажа активизировать вентиляцию оставшегося здорового легкого. Это может быть достигнуто сжатием грудной клетки на стороне здорового легкого во время выдоха и выполнением дыхательных упражнений в исходном положении на оперированной стороне.

Установлено, что развитие востановительных процессов и компенсаторных механизмов системы дыхания при операциях на легких зависит от функционального состояния здорового легкого, экскурсии грудной клетки, состояния центральной и периферической гемодинамики. Компенсаторно-приспособительные процессы развиваются быстрее и бывают более совершенны у лиц, активно занимающихся в пред- и послеоперационном периоде различными видами физических упражнений.

Особая роль в послеоперационный период отводится кинезитерапии. Она способствует установлению новых условий рефлекторных связей между двигательным фактором и дыхательным центром в условиях удаленного легкого или его доли. Во вторых, как выше уже отмечалось, через ретикулярную формацию ствола мозга осуществляется тоническое воздействие на кору больших полушарий мозга. Это улучшает общее состояние больного, повышает эмоциональный тонус и способствует благоприятному течению послеоперационного периода. В третьих, во время физических упражнений афферентные импульсы,поступающие в центральную нервную систему от работающих мышц, осуществляют тонизирующее влияние на сосудо-двигательный и другие подкорковые центры, улучшая трофику, гемодинамику и кислородное обоспечение всего организма.Обобщая сказанное,можно сформулировать основные задачи физической реабилитации в послеоперационный период: профилактика легочных осложнений,путем улучшения вентиляционной способности легких,дренирования бронхов,расправление и улучшение функции оставшейся части легкого; предупреждение развития гипоксии в здоровом легком; профилактика флеботромбозов конечностей и эмболий легочной артерии и ее ветвей путем улучшения венозного кровообращения в нижних конечностях и малом тазу; профилактика нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного канала (парезы и атония желудка и кишечника); улучшение коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда; профилактика ограничения подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне, нарушений осанки и деформации грудной клетки.

Согласно данным литературы и нашим клиническим наблюдениям курс физической реабилитации после операции на легких,как и при других полостных операциях (Пархотик,2003) целесообразно подразделить, в зависимости от стоящих задач на 3 периода: первый - ранний послеоперационный перидо (первые 3-4 дня) во время пребывания больного в отделении интенсивной терапии; второй - средний, по определению некоторых авторов- промежуточный, с 4-5-ого дня до снятия швов; третий - поздний или тренировочно-восстановительный - после снятия послеоперационных швов (10-11день) и до выписки больного из стационара.

Задачи раннего послеоперационного периода: повышение общего тонуса, профилактика ателектазов легких, пневмоний, тромбофлебитов и тромбоэмболий, атонии кишечника, улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Кинезиотерапию в послеоперационном периоде мы проводили в соответствии с принятым в клинике двигательным режимом. В ранний послеоперационный период применяли физические упражнения которые были освоены больным в период предоперационной подготовки. Занятия лечебной гимнастикой начинали уже через 1-2 часа после выхода больного из наркоза. В ближайший послеоперационный период назначали дыхательные упражнения, которые помогают больному глубже и лучше дышать, облегчают выделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают легочную вентиляцию, помогают откашливанию мокроты и вызывают кашель. Основной акцент делался на статические дыхательные упражнения с максимально глубоким вдохом и прерывистым выдохом, заканчивающимся откашливанием. При этом выдох сочитают с произношением гласных и согласных звуков и вибрационной гимнастикой.

Из специальных дыхательных упражнений применялось дыхание с сопротвлением: надувание резиновых игрушек, выдох в воду через трубочку, через нос, поочерёдно зажимая правую и левую ноздрю или обе сразу. Исключалось форсированое дыхание.

В содержание занятий включается также легкие приемы общего масажа грудной клетки в свободных от повязок зонах.

Наряду с дыхательными назначались упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, улучшающих периферическое кровообращение и предупреждающих развитие тромбоэмболий. Особое внимание уделялось тыльно-подошвенному сгибанию и разгибанию стопы, вращению стопы, пасивным скользящим движениям стопами по постели во время сгибания и разгибания ног в коленном и бедренном суставе. Проводился легкий массаж нижних конечностей (поглаживание и растирание). Начинали обычно с бедра, потом массировали голень и стопу, затем всю конечность (отсасывающий массаж).

Занятие длится 10 минут, повторяется 4-5 раз в день.

В дальнейшем двигательный режим постепенно расширялся. При отсутствии осложнений на 2-е сутки после операции больному разрешается садиться и выполнять часть указанных выше упражнений в исходном положении сидя. На 3-4-й день больной может вставать. При благоприятном течении послеоперационного периода он переводится в послеоперационную палату, где он первые 1-2 дня находится на палатном режиме, т.е. ему разрешается часть времени ходить по палате и выполнять физические упражнения в исходном положении стоя.

Начиная со второго дня после операции и до выписки из клиники большое внимание уделялось профилактике контрактур в плечевом суставе на стороне операции и нарушения осанки. Соответствующие упражнения выполняются вначале с помощью специалиста, а в дальнейшем самостоятельно, с нарастающей амплитудой и применением гимнастических предметов (мячи, медицинболы, гимнастические палки, булавы), у гимнастической стенки и на гимнастической скамейке. Наряду с дыхательными и гимнастическими упражнениями проводился легкий массаж грудной клетки. Начиная с третьего дня увеличивались амплитуда и скорость движения в плечевом суставе. Больные на 2-3 день после операции активно выполняют приподнимание таза,поворот туловища на правый и левый бок,сгибание с полной амплитудой ног в коленных и тазобедренных суставах. При наличии признаков легочной и легочно-сердечной недостаточности кинезиотерапию сочетали со вдыханием кислорода.

Со 2-3 го дня после операции, при отсутствии осложнений,дыхательные и гимнастические упражнения выполнялись лежа 4-7 мин. на оперированной стороне. В этом положении увеличивается экскурсия здоровой половины грудной клетки,усиливается вентиляция здорового легкого и улучшаются условия для выделения мокроты.

В процессе выполнения двигательной терапии необходимо следить за состоянием пульса,артериального давления,дыхания, коронарного кровообращения по данным ЭКГ. При этом важно соблюдать основной педагогический принцип:соответствие интенсивности и длительности физической нагрузки общему состоянию больного.В процессе двигательной терапии больной не должен ощущать утомления и выраженных болевых ощущений,а ЧСС не превышать 15-20 ударов в минуту от исходного.

Второй (средний) послеоперационный период, начинается с 3-4 дня,т.е. после перевода больного в послеоперационную палату и продолжается до снятия швов (10-11) день. Двигательный режим расширяется в соответствии с общим состоянием больного.

В этот период кинезитерапия была направлена на дальнейшее развитие функциональных возможностей здорового легкого и оставшейся части оперированного легкого, улучшение гемо- и кардиодинамики и подвижности плечевого сустава на больной стороне. Профилактика пневмоний,тромбофлебитов и тромбоэмболий. Предупреждение или устранение деформаций пояса верхних конечностей, грудной клетки и позвоночника.

Занятия лечебной гимнастикой обычно начинались с выполнения упражнений первого периода. При удалении части легкого с помощью пассивных упражнений, массажа, вибрационной и звуковой гимнастики необходимо максимально активизировать вентиляцию оставшегося легкого за счет увеличения объема альвеол и их кровоснабжения.Для этого применялось также сжатие грудной клетки во время выдоха (пассивная мобилизация) и выполнялись дыхательные упражнения в положении лежа на оперированной стороне. Частая смена исходных положений (лежа на спине, правом и левом боку, сидя, стоя) позволяет значительно увеличить число и виды общеразвивающих физических упражнений.

Из разных исходных положений пациента выполняют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мышц верхних конечностей, мышц грудной клетки, дренажные и корригирующие упражнения. Это обеспечивает выраженное трофическое действие на легкие, востановление нормальной механики дыхательного акта, формирование компенсаций за счет увеличения объема альвеол и включение в дыхание не функционирующих альвеол и кровоснабжающих их капиляров, т.е. происходит увеличение резервных возможностей аппарата дыхания и кровоснабжения.

Для лучшего расправления оставшейся доли легкого после лобэктомии рекомендовалось несколько раз в день выполнять дыхательные упражнения в исходном положении больного на здоровом боку с подложенным валиком. Целесообразно продолжать упражнения с надуванием полиэнтиленовых игрушек и балончиков,а также выдох через трубку в сосуд с водой. Широко использовали ходьбу по палате, по коридору в сочетании с дыхательными упражнениями на счет: и один, и два, и три делают глубокий вдох; на счет и четыре, и пять, и шесть, и семь – выдох (2 минуты). Занятия физическими упражнениями обычно выполнялись 2-3 раза в день по 20-25 минут.

Следует еще раз обратить внимание, что все дыхательные упражнения необходимо сочетать с легким надавливанием на грудную клетку, вибрационным массажем и звуковой гимнастикой. Последняя особенно эффективна при ослабленном дыхании, наличии слизи и мокроты в бронхах и легких.

Звуковая гимнастика состояла из специальных упражнений, связанных с произношением звуков и их сочетаний. При произнесении некоторых гласных и согласных происходит вибрация голосовых связок, которая передается на другие отделы дыхательной системы и способствует расслаблению некоторых спазмированных бронхов, т. е. механизм действия звуковой гимнастики аналогичен действию вибрационного массажа. Методика проведения звуковой гимнастики должна быть тесно связана с процессом дыхания. В звуковой гимнастике для усиления вдоха рекомендовалось слегка сжимать ноздри двумя пальцами, что улучшает распределение воздуха в легких. Для усиления вдоха делают также поочередный вдох то одной, то другой ноздрей (одна ноздря прижимается пальцами). Такой вдох способствует очищению носовых ходов. В сочетании со звуковой гимнастикой это упражнение улучшает дренажную функцию бронхов (Пархотик 1986). Аналогичным образом действует вдох через узкую трубку и раздувание резиновых игрушек.

В звуковой гимнастике чаще всего применялись гласные звуки (а, у, и), которые с точки зрения акустики представляют собой тоны и согласные (шумы); рычащие – Р, жужжащие – Ж, З; свистящие и шипящие – С, Ц, Ч, Ш и др., а также согласные звуки – В, Л, Н, М, Ф и их сочетание: ПФФ – ''очистительный выдох'', МММ – «стон облегчения». Сочетанное применение дыхательных, звуковых и гимнастических упражнений значительно улучшает дренажную функцию аппарата внешнего дыхания.

К концу второго (среднего) послеоперационного периода состояние больного значительно улучшается. Возрастает его двигательная активность, поэтому занятия лечебной гимнастикой поводятся с использованием разных исходных положений, увеличивается дистанция и скорость ходьбы. Широко применяются гимнастические упражнения для крупных мышечных групп. Постепенно увеличивается интенсивность и частота физических нагрузок. Используется большое число физических упражнений с усилением и противодействием способствующих восстановлению движений в плечевом суставе на стороне операции. Значительное место по-прежнему отводится разным видам дыхательных упражнений.

Приводим примерные комплексы занятий лечебной гимнастикой в разные сроки после операции.

Примерное занятие в 1-3-е дни после операции (и.п. лежа).
1. Глубокое, ритмичное дыхание. Вдох через нос, выдох через рот, несколь-
ко удлинен; 10—12 раз; медленно. 2. Толчкообразный выдох, откашливание
мокроты; 2—3 раза. 3. Повороты рук ладонями вверх и вниз со сжиманием
в кулак и разжиманием пальцев. Дыхание произвольное, 8—10 раз; медлен-
но. 4. Откидывание головы назад на подушку — вдох, последующий наклон
головы вперед, подбородок к груди — выдох; 4—6 раз; медленно. 5. Толчко-
образный выдох; откашливание мокроты; 2—3 раза. 6. Попеременное сгиба-
ние и разгибание стоп. Дыхание произвольное; 4—6 раз, медленно. 7. Попе-
ременное или одновременное сгибание рук в локтевых суставах, пальцы
сжимаются в кулак. Дыхание произвольное; 4—6 раз, медленно. 8. Глубокое
диафрагмальное дыхание. При выдохе руки методиста слегка нажимают на
переднюю стенку живота; 4—6 раз; медленно. 9. Попеременное поднимание
полусогнутой ноги. Дыхание произвольное; 2—4 раза, медленно. 10. Отведе-
ние согнутых в локтях рук — вдох, приведение рук к груди — выдох; 2—
4 раза, медленно. 11. Поднимание прямых рук вперед — вверх — вдох, воз-
вращение в и. п.— выдох; 2—4 раза, медленно. 12. Толчкообразный выдох,
откашливание; 2—3 раза. 13. Имитация ходьбы; 4—6 раз, медленно. 14. Пе-
реход из положения лежа в положение сидя с помощью методиста и само-
стоятельно.

Примерное занятие на 5—6 день после операции.
1. И. п. — лежа на спине; разведение рук в стороны — вдох; возвращение
в и. п.— выдох; 2—4 раза; медленно. 2. И. п. — лежа на спине, глубокое
диафрагмальное дыхание. При выдохе руки больного слегка нажимают на
переднюю стенку живота; 2—4 раза, медленно. 3. И. п.— сидя; статические
дыхательные упражнения — углубленный и удлиненный выдох, толчкооб-
разный выдох, откашливание; по 2—3 раза. 4. И. п.— сидя; сгибание рук
в локтевых суставах с приведением пальцев к плечам и затылку — вдох,
возвращение в и. п. — выдох; 4—6 раз, медленно. 5. И. п. — сидя; ходьба
сидя, 10—12 «шагов». Дыхание произвольное. 6. И. п.— сидя; разведение
локтей назад, кисти рук скользят по нижней части грудной клетки — вдох,
приведение локтей вперед — выдох; при выдохе кисти рук слегка сжимают
грудную клетку; 4—6 раз, медленно. 7. И. п.— сидя; попеременное поднима-
ние слегка согнутой или вытянутой ноги вперед и вверх; дыхание произ-
вольное; 5—6 раз, медленно. 8. И. п. — сидя; поднимание рук с гимнасти-
ческой палкой вперед вверх — вдох, возвращение в и. п.— выдох; 5—6 раз,
медленно. 9. И. п. — сидя, кисти рук на груди; толчкообразный выдох, от-
кашливание; 3—4 раза. 10. И. п. — сидя, руки перед грудью; повороты туло-
вища с одновременным отведением руки в сторону — вдох, возвращение
в и. п.— выдох; 2—4 раза, медленно.

Примерное занятие на 7-11-й день после операции.
И. п. для всех упражнений — основная стойка. 1. Ходьба на месте в мед-
ленном темпе вначале с опорой одной рукой о спинку стула, а затем и без
опоры в течение 1 мин. 2. Дыхательное упражнение: прогибание туловища
с отведением рук назад — вдох, возвращение в и. п.— выдох; 3—4 раза, мед-
ленно. 3. Попеременное поднимание ног, сгибая пх в коленном суставе,—
выдох, возвращение в и. п.— вдох; 4—6 раз, медленно; при первых попыт-
ках выполнить упражнение можно опираться о спинку стула. 4. Толчкооб-
разный выдох (откашливание) с фиксацией (легким сжиманием) грудной
клетки кистями рук больного; 3—4 раза. 5. Поднимание прямых рук с гим-
настической палкой вверх — вдох, возвращение в и. п.— выдох; 4—6 раз,
медленно. 6. Полуприседание — выдох, возвращение в и. п.— вдох; 4—6 раз,
медленно. 7. Одна рука на груди, другая — на животе; глубокое полное
дыхание; 4—6 раз, медленно. 8. Ходьба на месте и по комнате, регулируя
дыхание,— 3 шага — вдох,,4 шага — выдох — под команду или с подсчетом
про себя в течение 1 мин. 9. Статическое дыхательное упражнение с уре-
жением частоты дыхания и углублением выдоха; 4—6 раз, медленно.

Третий (поздний) послеоперационный период (тренировочно-восстановительный). В этом периоде на 11-13-й день наступает заживление раны, снимаются швы. У большинства больных в значительной мере компенсируется дыхание и кровообращение, повышаются физические возможности. Кинезитерапия в этот период способствует быстрой и полной компенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако следует помнить, что в ряде случаев необходимо отклониться от указанной схемы, особенно при ведении больных с осложненным послеоперационным течением, о чем более подробно мы остановимся ниже, а также при занятиях с пожилыми людьми, страдающими пневмосклерозом, эмфиземой легких и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Больные продолжают заниматься надуванием резиновых шаров и выполнять дыхательные упражнения, способствующие расправлению легкого. На данном этапе реабилитации большое внимание уделяется тренировке сердечно-сосудистой системы, развитию силы мышц (в особенности плечевого пояса, спины и живота), формированию осанки, укреплению плечевого пояса, подготовке больного к бытовым и производственным нагрузкам.

В этот период значительная часть упражнений (около 60%) выполняется в исходном положении сидя, стоя, а также во время ходьбы. Применяются упражнения с гимнастической палкой, легкими гантелями, набивными мячами. Оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, эти упражнения не должны утомлять больного. В этот период не следует применять упражнения, связанные с задержкой дыхания, натуживанием, а также движения, сложные по координации. В процессе выполнения упражнений необходимо следить за положением головы, плеч, туловища.

Таким образом, кинезитерапия в позднем или тренировочно-восстановительном периоде направлена на дальнейшую тренировку системы дыхания и кровообращения. Максимально полное восстановление функций, нарушенных болезнью и оперативным вмешательством. Восстановление полного движения в суставе к больной стороне. Предотвращение выраженной деформации грудной клетки и позвоночника. Укрепление всех мышечных групп пояса верхних конечностей, груди и спины. Увеличение подвижности грудной клетки и дыхательной экскурсии диафрагмы. Повышение двигательной активности и общей физической функциональной способности. Проведение психотерапии, направленной на лучшую реализацию воздействия физических факторов. Подготовка больного к выполнению бытовых нагрузок и восстановлению производственных навыков после выписки из стационара. Улучшение местной и центральной гемодинамики.

Гемодинамические расстройства в основном связаны с редукцией и повреждением во время операции легочного сосудистого ложа, смещением средостения снижением венозного возраста вследствие ограничения подвижности грудной клетки и диафрагмы, длительного вынужденного положения, что ведет к кислородному голоданию и развитию тканевой гипоксии. Поэтому в третий период основное внимание уделяется аэробным, циклическим и динамическим нагрузкам, основу которых составляет ходьба с постепенным увеличением дистанции и скорости. Для улучшения вентиляции легких применяется полное дыхание или как его называют ''дыхание снизу – вверх'', т. е. вначале наполняют воздухом нижние отделы легких (брюшное дыхание), затем средние (грудное дыхание) и наконец верхнее (верхушки легких). В конце вдоха, который продолжается 3 – 4 сек. следует приподнять плечи и задержать дыхание на 1 – 2 сек. для лучшей оксигенации верхушек легких. В этот период добавляется дыхательная гимнастика с сопротивлением и противодействием.

Для этого во время вдоха прижимают обе ноздри или поочередно то одну, то другую.Чтобы усилить противодействие вдоху ложат на живот мешочек с песком (до 3 кг) или руку методиста, которая оказывает противодействие глубокому вдоху. Это ведет к расширению альвеол и улучшению их кровоснабжения. По-прежнему широко и более активно применяется звуковая гимнастика и вибрационный массаж, при необходимости используют постуральный дренаж из облегченных положений.

Следует ограничивать длительное изолированное применение дыхательных упражнений. Установлено, что длительное изолированное применение дыхательной гимнастики без других физических упражнений может привести к утомлению дыхательных мышц и снижению эффективности дыхательной гимнастики. Поэтому следует, особенно в третьем послеоперационном периоде, на ряду с дыхательными, широко применять общеукрепляющие гимнастические упражнения и подвижные игры. Методически правильно построенное сочетание дыхательных и других физических упражнений облегчает работу правых отделов сердца. Так при углубленном дыхании с использованием булав и гимнастических палок в легких раскрываются резервные капилляры и усиливается кровоснабжение легких. Это увеличивает приток крови к левому предсердию и выброс ее левым желудочком. В результате разгружается малый круг кровообращения и усиливается приток крови к правым отделам сердца (Пархотик, 1986).

Простые гимнастические упражнения без снарядов и со снарядами для мышечных групп пояса верхних конечностей, туловища и брюшного пресса обычно выполняется самостоятельно или при необходимости с помощью специалиста (активно-пассивные). Помощь оказывается послеоперационным больным с астеническим синдромом и остаточными явлениями интоксикации. Общеукрепляющие физические нагрузки повышают психоэмоциональное состояние больных резервные и функциональные возможности кардиореспираторной системы, снижают застойные явления в паренхиматозных органах. Упражнения данной группы улучшают также крово – и лимфообращение в брюшной полости, что оказывает положительное влияние на деятельность системы пищеварения. Отмечен наибольший реабилитационный эффект при адекватном сочетании дыхательных, общеразвивающих и дренажных упражнений.

При неосложненном течении послеоперационного периода, после стихания острых воспалительных явлений, используют, в зависимости от показаний, электрофорез хлорида кальция, новокаина, лидазы, гиалуронидазы, ронидазы и электрофорез эуфиллина, СМТ.

При значительных воспитательных и иммунологических расстройствах, образовании или высокой вероятности образования массивных спаек, целесообразны ежедневные, до 20 процедур, аппликации сульфидной иловой грязи на стороне операции в виде ''полукуртки''. Для борьбы с дыхательной недостаточностью и слабостью диафрагмальной мышцы используют электростимуляцию с помощью аппарата ЭСДП, искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных и аппаратов, ингаляции кислорода. При нагноительных послеоперационных осложнениях применяют постуральный дренаж в сочетании и дренажной гимнастикой.

При неосложненном течении послеоперационного периода, начиная с 14 – 16 дня после операции, приступают к проведению физической реабилитации с использованием дозированных интенсифицированных нагрузок, которые дозируют, исходя из функциональных резервов и уровня физической работоспособности, определенных методом велоэргометрической пробы.

Для повышения вентиляции и аэробных возможностей организма в стационарных условиях обычно используют дозированную ходьбу, постепенно наращивая скорость и дистанцию, занятия на велотренажере и на тредбане.

Через 2 – 3 недели после операции в реабилитационной клинике, на ряду с дыхательной гимнастикой в сочетании с общеразвивающими упражнениями и ингаляцией бронхолитических смесей, широко применяют психотерапию в виде словесного внушения методистом и аутогенной тренировки. Эти виды воздействий особенно эффективны у больных с бронхоспастическими реакциями, с развитием так называемой ''дыхательной паники''. Затруднение выдоха создает условия психического дискомфорта. Больной пытается форсировать выдох, увеличивая тем самым еще больше сопротивление воздушному потоку. В борьбе с ''дыхательной паникой'' важно разъяснить больному механизм формирования бронхоспазма, научить его правильному дыханию и приемам самомассажа шеи и грудной клетки.

Схема 1

Процедуры лечебной гимнастики для больных с хирургическими заболеваниями легких (на 2—5-й день после операции)

Раздел процедуры	Задачи раздела	Дозировка в минутах	Содержание раздела
Вводный     Основной     Заключительный	Повышение нервно-психического тонуса. Сосредоточить внимание, отвлечь больного от переживаний, связанных с операцией Восстановление полного дыхания. Борьба с ателектазом, профилактика пневмонии, тромбоэмболии, тромбофлебитов, атонии кишечника   Снижение общей нагрузки	2—3     20-25     2-3	Диафрагмальное дыхание. Упражнение для дистальных отделов конечностей   Диафрагмальное дыхание. Упражнения с ограничением функции здорового легкого, надувание камер. Движения в плечевом суставе оперированной стороны, движения ногами Движение дистальных отделов конечностей. Статическое дыхание

Схема 2

Процедуры лечебной гимнастики для больных с хирургическими заболеваниями легких во втором послеоперационном периоде (с 6-го дня до момента выписки)

Раздел процедуры	Задачи раздела	Дозировка в минутах	Содержание раздела
Вводный   Основной     Заключительный	Развитие полного дыхания, постепенное включение организма в нагрузку   Тренировка дыхания. Расправление оставшейся части легкого. Тренировка сердечно-сосудистой системы. Профилактика мышечных атрофий, деформации грудной клетки, плечевого пояса и позвоночника. Подготовка больного к активной мышечной деятельности и труду   Уменьшение физической нагрузки	3-4   25-30     3-5	Диафрагмальное и полное дыхание. Упражнения для плечевого пояса и дистальных отделов конечностей   Упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища. Глубокое дыхание, лежа на стороне здорового легкого, и дыхание с фиксацией здорового легкого во время вдоха (после лобэктомии). После пневмонэктомии исходное положение на оперированной стороне, интервальная ходьба, упражнения с предметами     Спокойное глубокое дыхание. Упражнения для дистальных отделов конечностей

Тренировка в ходьбе вначале может проводиться в кабинете лечебной физкультуры, затем в коридоре, по территории лечебного учреждения, можно рекомендовать ходьбу по лестнице. На 20-21-й день после операции для укрепления мышц больного рекомендуется включить в комплекс упражне­ния с отягощением и сопротивлением.

На протяжении всех этапов послеоперационного периода двигательную терапию необходимо проводить в со­ответствии с общим состоянием больных и строго индивидуализировать. При этом рекомендуется соблюдать следующие условия: не вызывать излишнего утомления больного, резких болевых ощущений в области оперированной раны; адекватная двигательная активность больного должна поощряться; в течение раннего послеоперационного периода не следует менять позы больного в постели, если она не вредит, и принять ее за исходное положение для занятия лечебной физкультурой; упражнения должны выполняться в спокойном темпе и сочетаться с фазами дыхания.

Больные после пульмонэктомии выполняют упражнения с более ограниченным двигательным режимом, чем после лобэктомии. Во время занятий необходимо систематическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и дыханием. До занятий, в процессе и после них следует проверять пульс, кровяное давление и частоту дыхания. В зависимости от этих данных, общего состояния и возраста больного соответственно дозируется и физическая нагрузка.

Комплекс упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде определяется и в соответствии с общими принципами, представленными на схемах 1 и 2.

Дата добавления: 2014-10-31