Верхний отдел грудной части пищевода

Представляет узкую трубку, которая является продолжением шейной части и на уровне нижнего края тела IV грудного позвонка переходит в заднее средостение. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника.

Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полно­стью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и грани­чит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде меж­ду трахеей и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister. Пище­вод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов

Лимфоотток пищевода в верхнем средостении происходит в околотрахеальные узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi)

Правый блуждающий нерв (п. vagus dexter) при переходе с шеи в вер­хнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право­го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой пле­чеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит п. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода, образуя совместно с правым блуждающим нервом пищеводное сплетение.

Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV-V грудные позвонки), откло­няется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он прохо­дит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus tho­racicus проходит п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднима­ется вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопле­ния рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное.

Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в проме­жутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади — передней пластинкой пишеводно-трахе-альной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно огра­ничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

Околопишеводное пространство в верхнем средостении огра­ничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Переднее средостение(mediastinum anterius)

Передней стенкой переднего средостения является грудина, по­крытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда.

По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом уча­стке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Содержимым средостения являются клетчатка и передние лимфатические узлы средостения. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение (mediastinum medius)

Среднее средостение ограничено:

спереди передней стенкой перикарда,

сзади — задней стенкой перикарда.

Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

Содержимое: перикард, сердце с присердечными сосудами (внутриперикардиальная (дистальная) часть верхней полой вены, конечный отдел нижней полой вены, восходящая аорта, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, легочные вены, диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами), главные бронхи.

Главные бронхи (bronhi principales) образуются в результате деления трахеи. Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх (70%). Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания.

Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление.

Синтопия. Спереди от бифуркации артерии и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия

Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом.

Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos.

Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) (рис.4).

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту.

Позади левого бронха располагаются: пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв (n.vagus sinister).

Спереди к обеим бронхам частично примыкает соответствующая лёгочная артерия.

В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.

Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и ок­ружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхо-перикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Рис. 6.11. Среднее средостение сзади.   1 — a. carotis communis sinistra; 2 — a. subclavia sinistra; 3 — п. vagus sinister; 4 — aorta; 5 — a. pulmonalis sinistra; 6 — bronchus sinister; 7 — w. pulmonales; 8 — ductus thoracicus; 9 — pericardium; 10 — пищеводные ветви блуждаю­щего нерва; 11 — v. azygos; 12 — v. cava superior; 13 — a vagus dexter; 14 — truncus brachiocephalicus; 16 —n.laryngeusrecurrens dexter; 17 — a. carotis communis dextra; 18 — gl. thyroidea.

Перикард (pericardium)

Представляет собой замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова.

Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте.

В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи (рис.6.12). Подобные пазухи образуются и одним париетальным листком. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). При выпотных перикардитах и ранениях сердца в этой пазухе скапливаются экссудат и кровь. Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1,5-2 см., под УЗ контролем через щель Лорея, либо при значительном скоплении жидкости в IV-V межреберьи по окологрудинной линии.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа – правый со стороны аорты и левый со стороны легочного ствола. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху – место перехода перикарда в эпикард. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорта и легочной ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену – кзади. При оперативных вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение хирургических инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) представляет собой наиболее глубокую часть сердечной сумки. Эта пазуха располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху – левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе может скапливаться кровь и экссудат.

Рис. 6.12. Задняя стенка перикарда, его пазухи (по Синельникову, с из­менениями).   1 — место перехода висцерального листка перикарда в париетальный; 2 — a. pulmonalis dextra; 3 — стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 — v. cava superior; 5 — bronchus principalis dexter; 6 — w. pulmonales dextrae; 7 — v. cava inferior; 8 — diaphragma; 9 — sinus anteroinferior pericardii; 10 — pericardium serosum; 11 — pericardium frbrosum; 12 — за­дняя стенка перикарда; 13 — sinus obliquus pericardii; 14 — vv. pulmonales sinistrae; 15 — plica v. cavae sinistrae; 16 — bronchus principalis sinister; 17 — a. pulmonalis sinistra; 18 — a. pulmonalis sinistra (устье); 19 — a. pulmonalis dextra (устье); 20 —arcus aortae.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных (ветви внутренних грудных артерий), межреберных, бронхиальных и пищеводных артерий. Помимо этих источников, в кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Между сосудами, питающими париетальный и висцеральный перикард, имеется связь на уровне капиллярной сети, в области переходной складки, там, где перикард становится перикардом. Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол.

Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Сердце (cor)

Занимает нижний отдел переднего средостения. Большая часть сердца располагается в левой половине грудной полости, меньшая – в правой. Основание сердца направлено вправо и кзади, верхушка – влево и кпереди. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца. Передняя поверхность образована: справа – небольшим отделом правого предсердия, правым сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева – правым желудочком и небольшой частью левого желудочка. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам. Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными плевральными пазухами и краями легких. Боковая поверхность обращена к легкому. Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда, интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие.

Верхняя граница сердца проходит по верхнему краю хрящей III ребер.

Правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-3 см от правой грудиной линии.

Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, к проекции верхушки сердца.

Левая граница сердца, образованная левым сердечным ушком и левым желудочком, проходит от уровня верхнего края III реберного хряща к левому V межреберью 1,5-2 см вправо от левой среднеключичной линии.

Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по гру­дине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис.5).

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый кла­пан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый пред­сердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения сердце зани­мает горизонтальное положение; у людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение.

Рис. 6.13. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема). 1 — клапан легочного ствола; 2 — клапан левый предсердно-желудочко­вый (митральный); 3 — клапан правый предсердно-желудочковый (трех­створчатый); 4 — клапан аорты.   Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales).

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки.

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Восходящая аорта (aortae ascendens) лежит полностью в перикардиальном мешке и выходит из левого желудочка на уровне III ребер позади грудины, поднимается вверх до хряща II ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты. Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же на уровне верхнего края полулунных заслонок аортального клапана.

Легочной ствол (truncus pulmonalis)

Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия как бы продолжение хода легочного ствола, левая артерия отходит под острым углом, иногда под прямым углом. Этой анатомической особенностью деления и хода легочных артерий объясняется развитие преимущественно правосторонних тромбоэмюолий в системе правой легочной артерии и более частого возникновения инфарктов правого легкого. От места деления или от левой легочной артерии к нижней полуокружности дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный артериальный проток).

Легочные вены – правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae)

Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты.

Верхняя полая вена - перикардиальная часть (v. cava superior) входит в полость перикарда сверху и позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. В верхнем отде­ле перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда.

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня пра­вого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия.

Впадающая по задней стенке верхней полой вены непарная вена, v. azygos,огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади верхней полой вены проходит п. vagus dexter.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии и вены, направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца. Ветви правого диафрагмального нерва (rr. pericardophrenici dextri) проникают в брюшную полость и достигают связок печени, фиброзной капсулы (Глиссоновой) и желчного пузыря. Ветви левого дифрагмального нерва (rr. pericardophrenici sinistri) разветвляются в толще левого купола диафрагмы. с особенсимпностью хода и ветвления диафрагмальных нервов связано развитие двух симптомов, получивших название френикус-симптомов. Справа френикус-симптом возникает при обструктивном холецистите и нарушенной внематочной беременности (кровь по правому боковому каналу брюшной полости достигает поддиафрагмального пространства), который проявляется наличием боли в правой надключичной области между двумя ножками грудиноключичнососцевидной мышцы соответственно проекции ствола диафрагмалного нерва.

При травме селезенки и скопления крови в левом поддиафрагмальном пространстве, развивается симптом "ваньки-встаньки", вызванный раздражением левого диафрагмалног нерва. Пациент не может занимать горизонтальное положение из-за рефлекторного торможения акта дыхания.

Заднее средостение (mediastinum posterior)

Заднее средостение ограничено:

сзади телами пятого – двенадцатого грудных позвонков, начальными отделами ребер и межреберий, покрытыми внутригрудной фасцией;

спереди перикардом;

латерально – медиастинальной плеврой;

снизу – диафрагмой;

сверху – плоскостью соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них — межрёберные вены, справа впадающие в v. azygos,а слева — в v. hemiazygos.Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические ство­лы с отходящими от них nn. splanchnici major etminor). Все эти обра­зования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис.6.14).

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Рис. 6.14. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VП груд­ного позвонка (схема). 1 — Th VII; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — pleura visceralis; 6 — truncus sympathicus; 7 — n. splanchnicus major; 8 — v. hemiazygos; 9 — клетчатка заднего средостения; 10 — ductusthoracicus; 11 — aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стенка левого предсердия; 14 — sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего нерва; 16 — за­дняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 18 — задний cтвол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость плев­ры; 21 — паренхима легкого.

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae)

Она является продолжением дуги аорты. Начинается на уровне IV грудного позвонка, отделясь от дуги аорты перешейком и продолжается дале в нисходящую аорту, последняя проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты (pars abdominalis aortae) (рис.615).

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне Th_IV-VI справа от аорты раположен пищевод. Ниже пищевода, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Рис. 6.15. Заднее средостение слева.   1 — a. subclavia sinistra; 2 — v. subclavia sinistra; 3, 10 — n. vagus; 4 — n. laryngeus recurrens; 5 — bronchus sinister; 6 — w. Pulmonales; 7 — a. pericardiacophrenica; 8 — pleura mediastinalis; 9 — n. phrenicus; 11 — v. hemiazygos; 12. — a splanchnicus major; 13. — pleura costalis; 12. — a.et v. intercostales; 13.. 15 — truncus sympathicus; 16 — aorta; 17 —a. pulmonalis; 18 — oesophagus; 19 — ductus thoracicus.

Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые межреберные вены.

Сзади и справа проходит непарная вена, позади располагается грудной проток.

Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.

Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, внутригрудной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парартотальные нервные сплетения.

Пищевод (esophagus)

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне Th_VIII он вновь отклоняется влево и вперед. На уровне VIII-IX позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди нисходящей части аорты.

От грудных позвонков пищевод отделен клетчаткой, в которой проходят грудной проток и непарная вена.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагается задняя поверхность левого главного бронха, к которому он фиксирован соединительнотканными тяжами-связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис.6.15).

Рис.6.15. Сужения пищевода (схема)   1- фаренгиальное; 2- бронхоаортальное; 3-диафрагмальное

Первое находится в месте пере­хода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по пере­дней поверхности органа, правый — по задней, образуя сплетение (рис.6.16).

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого пред­сердия (рис.6.17).

Слева на уровне IV позвонка, пище­вод прилежит к заднеправой повер­хности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности, а с уров­ня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю

Рис. 6.16. Пищевод в заднем средостении спереди.   I — a. carotis communis dextra; 2 — truncus brachiocephalicus; 3 — n. vagus dexter; 4 — v. azygos; 5 — пищеводные ветви блуждающего нерва; 6 — ductus thoracicus; 7, 10 — truncus sympathicus; 8 — v. azygos; 9 — v. hemiazygos; II — oesophagus; 12 — aorta; 13 — w. pulmonales sinistrae; 14. — bronchus dexter; 15.,15 — a. pulmonalis sinistra; 16, 20 — n. laryngeus recurrens sinister; 17 — n. vagus sinister; 16. — a. subclavia sinistra; 19 — a. carotis communis sinistra.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Рис.6.17. Заднее средостение справа. 1 — truncus sympathicus; 2 — a. et v. intercostales; 3 — bronchus dexter; 4 — pleura (pars costalis); 5 — oesophagus; 6 — n. splanchnicus major; 7 — v. azygos; 8 — n. phrenicus; 9 — w. pulmonales; 10 — cor; 11 — a. pericardiacophrenica; 12 — a. pulmonalis; 13 —v. cava superior; 14 — n. vagus; 15 — trachea; 16 — v. subclavia; 17 — a. subclavia dextra.

Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода пос­редством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж-ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплев­ральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отхо­дящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены.

От поддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном рас­ширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле­тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi)

Топография правого и левого блуж­дающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждаю­щий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор­танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пище­вода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатичес­кими стволами и спинномозговыми нервами.

Грудной проток (ductus thoracicus)

Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, прохо­дящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадаютдобавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.

В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности.

Справа от него лежит непарная вена.

Впереди — пищевод.

Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анас­томозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.

Из органов правой половины грудной полости и грудной стенки.лимфа оттекает в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) посредством правого бронхо-средостенного ствола (truncus bronchomediastinalis dexter). Правый лимфатический проток впадает в в правый венозный угол, в устье которого имеется 2 полулунные заслонки клапана.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) образуется на уровне диафрагмы из слияния 12 межреберной вены и восходящих поясничных вен. Последние проникают в заднее средостение через щель между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы.

Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности позвоночника спереди от межреберных артерий, правее и кзади от грудного протока. Спереди от вены расположен пищевод, а на уровне IV-V грудных позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются нижние левые межреберные вены и добавочная полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых межреберных вен.

Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении проходимости нижней полой вены (тромбозы, аплазия и гипоплазия нижней полой вены).

Симпатические стволы (trunci sympathici)

Грудной отдел симпа­тического ствола образуют 11-12 (часто — 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica,с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках внутригрудной (предпозвоночной) фасции на поверхности головок рёбер. Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосу­дов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатическо­го ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренност­ные нервы, п. splanchnicus major(от V-IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor(от X-XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos(справа) и v. hemiazygos(слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блужда­ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

Дата добавления: 2014-11-20